武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸心外科毛志福鈍性心臟損傷的診斷與外科處理鈍性心臟損傷可發(fā)生：心臟挫傷心包破裂心臟裂傷室間隔破裂瓣膜撕裂腱索斷裂

發(fā)生率

心臟位于胸腔內(nèi)，與頭和四肢相比，胸腔因解剖位置比較特殊而損傷率較低，心臟損傷則更少。

發(fā)病原因

１．直接暴力：如汽車事故（約占７７％）、運(yùn)動傷、墜落傷等，致傷力直接作用于胸部，使位于胸骨和脊柱間的心臟受到擠壓。

２．突然加速或減速：使懸垂于胸腔的心臟被撞擊受傷。

心肌挫傷

汽車事故所致心臟挫傷的發(fā)生率可高達(dá)16—17%，挫傷范圍小、程度輕者，可毫無癥狀或癥狀輕微；挫傷范圍廣、深度累及心壁全層者，出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，可伴有心悸、呼吸困難等。診斷可選下列檢查方法：

１.心電圖檢查：60%重度閉合性氣胸?fù)p傷者均有竇性心動過速、房性或室性過早搏動等傳導(dǎo)異常，也可出現(xiàn)類似心肌缺血或梗死的ＳＴ段抬高，Ｔ波低平或倒置。２.血清酶學(xué)檢查：ＣＰＫ－ＭＢ（肌酸磷酸激酶－ＭＢ同功酶）多在心肌挫傷后６－２４小時(shí)達(dá)到高峰，連續(xù)每６－８小時(shí)測定１次，若發(fā)現(xiàn)酶學(xué)水平升高超過５％時(shí)可診斷。

治療

實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證實(shí)，心肌挫傷病人易發(fā)生致命性心律失常，且有隱匿至傷后２－３天才開始發(fā)作的特點(diǎn)。因此，患者應(yīng)臥床休息觀察２－４周。頭72小時(shí)用Holter心電圖監(jiān)測，隨時(shí)處理室性或室上性心律失常。

心包破裂

１９３９年前，文獻(xiàn)記載的創(chuàng)傷性心包破裂均為尸檢資料，至１９８３年其死亡率仍然高達(dá)３０％。創(chuàng)傷性心包破裂可分為兩類：

1.膈心包破裂

2.胸膜心包破裂

心包破裂的臨床表現(xiàn)極不一致，早期診斷時(shí)應(yīng)注意分析發(fā)紺和ＣＶＰ升高的原因和意義。有時(shí)可出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)、心影擴(kuò)大或氣體陰影以及心包穿刺抽得積血等心包填塞的表現(xiàn)。

本病采用保守療法效果不佳，補(bǔ)液僅暫時(shí)改善病情。若心包裂口長達(dá)８ｃｍ－１２ｃｍ時(shí)，可致心臟脫出移位進(jìn)入胸腔。此時(shí)心臟被心包裂緣嵌閉壓迫，可致病人猝死。

心臟裂傷

300多年前就有鈍性損傷引起心臟破裂的記載，多數(shù)病人在傷后迅速死亡。Pevec報(bào)道尸檢組四個心腔破裂的發(fā)生率相近，而存活組（65例）中則見心房破裂多于心室破裂，右心破裂多于左心破裂。其發(fā)生率分別為:RA44.6%，LA21.5%，RV16.9％，LV10.8％，多心腔破裂僅占6.2%。破裂多發(fā)生于心耳和心尖等薄弱處。

遇到下列情況時(shí)應(yīng)高度懷疑心臟破裂

１．嚴(yán)重低血壓、低血容量與所見損傷程度不符。２．病人對擴(kuò)容補(bǔ)液沖擊療法等無明顯反應(yīng)。３．胸管引流提示有活動性出血。

4．有代謝性酸中毒表現(xiàn)。５．ＣＶＰ升高（＞20cmH2O）、奇脈、發(fā)紺以及面部、四肢和上胸部充血。６．病人意識模糊或昏迷。７．胸片顯示心影擴(kuò)大、縱隔增寬或存在血胸。

資料表明，不少創(chuàng)傷性心臟破裂病人傷后可存活３０分鐘或１小時(shí)。因此，現(xiàn)場救護(hù)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)以及后勤保障等都是提高救治成功率不可忽視的重要環(huán)節(jié)。

目前打架斗毆、被尖刀銳器刺傷心臟的病人增多。

室間隔破裂

室間隔破裂可單獨(dú)發(fā)生，但多半合并心室破裂。破裂常位于室間隔肌部靠近心尖處，立即引起心內(nèi)左向右分流。病人出現(xiàn)呼吸困難、進(jìn)行性休克和急性肺水腫。胸片顯示肺充血和心臟擴(kuò)大。

心電圖檢查提示電軸左移、電壓改變、ＳＴ變化等均與心肌梗死圖形相一致，胸骨左緣出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫。胸部創(chuàng)傷后有此二項(xiàng)應(yīng)診斷為創(chuàng)傷性室間隔破裂。近代應(yīng)用二維超聲心動圖檢查即可確診。

心臟瓣膜損傷

主動脈瓣損傷由于左心壓力較右心為高，故主動脈瓣和二尖瓣較易受傷。主動脈瓣的三個半月瓣損傷發(fā)生率相似。

三尖瓣損傷：1829年Willians首先報(bào)告三尖瓣損傷，以后認(rèn)識逐漸深入。結(jié)束語

心臟鈍性損傷中，以心臟挫傷最為常見。部分病人可無癥狀，血