評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

蘇惠明美國紐約大學(xué)護(hù)理教育碩士美國普渡大學(xué)護(hù)理學(xué)院副教授美國危重癥協(xié)會會員

評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用學(xué)習(xí)目標(biāo)描述評判性思維的定義評判性思維和護(hù)理程序之間的區(qū)別觀察護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用評判性思維的技巧案例分析,如何在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用評判性思維評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用應(yīng)用于臨床推理的評判性思維技能介紹普通思維與評判性思維的區(qū)別為什么注重評判性思維初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問題的不同之處評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用為什么要注重評判性思維我們期望的護(hù)士更有責(zé)任心，具有團(tuán)對合作精神及能獨(dú)立處理各種問題的能力。護(hù)士經(jīng)常參與許多需要深入思考的復(fù)雜場合。我們必須像做學(xué)問那樣，考慮問題全面而不單一。評判性思維是解決問題的金鑰匙。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

如果我們不能進(jìn)行評判性思考，我們只能片面的解決問題評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問題的對比初學(xué)者知識分散注重執(zhí)行制度約束人根本問題不明確缺乏自信注重過程、忽視患者反應(yīng)資料膚淺死板遵守制度有經(jīng)驗(yàn)者知識有組織、有結(jié)構(gòu)執(zhí)行前充分思考知道如何完善制度根本問題明確自信、有重點(diǎn)考慮問題全面資料恰當(dāng)、具有說服力分析問題時不斷使其得到提高評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維的定義

是一種思考過程；能明確目的和目標(biāo)；能準(zhǔn)確劃分出問題；能分辨資料的完整性及資料間的相關(guān)性；能敏銳洞察觀念和概念，能探索出資料所涉及的含義及其影響，亦能體會多元性看法。簡而言之，它是一種不斷訓(xùn)練、自我修正的思考方法。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用學(xué)習(xí)評判性思維的意義

我們要教授如何思考問題,而不是簡單的集中在護(hù)理知識內(nèi)容的傳授..評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維的本質(zhì)理性的反映式的探索式的獨(dú)立自主的評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維的態(tài)度公正、誠實(shí)謙遜完整性執(zhí)著移情勇氣和冒險好奇心評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維和護(hù)理程序

評判性思維就是護(hù)理過程中判斷和決策的思維轉(zhuǎn)換過程評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維和護(hù)理程序護(hù)理程序評估診斷

評判性思維技能識別有組織性及綜合性的條例問題識別線索作假設(shè)護(hù)理證實(shí)資料組合資料

識別資料群及所呈現(xiàn)形態(tài)下的診斷結(jié)論評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維和護(hù)理程序護(hù)理程序計劃實(shí)施評價評判性思考技能排優(yōu)先順序建立評價目標(biāo)產(chǎn)生解決問題的方法考驗(yàn)臆測的解決問題的方法依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評價評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用診斷推理的思考圖

收集資料識別線索及假設(shè)推理補(bǔ)充資料證實(shí)資料組合資料補(bǔ)充資料識別功能形態(tài)臆測可能的合作問題或護(hù)理診斷評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用診斷推理的思考圖

臆測可能的合作問題及護(hù)理診斷補(bǔ)充資料檢查組合資料是否符合診斷特征補(bǔ)充資料再度檢查資料中與診斷特征符合或矛盾之處補(bǔ)充資料接納或否決決定因素及相關(guān)因素沒問題其他問題確定護(hù)理診斷或合作性問題評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用確定一種有組織而全面的方法

選擇一種系統(tǒng)的途徑，全面了解病人的身體狀況。根據(jù)病人的健康狀態(tài)和自己的習(xí)慣去評估患者的健康狀況。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用導(dǎo)言：怎樣系統(tǒng)的全面評估危重患者特殊患者一般患者評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用確定一種有組織而全面的方法

核心問題你的方法是否與患者情況相適應(yīng)我們還應(yīng)發(fā)現(xiàn)什么問題評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用識別線索及作假設(shè)推理線索資料提醒你懷疑可能有的問題假設(shè)是從線索中決定，它是半結(jié)論。核心問題：資料是否切題。資料是否顯示不尋常的情況。由所得的資料可以做哪些可能性假設(shè)。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用影響假設(shè)的因素觀察技巧個人知識范圍臨床經(jīng)驗(yàn)價值觀、人生觀評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)：做出假設(shè)線索協(xié)調(diào)表情痛苦、皺眉氧飽和度79％患者拒絕醫(yī)生的建議，堅(jiān)持回家評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用做出假設(shè)

多一條線索，就越接近真相避免將假設(shè)建立在一個線索上。一旦做出假設(shè)，通過收集更多資料和及時補(bǔ)充資料來確定假設(shè)正確。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用證實(shí)資料

證實(shí)資料是檢查資料的正確性為什么？什么時候？主觀與客觀資料的對應(yīng)資料正確與否是否受自己偏見影響評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用證實(shí)資料的技巧重復(fù)檢查資料尋找其他資料詢問他人再次檢查所獲得的信息對比主觀與客觀資料清楚考慮患者及家庭狀況評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用證實(shí)資料（核心問題）客觀資料是否支持主觀資料哪些因素會影響所得資料的正確性考慮患者及家屬在收集、解釋資料時是否受自己偏見的影響資料是否足夠，還需要補(bǔ)充哪些資料評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)

李太太是一位結(jié)腸切除術(shù)后第一天的病人，交班報告中顯示下列資料：生命體征：BP:80/64mmHgP:82次/分

R:18次/分實(shí)驗(yàn)室檢查：BS:112mg/dlBUN:26mg/dlCr:0.8mg/dlNa+:138mmol/LK+:3.8mmol/LCl:102mmol/L

心理狀況：時?？奁毩?xí)：從現(xiàn)有資料中做出假設(shè)，怎樣證實(shí)資料，哪些是遺漏的資料。

評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用收集資料

將相關(guān)的線索資料聚集在一起檢驗(yàn)，可以呈現(xiàn)出比單獨(dú)資料更明顯的意義決定哪些資料在一起重要的知識、經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用模式1.功能性健康形態(tài)（Gordon）2.9項(xiàng)人類主要反應(yīng)形態(tài)（北美護(hù)理學(xué)）3.人類基本需要層次論（馬斯洛）4.人體系統(tǒng)評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用識別資料群所呈現(xiàn)形態(tài)下診斷結(jié)論識別資料所呈現(xiàn)形態(tài)哪些資料組合在一起下診斷結(jié)論：通過組織線索做出最后診斷，并為其提供證據(jù)。核心問題哪些資料適合組織在一起，所組合資料之間的關(guān)系是什么。在確定的功能形態(tài)下，有哪些可能的診斷？還需要補(bǔ)充哪些資料才能確定或否決這些可能性診斷。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用舉例組合資料可能的形態(tài)可能的護(hù)理診斷資料漏洞自感冒后食欲差，營養(yǎng)、代謝體液不足一天未進(jìn)食，最后排泄尿渚留一次進(jìn)水是在午夜，口溫39.4度，皮膚潮紅，尿量減少。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)

Larry，76歲，因室性心律不齊入院，利多卡因4mg/min靜滴，既往有高血壓，糖尿病，心力衰竭等。對磺胺藥物過敏。如果你照護(hù)他，發(fā)現(xiàn)他神志清,言語不清,。識別接納或排除假設(shè)診斷的資料。組合相關(guān)資料。檢查組合和識別可能的功能性健康形態(tài)在可能的健康形態(tài)里，假設(shè)可能的診斷，將所有的組合資料與診斷鑒別相對比，識別接納或排除假設(shè)診斷所需資料。組合資料可能形態(tài)可能護(hù)理診斷資料漏洞

評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用舉例資料組可能形態(tài)可能護(hù)理診斷資料漏洞言語不清活動利多卡因中毒其他中毒現(xiàn)象利多卡因過量心肌梗死病史:高血壓.心力衰竭做其他實(shí)驗(yàn)室檢查了嗎？(如:肝功.腎功)高齡評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用舉例(續(xù))資料組可能形態(tài)可能護(hù)理診斷資料漏洞口齒不清認(rèn)識、感覺中風(fēng)有無其他神經(jīng)心肌梗死中風(fēng)體征？病史:高血壓.心力衰竭需要做腦CT嗎？評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用舉例(續(xù))資料組可能形態(tài)可能護(hù)理診斷資料漏洞口齒不清、角色、人際關(guān)系護(hù)患溝通障礙患者用假牙嗎高齡是否是口齒不清的原因評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用優(yōu)先排列順序

在決定護(hù)理計劃時，必須識別每個問題的輕重緩急，然后按其重要性和緊迫性排出順序。核心問題：我們最需要解決的問題是什么？用什么標(biāo)準(zhǔn)來判斷這個優(yōu)先順序？哪些因素會影響判斷標(biāo)準(zhǔn)？評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用排列優(yōu)先順序的標(biāo)準(zhǔn)健康狀況馬斯洛基本需要層次論患者習(xí)慣評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用決定優(yōu)先順序的指導(dǎo)先解決首要問題再解決其他問題。提出相反問題（如果不是這樣做，將會發(fā)生什么情況）。目前存在的問題，患者的一般健康狀況和出院后的問題。預(yù)計住院天數(shù)，是否提供了標(biāo)準(zhǔn)計劃。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)Tom，16歲，足球運(yùn)動員，10h前因外傷導(dǎo)致脾破裂行手術(shù)治療，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，敷料清潔干燥，受傷后未解大小便，傷口疼痛，自訴：“我的情況很糟糕，我希望有媽媽陪我。當(dāng)問及他媽媽時，得知他媽媽患了癌癥?！拔也恢罌]有了媽媽怎么辦”。你處理以下問題，怎樣排序（）未解大小便（）傷口疼痛（）因母親的病而悲傷。說出你排序的原因評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用設(shè)立目標(biāo)決定患者是否能夠按期達(dá)到目標(biāo)。目標(biāo)是否和診斷一致目標(biāo)是否考慮患者及家屬，是否和計劃一致。目標(biāo)是否切合實(shí)際。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用決定解決問題的措施

決定解決問題的措施是找出預(yù)防、控制、解決問題的措施，以達(dá)到目標(biāo)。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用原則

去除或減少疾病的誘因。措施是否能達(dá)到目標(biāo)。措施是否建立在專業(yè)水平上。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用措施:

是否與標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)是否考慮患者的價值觀、信仰和心理社會背景是否配合臨床護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及其他治療計劃是否具有科學(xué)依據(jù)是否權(quán)衡利害關(guān)系評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)Young，因兩天前顱腦外傷收入院，應(yīng)用呼吸機(jī)、，因臥床不起和神志不清造成清理呼吸道無效而導(dǎo)致痰液淤積和肺底羅音。

1.評估患者的反應(yīng)

2.確定護(hù)理措施評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)Pearl因慢性阻塞性肺氣腫2天收入院,入院后醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧2升/分,患者表現(xiàn)呼吸淺快,45次/分,氧飽和度從92%下降至88%護(hù)理問題:低氧血癥,低效性呼吸形態(tài),焦慮請排列以上護(hù)理問題的優(yōu)先順序并給出理由評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用考驗(yàn)臆測的解決問題方法

在執(zhí)行措施時，觀察照顧對象的反應(yīng)，及時判斷是否向目標(biāo)方向發(fā)展，若反應(yīng)不如預(yù)測，即刻采取其他可能措施。

1.執(zhí)行計劃措施后，患者情況有無改變，有無忽略新的問題?問題是否一樣?2.自己是否有足夠的知識與技能。

3.是否放在患者反應(yīng)上。

4.有無忽略安全的原則。

5.措施是否恰當(dāng)。

6.是否需要做出些改變。

評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評價

將患者的實(shí)際行為表現(xiàn)與目標(biāo)比較后做結(jié)論：（1）所得資料是否顯示已達(dá)到目標(biāo)，患者或家屬是否認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)。（2）回想自己在執(zhí)行整個護(hù)理措施中，還有什么地方可以做的更有效。（3）若患者反應(yīng)不符合目標(biāo)

a健康問題改變b目標(biāo)與措施是否不切實(shí)際

c措施的執(zhí)行是否如當(dāng)初計劃d資料的分析及組合是否正確e資料是否完整、是否正確評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用練習(xí)1.當(dāng)你為Young吸痰時應(yīng)注意哪些反應(yīng)，有可能發(fā)生哪些情況。最可能發(fā)生的反應(yīng)是？2.吸完痰后評估Young肺部情況，肺部的羅音仍然沒有變化，呼吸頻率加快，下一步你將怎樣做？評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

評判性思維的發(fā)展是一條漫長的道路.。由初學(xué)到能應(yīng)用自如的程度,不可能一日即成。而是通過一段時間在不同的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)下逐漸成長。評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用評判性思維在護(hù)理教育中的意義我們要教授如何思考問題,而不是簡單的集中在護(hù)理知識內(nèi)容的傳授.評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

怎樣思考問題?評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

何種教學(xué)方法是最有效的方法?評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用設(shè)計教學(xué)策略系統(tǒng)的提出問題案例分析概念圖/診斷推理練習(xí)單醫(yī)學(xué)雜志評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用系統(tǒng)的提出問題

觀察學(xué)生在臨床提供護(hù)理及所作有關(guān)的抉擇,探索學(xué)生的思考過程提出開放性的問題,并要求學(xué)生給出理由評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用需要解決的問題你根據(jù)什么證據(jù)作這個判斷,這些資料之間有什么關(guān)系,你怎么證實(shí)這個診斷的資料有沒有漏洞,資料是否足夠,是否需要其他資料還有什么其他可能的診斷符合這個情況,你還需要什么額外的資料才能接納或否決這些可能的診斷患者及家屬對這種情況的看法如何評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

首先解決的問題是什么,決策的標(biāo)準(zhǔn)是什么,理由是什么目標(biāo)是否被患者和家屬認(rèn)可,是否和治療計劃一致,是否符合實(shí)際這些措施中,每一項(xiàng)可能的后果是什么評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

何時評價效果,預(yù)想的反應(yīng)是什么可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)如有XXX情況發(fā)生,你該如何處理,為什么評判性思維及在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

概念圖／診斷推理練習(xí)單評判性