1臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/20242臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024門(mén)靜脈高壓癥(portalhypertension,PH)：由各種原因引起的門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，導(dǎo)致門(mén)靜脈及其屬支血管壓力升高，臨床表現(xiàn)為脾大與脾亢、門(mén)腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放并食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水正常門(mén)靜脈壓約在13～24cmH2O之間，平均為18cmH2O左右。門(mén)靜脈高壓時(shí)壓力大都增至30～50cmH2O

肝靜脈壓力梯度（HVPG）≧10cmH2O即可診斷

概述3臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/20241883年意大利病理學(xué)家Banti提出PH原發(fā)于脾臟，此后，有人將這類(lèi)原因不明的脾腫大使脾血流量增多所致的PH命名為Banti綜合征（Banti’ssyndrom）1902年Gilbert和Carnot首先使用PH這一名詞，沿用至今。1936年，Rousselot測(cè)量了門(mén)脈壓力，發(fā)現(xiàn)肝硬變病人的門(mén)脈壓力確有增高自20世紀(jì)60年代以來(lái)，對(duì)PH的研究取得了很大進(jìn)步，但PH所致的消化道出血、腹水和肝性腦病等仍然是晚期肝病的主要死因概述4臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024我國(guó)90％以上的門(mén)靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞門(mén)靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)1980年以來(lái)，肝移植成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過(guò)75％。但對(duì)那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療概述5臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝有雙重血供門(mén)靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。門(mén)靜脈主干在肝門(mén)處分為左、右二支，分別進(jìn)入左、右半肝，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈，再經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝竇)解剖概要6臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門(mén)靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰解剖概要7臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024解剖概要8臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024門(mén)靜脈特點(diǎn)：門(mén)靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管網(wǎng)，并且門(mén)靜脈無(wú)瓣膜（圖為后面觀）

14門(mén)靜脈22腸系膜上靜脈20脾靜脈解剖概要9臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024門(mén)靜脈系與腔靜脈系的交通支

胃底、食管下段交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈直腸下端、肛管交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈前腹壁交通支：門(mén)靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈腹膜后交通支：在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合解剖概要10臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024門(mén)體交通支（portosystemiccollateralization）1.胃底、食管下段交通支2.直腸下段、肛管交通支3.前腹壁交通支4.腹膜后交通支解剖概要11臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝硬變，占80~90%以上（在我國(guó)、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?；西方?guó)家以酒精性肝硬變?yōu)橹?；酒精性肝病合并乙肝病毒感染時(shí)更易致肝硬變）壓迫與梗阻：腫瘤、胰腺炎、門(mén)靜脈血栓、癌栓血管畸形：門(mén)靜脈海綿樣變性、Budd-Chiarisyndrome血吸蟲(chóng)病肝臟先天性疾?。焊味?fàn)詈俗冃浴⑻窃鄯e癥等嚴(yán)重右心衰病因12臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024最多見(jiàn)門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型肝后型肝硬化肝前型分類(lèi)及病因血、癌栓畸形壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎根據(jù)門(mén)靜脈血流受阻的部位竇前型竇型和竇后型血吸蟲(chóng)病13臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024病理生理按門(mén)靜脈血流阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見(jiàn)病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高8～10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力更加增高

14臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024病理分型肝前型：肝外門(mén)靜脈血栓形成(臍炎、腸系感染、胰腺炎、創(chuàng)傷等)、門(mén)靜脈癌栓、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)肝后型：Budd-Chiarisyndrome、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭肝內(nèi)型：竇前（血吸蟲(chóng)）竇后（肝硬化）左側(cè)門(mén)靜脈高壓癥：?jiǎn)渭兤㈧o脈栓塞，多繼發(fā)于胰腺炎癥或腫瘤15臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝炎后肝硬化肝硬化血吸蟲(chóng)性肝硬化肝竇、竇后阻塞竇前阻塞病理生理16臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024正常肝小葉肝炎后肝硬化肝竇阻塞動(dòng)靜脈交通支開(kāi)放門(mén)靜脈高壓病理生理17臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024病理生理脾腫大(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism)門(mén)靜脈血流受阻：充血性脾腫大，脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞；外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L血小板計(jì)數(shù)<100×109/L18臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024交通支擴(kuò)張以食管下段、胃底形成的曲張靜脈最早、最顯著（距食管、胃交界處5cm長(zhǎng)的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈破裂出血的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）其它交通支亦擴(kuò)張：痔、海蛇頭征、腹膜后靜脈曲張病理生理19臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024腹水門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降淋巴液生成增加醛固酮分泌過(guò)多，滅活減少，導(dǎo)致鈉、水潴留

病理生理20臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024門(mén)靜脈高壓性胃病門(mén)靜脈高壓時(shí)，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門(mén)靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)。約20％PH患者發(fā)生病理生理21臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝性腦病病理生理門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門(mén)靜脈血流繞過(guò)肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和γ-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱(chēng)為肝性腦病(hepaticencephalopathy)或門(mén)體性腦病(portosystemicencephalopathy)自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10％，常因胃腸道出血、感染、過(guò)量攝人蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑等而誘發(fā)22臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024病理生理肝肺綜合征慢性肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈氧合不足三聯(lián)征肝分解的擴(kuò)血管物質(zhì)升高致肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流、門(mén)肺靜脈分流、通氣血流比失調(diào)、肺動(dòng)脈高壓

23臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024臨床表現(xiàn)癥狀多見(jiàn)于中年男性，病情發(fā)展緩慢主要癥狀：脾腫大及脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食出血特點(diǎn)：突發(fā)、嘔吐鮮紅色血液，出血不易自止大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷24臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024半數(shù)病人有嘔血或黑便史，特點(diǎn)：1.出血量大且急2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底靜脈曲張血小板減少凝血酶合成障礙

嘔血黑便臨床表現(xiàn)25臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024體征臨床表現(xiàn)體檢時(shí)能觸及脾嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等

26臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024

蜘蛛痣肝掌臨床表現(xiàn)27臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024黃疸男性乳房發(fā)育臨床表現(xiàn)28臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：血常規(guī)臨床表現(xiàn)脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L和血小板計(jì)數(shù)＜(70～80)×109/L，最為明顯貧血：出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制引起29臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：肝功能檢查臨床表現(xiàn)血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽在沒(méi)有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過(guò)51μmol/L，血漿清蛋白＜30g/L，說(shuō)明肝功嚴(yán)重失代償30臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：其它化驗(yàn)檢查臨床表現(xiàn)乙型肝炎病原免疫學(xué)丙型肝炎病原免疫學(xué)單胺氧化酶檢查甲胎球蛋白檢查大便隱血試驗(yàn)31臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：腹部超聲檢查臨床表現(xiàn)有無(wú)腹水肝密度、質(zhì)地、形態(tài)異常門(mén)靜脈、脾靜脈是否擴(kuò)張、門(mén)靜脈是否畸形脾臟是否增大多普勒超聲：門(mén)體血管開(kāi)放情況、血流量、血流方向32臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：食管吞鋇X線檢查臨床表現(xiàn)在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影確定靜脈曲張程度、范圍了解有無(wú)狹窄及其他病變33臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：內(nèi)鏡檢查臨床表現(xiàn)胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門(mén)靜脈高壓性胃病腸鏡檢查：門(mén)靜脈高壓性大腸病34臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024輔助檢查：腹腔動(dòng)脈造影臨床表現(xiàn)腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相（CTA）直接肝靜脈造影(經(jīng)皮肝穿刺插管)35臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024診斷依據(jù)病史：肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水、慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影36臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024主要是針對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療治療肝硬化病人僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50％～60％并發(fā)大出血。因此，對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒(méi)有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的病因、肝功能儲(chǔ)備、門(mén)靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)37臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療非手術(shù)治療：食管胃底曲張靜脈破裂出血，尤其是對(duì)肝功能儲(chǔ)備ChildC級(jí)的病人，盡可能采用非手術(shù)治療藥物治療初步處理：輸液、輸血、防治休克（監(jiān)測(cè)Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比積）血管加壓素：三甘氨?；?lài)氨酸加壓素、苯賴(lài)加壓素、賴(lài)氨酸加壓素、垂體后葉素三甘氨酰基賴(lài)氨酸加壓素＋硝酸甘油生長(zhǎng)抑素及其衍生物：奧曲肽、生長(zhǎng)抑素β-R阻滯劑：普萘洛爾、美托洛爾、柳胺芐心定局部用藥：經(jīng)胃管注入含去甲腎上腺素的冷鹽水、云南白藥38臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療非手術(shù)治療三腔二囊管壓迫止血原理：利用充氣氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的適應(yīng)證：通常用于對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無(wú)效者三腔二囊管：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥Minnesota管還有第四個(gè)腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物

39臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024三腔管壓迫可使80％食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血并發(fā)癥發(fā)生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項(xiàng)：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息一般放置24小時(shí)，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔

12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即再充氣壓迫治療40臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療非手術(shù)治療內(nèi)鏡治療硬化劑治療：選用魚(yú)肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對(duì)于急性出血的療效與藥物治療相似，長(zhǎng)期療效優(yōu)于血管加壓素和生長(zhǎng)抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1％，但病死率卻高達(dá)50％套扎術(shù)：比硬化劑療法操作相對(duì)簡(jiǎn)單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部硬化劑療法和套扎術(shù)對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效

41臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療非手術(shù)治療內(nèi)鏡治療42臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)43臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024TIPS操作步驟1.導(dǎo)管進(jìn)入門(mén)靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm肝性腦病的發(fā)病率仍有10%~20%治療44臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，可預(yù)測(cè)手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長(zhǎng)期預(yù)后。目前常用Child-Pugh肝功能分級(jí)來(lái)評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備1964年由Child等提出該分級(jí)設(shè)有5項(xiàng)臨床上易得的指標(biāo)，即血清總膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦病和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。每項(xiàng)均按好中差分A、B、C3個(gè)等級(jí)。5項(xiàng)中最差1項(xiàng)所屬的級(jí)別即為該病人肝功能的總定級(jí)A級(jí)屬肝功能良好，手術(shù)危險(xiǎn)性??；B級(jí)中等；C級(jí)肝功能差，屬手術(shù)禁忌手術(shù)治療45臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝功能評(píng)級(jí)：Child分級(jí)治療46臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024Child-Pugh分級(jí)1973年，Pugh等對(duì)Child分級(jí)法進(jìn)行改良，用“凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)的秒數(shù)”替代“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”這一指標(biāo)，并改變了原分級(jí)中以1項(xiàng)定全局的評(píng)級(jí)法而代之以評(píng)分法，即以5項(xiàng)指標(biāo)的總得分來(lái)綜合評(píng)定肝功能的好壞，因此較Child分級(jí)法更客觀、合理總分＜7分者肝功能良好(A級(jí))；7～9分者中等(B級(jí))；＞9分者肝功能差(C級(jí))1989年，國(guó)外學(xué)者又將“凝血陽(yáng)原延長(zhǎng)時(shí)間”改為“凝血酶原比率”即活動(dòng)度治療47臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024總分5-6者（A）級(jí)，7-9者（B）級(jí)，10分以上（C）級(jí)肝功能Child-Pugh分級(jí)48臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024我國(guó)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1983年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)在武漢召開(kāi)第一次全國(guó)門(mén)靜脈高壓癥專(zhuān)題討論會(huì)，我國(guó)學(xué)者根據(jù)我國(guó)國(guó)情，參照國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)，制定出我國(guó)的肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肝功能分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ(A，B)級(jí)的病人，可較安全地耐受手術(shù)，可考慮手術(shù)，而Ⅲ(C)級(jí)病人手術(shù)并發(fā)癥和病死率均較高，應(yīng)禁忌手術(shù)，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，待肝功能改善后再考慮手術(shù)各種外科手術(shù)的病死率與肝功能分級(jí)有密切關(guān)系，有報(bào)道ChildA級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0％～5％、10％～15%和超過(guò)25％。故對(duì)C級(jí)病人應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)適應(yīng)證49臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024手術(shù)與Child分級(jí)我國(guó)肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估50臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療手術(shù)治療可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)手術(shù)治療可分兩類(lèi)：

分流術(shù)(shuntoperation)：降低門(mén)靜脈壓力

斷流術(shù)(devascularizationoperation)：阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的51臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024治療手術(shù)治療非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流門(mén)體分流術(shù)(portosystemicshunts)52臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024非選擇性門(mén)體分流術(shù)將入肝的門(mén)靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門(mén)靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門(mén)靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門(mén)靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成非選擇性門(mén)體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30％～50％，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門(mén)的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難非選擇性門(mén)體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高治療53臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024選擇性門(mén)體分流術(shù)旨在保存門(mén)靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時(shí)離斷門(mén)奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式治療54臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024限制性門(mén)體分流

目的是充分降低門(mén)靜脈壓力，制止食管胃底曲張靜脈出血，同時(shí)保證部分入肝血流代表術(shù)式是限制性門(mén)腔靜脈分流(側(cè)側(cè)吻合口控制在10mm)和門(mén)腔靜脈“橋式”(H形)分流(橋式人造血管口徑為8～10mm)。前者隨著時(shí)間的推移，吻合口徑可擴(kuò)大，如同非選擇性門(mén)體分流術(shù)；后者近期可能形成血栓，需要取出血栓或溶栓治療

治療55臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024斷流手術(shù)最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門(mén)靜脈入肝血流適合于門(mén)靜脈循環(huán)中沒(méi)有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支，同時(shí)結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈，才能徹底阻斷門(mén)奇靜脈間的反常血流

治療56臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024賁門(mén)周?chē)芸煞殖?組①冠狀靜脈②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈

治療57臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024如何看待急診手術(shù)？外科治療的空間被大大壓縮急診手術(shù)用于保守治療無(wú)效的病例急診手術(shù)宜早不宜晚ChildA級(jí)病人可以施行分流，但也是斷流的最好適應(yīng)癥ChildB級(jí)病人慎行分流，以斷流為宜ChildC級(jí)病人禁忌分流，斷流術(shù)是挽救病人的唯一希望治療58臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝移植術(shù)優(yōu)點(diǎn)：既替換了病肝，又使門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常缺點(diǎn)：供肝短缺，終生服用免疫抑制劑，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用昂貴

治療59臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝移植相對(duì)禁忌癥（受體）

肝硬化基礎(chǔ)上進(jìn)行性肝功能衰竭及昏迷腦水腫、腦疝形成（顱內(nèi)壓>40mmHg）

PT延長(zhǎng)超過(guò)10秒，活動(dòng)度<30%或APTT>80秒甚或血液不凝

利尿劑使用情況下，24小時(shí)尿量<400ml

心肺功能?chē)?yán)重受損暴發(fā)性肝炎肝昏迷，急性黃色肝萎縮治療60臨床醫(yī)學(xué)門(mén)靜脈高壓癥教學(xué)課件5/8/2024肝硬化門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血病人的基本狀況評(píng)價(jià)上消化道出血是肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，最終結(jié)局悲觀；外科干預(yù)可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)肝功能打擊大，合并癥多，圍手術(shù)期死亡率不可忽視肝硬化病人遠(yuǎn)期預(yù)后是悲觀的