心電運動試驗的進展方丕華中國醫(yī)學科學院中國協(xié)和醫(yī)科大學國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院

5/8/20241心電運動試驗的進展內(nèi)容一、簡介二、運動試驗診斷阻塞性冠心病三、心肌梗死后行運動試驗有四、癥狀或有冠心病史患者的危險評

估和預(yù)后五、結(jié)合肺通氣分析的運動試驗六、瓣膜性心臟病中應(yīng)用運動試驗七、血運重建術(shù)前、后運動試驗八、心律失常中運動試驗九、女性患者心電圖分析的準確性5/8/20242心電運動試驗的進展5/8/20243心電運動試驗的進展影像學診斷冠心病的進展多排螺旋CT

MDCT冠狀動脈最大密度投影（MIP）圖像MIP、CPR和2D橫斷面重組圖像顯示前降支軟斑塊和鈣化斑塊5/8/20244心電運動試驗的進展放射性核素心肌灌注顯像與心臟負荷試驗圖1，3，5排為運動心肌顯像，圖2，4，6排為靜息心肌顯像。運動心肌灌注顯像可見心尖、前壁近心尖、間隔灌注稀疏缺損，靜息顯像有填充，為可逆性改變。顯像結(jié)果為心尖、前壁、間隔心肌缺血改變靜息心肌顯像運動心肌顯像5/8/20245心電運動試驗的進展費用與可行性RVUs,relativevalueunits5/8/20246心電運動試驗的進展各種負荷試驗的選擇MDCT（CTA）：昂貴復(fù)雜，用于篩查（心率<70bpm,不能有心律失常）放射性核素心肌灌注顯像：昂貴復(fù)雜，適用于心律失常患者診斷心肌缺血、冠心病ECG運動試驗：廉價易行，初步篩選(房顫、束支阻滯、藥物等)5/8/20247心電運動試驗的進展一、簡介心電圖運動試驗（exercisetesting）是一種簡便、經(jīng)濟和相對安全的無創(chuàng)性檢查方法，廣泛應(yīng)用于冠心病及其他心血管疾病的診斷與預(yù)后評價。1932年Goldhammer等提出心電圖運動試驗有助于診斷心肌供血不足，40年代Master提出二級梯運動試驗，70年代Bruce提出個體目標心率概念，此后，心電圖運動試驗得到廣泛應(yīng)用。1986年ACC/AHA制定了首個運動試驗指南，幾次修訂公布最新指南現(xiàn)在的指南是2002年ACC/AHA修訂的，至今暫未更新。該指南包括了關(guān)于運動試驗預(yù)測有癥狀/無癥狀患者的預(yù)后、同時測定運動時氧耗量確定患者是否有必要行心臟移植、比較亞組病人運動試驗和影像學檢查的效價比等。5/8/20248心電運動試驗的進展以檢出心肌缺血為目的的運動試驗通常采用亞極量負荷，目標心率定為最大心率（220－年齡）的85％～90％。運動試驗的結(jié)果應(yīng)包括對運動耐量、臨床癥狀、血流動力學反應(yīng)及心電圖變化評價。心電圖運動試驗的陽性標準為ST段水平型或下斜型下移或上抬≥1mm至少持續(xù)至QRS波終點以后60～80ms。5/8/20249心電運動試驗的進展（一）適應(yīng)癥和安全性盡管運動試驗一般情況下較安全，但心梗/死亡發(fā)生率仍為1/2500例運動試驗應(yīng)由一位受過良好培訓的內(nèi)科醫(yī)師監(jiān)督操作由正確培訓過的下列人員對經(jīng)過篩選的患者進行運動試驗是安全的，包括護士、運動生理學專業(yè)人士、內(nèi)科醫(yī)生助理、內(nèi)科治療師，或當內(nèi)科醫(yī)生在鄰近并且隨時可以進行急救的情況下，由直接接受內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)管的內(nèi)科技師進行必須認真地監(jiān)測心電圖、心率和血壓，并在運動試驗每一階段，ST段異常以及出現(xiàn)胸痛時進行記錄5/8/202410心電運動試驗的進展禁忌癥絕對禁忌癥急性心肌梗死（2天內(nèi)）高危的不穩(wěn)定型心絞痛*未控制的、伴有癥狀或血流動力學障礙的心律失常有癥狀的嚴重主動脈狹窄未控制的有癥狀心力衰竭急性肺栓塞或肺梗死急性心肌炎或心包炎急性主動脈夾層5/8/202411心電運動試驗的進展禁忌癥相對禁忌癥

左冠狀動脈主干狹窄中度狹窄的瓣膜性心臟病電解質(zhì)異常嚴重的高血壓（SBP>200mmHg或DBP>110mmHg）心動過速或過緩肥厚型心肌病或其它流出道梗阻性心臟病精神或體力障礙而不能進行運動試驗高度房室傳導阻滯5/8/202412心電運動試驗的進展（二）運動試驗終點運動試驗一般在患者達到預(yù)期最大心率的絕對百分數(shù)時終止，但還要考慮其他運動終點絕對指征試驗中運動負荷增加，但收縮壓較基礎(chǔ)血壓水平下降>10mmHg，并伴隨其它心肌缺血的征象中、重度心絞痛逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如共濟失調(diào)、眩暈、暈厥前期癥狀）低灌注體征（紫紺或蒼白）用于監(jiān)測的心電圖或BP儀故障受試者要求終止持續(xù)性室性心動過速在無診斷意義Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高（≥1.0mm）（非V1或avR）5/8/202413心電運動試驗的進展相對指征試驗中運動負荷增加，收縮壓比原基礎(chǔ)血壓下降≥10mmHg，不伴有其它心肌缺血的征象ST段或QRS波改變，如ST段過度壓低（水平型或下垂型ST段壓低>2mm）或顯著的電軸偏移除持續(xù)性室性心動過速之外的心律失常，包括多源性室性早搏，室性早搏三聯(lián)律，室上速，心臟阻滯或心動過緩乏力、呼吸困難、腿痙攣、跛腳發(fā)生束支阻滯或心室內(nèi)傳導阻滯難與室速鑒別胸痛加重高血壓反應(yīng)（無明顯癥狀、SBP.>250mmHg和/或DBP>115mmHg）5/8/202414心電運動試驗的進展（三）運動試驗結(jié)果分析運動試驗結(jié)果分析應(yīng)當包括包括運動能力臨床表現(xiàn)（試驗過程中發(fā)生缺血性胸痛，特別是迫使運動試驗終止的胸痛有重要意義）血液動力學（運動中收縮壓和心率的反應(yīng)）心電圖反應(yīng)（最常用的運動試驗心電圖陽性標準是QRS波群之后60-80msST段水平或下斜型壓低/抬高大于或等于1mm）5/8/202415心電運動試驗的進展二、運動試驗診斷阻塞性冠心病I類適應(yīng)證： 成年患者，根據(jù)其年齡、性別和癥狀（包括RBBB、靜息心電圖ST段壓低<1mm的患者）中度可能患缺血性心臟病的患者（特殊情況除外）（表4）IIa類適應(yīng)證：血管痙攣性心絞痛IIb類適應(yīng)證：1、根據(jù)患者年齡、性別和癥狀高度/低度可能為缺血性心臟病的患者；2、基礎(chǔ)心電圖ST段壓低<1mm和服用地高辛的患者；3、超聲心動圖診斷左室肥厚且ST段壓低<1mmIII類適應(yīng)證：1、心電圖有以下異常：預(yù)激綜合征、心室起搏心律、LBBB、靜息ST段壓低>1mm；2、已證實心肌梗死或冠造顯示嚴重病變的明確診斷為缺血性心臟病患者，但也可以根據(jù)運動試驗結(jié)果確定其危險度。5/8/202416心電運動試驗的進展標準運動試驗診斷的準確性薈萃分析報道的運動試驗的診斷準確性差別很大，對包括24,074例同時進行冠脈造影和運動試驗的患者的147個連續(xù)發(fā)表的報道的Meta-分析顯示，敏感性和特異性均有較大的變異性（均數(shù)敏感性是68%，均數(shù)特異性是77%）。5/8/202417心電運動試驗的進展三、心肌梗死后行運動試驗(一）心肌梗死后的運動試驗意義：1）危險分層和預(yù)后評估；2）出院后運動量的心功能儲備，包括家務(wù)及工作量評估，以及作為綜合地減少心臟危險度及心臟康復(fù)期的運動鍛煉的評估；3）評估藥物治療是否充分，以及是否需要應(yīng)用其它的診斷或治療措施。5/8/202418心電運動試驗的進展（二）運動方案可選用：1、亞極量運動試驗；2、癥狀限制性運動試驗。亞極量運動試驗有預(yù)定的終點，常定義為120次/分的峰值心率或70%的預(yù)測最大心率或峰代謝當量為5。癥狀限制性運動試驗是患者持續(xù)進行運動，直至出現(xiàn)必須終止運動的癥狀或體征（例如心絞痛、疲勞、ST段≥2mm壓低、室性心律失常、收縮壓比靜息時低10mmHg或更多等）。5/8/202419心電運動試驗的進展（三）安全性心梗后進行運動試驗看起來是安全的。致死性心臟事件的發(fā)生率包括致死性心梗和心臟破裂為0.03%，非致死性心梗以及成功搶救的心跳驟停發(fā)生率為0.09%，復(fù)雜心律失常包括室速發(fā)生率為1.4%。癥狀限制性運動試驗事件發(fā)生率為亞極量運動試驗的1.9倍。5/8/202420心電運動試驗的進展（四）心肌梗死后危險分層與預(yù)后1、運動不能大規(guī)模的溶栓試驗數(shù)據(jù)證實，不能進行運動試驗的患者不良心臟事件的發(fā)生率最高。2、運動誘發(fā)的缺血研究證實心肌梗死后運動誘發(fā)的缺血型ST段壓低是心臟死亡的一個很重要的預(yù)測指標。出現(xiàn)癥狀性（而非無癥狀性）、缺血型ST段壓低≥1mm，是心臟死亡率的獨立預(yù)測指標。。其它一些研究顯示，只有ST段壓低>2mm，較低運動水平出現(xiàn)ST段壓低、或已得到控制的心衰患者出現(xiàn)ST段壓低才是死亡或非致死性心梗的獨立預(yù)測指標。5/8/202421心電運動試驗的進展3、運動能力運動試驗中所能達到的代謝當量水平，或運動持續(xù)時間，是心梗后發(fā)生不良心臟事件的一個很重要的預(yù)測指標。平板運動試驗中未能達到5個代謝當量的運動量提示預(yù)后不良。4、血壓運動試驗中，收縮壓未能升高10-30mmHg，被認為是心梗后發(fā)生不良心臟結(jié)局的獨立預(yù)測指標。在有Q波的心梗患者，收縮壓未能超過110mmHg提示預(yù)后不良，而在無Q波的心?；颊咧袆t否。研究報告，在接受溶栓治療的患者，運動試驗中峰值心率（次/分）與血壓（mmHg）的乘積少于21700，是心梗后6個月內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測指標（相對危險1.71）。5/8/202422心電運動試驗的進展四、有癥狀或有冠心病史患者

的危險評估和預(yù)后I類適應(yīng)證：（1）初始評估可疑或已知冠心病的患者，包括那些完全性右束支傳導阻滯患者或靜息ST段壓低<0.1mV的患者。（2）可疑或已知冠心病的患者，之前進行過評估，現(xiàn)在臨床狀況有明顯的改變。（3）低危險度不穩(wěn)定性心絞痛患者，發(fā)作后8至12小時，已無活動性缺血或心衰表現(xiàn)。（4）中等危險度不穩(wěn)定性心絞痛患者，發(fā)作后2～3天，無活動性缺血或心衰表現(xiàn)。5/8/202423心電運動試驗的進展五、結(jié)合肺通氣分析的運動試驗I類適應(yīng)證是:(1)對擬行心臟移植術(shù)的心衰患者進行運動耐量及治療反應(yīng)的評估。(2)輔助鑒別勞力性呼吸困難或運動耐量受限的原因是心源性的還是肺源性的5/8/202424心電運動試驗的進展六、瓣膜性心臟病中應(yīng)用運動試驗I類適應(yīng)證：對既往曾有過不確定癥狀的慢性主動脈瓣返流患者，進行功能儲備和癥狀性反應(yīng)評估。5/8/202425心電運動試驗的進展七、血運重建術(shù)前、后運動試驗I類適應(yīng)證：(1)血運重建術(shù)前檢測缺血。(2)對血運重建術(shù)后，存在提示缺血的復(fù)發(fā)癥狀患者進行評估。5/8/202426心電運動試驗的進展八、心律失常中運動試驗I類適應(yīng)證：（1）在安裝頻率應(yīng)答起搏器患者中，確定適合的頻率范圍。（2）對考慮增加體力活動或參加競技性體育的患者，評估有無先天性完全性心臟阻滯。5/8/202427心電運動試驗的進展九、女性患者心電圖分析的準確性運動誘發(fā)的ST段壓