第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

賀宇宏

第二節(jié)顱腦損傷病人的護(hù)理第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%~20%，僅次于四肢傷。傷殘率和致死率均居首位。顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。概述第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理一頭皮損傷頭皮損傷是因外力作用使頭皮完整性或皮內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理

皮下血腫：血腫不易擴(kuò)散，體積小，范圍局限，張力高，疼痛明顯。帽狀腱膜下血腫：出血易蔓延，血腫張力低波動(dòng)明顯，疼痛輕。失血量多。頭皮血腫骨膜下血腫：血腫張力較大，范圍以骨縫為界，疼痛明顯。頭皮損傷頭皮裂傷傷口大小、深度不一，創(chuàng)緣多不規(guī)則，可有組織缺損，出血較多，可致失血性休克。頭皮撕脫傷劇烈疼痛和大量失血導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理處理原則1.頭皮血腫

小血腫無(wú)需處理，1~2周自行吸收。傷后早期冷敷，24小時(shí)后改熱敷。切忌用力揉搓。巨大血腫需加壓包扎，或在無(wú)菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。但骨膜下血腫切忌加壓包扎。2.頭皮裂傷

加壓包扎止血，防止休克。必要時(shí)清創(chuàng)縫合，可在24小時(shí)內(nèi)。3.頭皮撕脫傷

壓迫止血，防止休克，嚴(yán)格清創(chuàng)后頭皮再植或中厚皮瓣植皮。4.預(yù)防感染【護(hù)理措施】1.病情觀察生命體征、尿量和神志變化，注意休克和腦損傷發(fā)生。2.傷口護(hù)理注意觀察。3.預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理護(hù)理措施1.病情觀察生命體征、尿量和神志變化，注意休克和腦損傷發(fā)生。2.傷口護(hù)理注意觀察。3.預(yù)防感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，常規(guī)應(yīng)用抗生素。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理二顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開(kāi)放性骨折和閉合性骨折第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1.線性骨折：局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。2.凹陷性骨折：局部可捫及顱骨凹陷，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征，如偏癱、失語(yǔ)、癲癇等。“X”或“CT”可協(xié)助診斷。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理

多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，依骨折部位可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周淤血（“熊貓眼”癥)、嗅神經(jīng)、視神經(jīng)球結(jié)膜下（“兔眼”征）顱中窩鼻漏或耳漏顳部（Battle征）面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、枕骨下部少見(jiàn)（二）顱底骨折第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【處理原則】

（一）顱蓋骨折：1.

線性骨折：無(wú)需特殊處理，臥床休息、對(duì)癥治療如鎮(zhèn)靜、止痛，注意有無(wú)繼發(fā)性病變。2.

凹陷性骨折：如位于腦重要功能區(qū)，有腦受壓或顱高壓表現(xiàn)、凹陷直徑〉5cm或深度〉1cm、開(kāi)放性粉碎性凹陷性骨折，手術(shù)復(fù)位或碎骨片清除。

（二）顱底骨折：重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥。防止顱內(nèi)感染，給以抗生素。

第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史

2.身體狀況

：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。

①明確有無(wú)腦脊液漏。②了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì)，注意有無(wú)骨折引起的繼發(fā)性損傷。

3.心理社會(huì)狀況

第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【護(hù)理措施】

1.觀察病情密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、顱高壓和肢體活動(dòng)情況。2.疼痛護(hù)理3.預(yù)防性應(yīng)用抗生素和TAT。

4.腦脊液漏的護(hù)理①保持外耳道、鼻腔和口腔清潔（每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過(guò)濕，以免液體逆流入顱）。②抬高頭部促進(jìn)漏口封閉。此體位維持到腦脊液漏停止后3天③嚴(yán)禁從鼻腔吸痰和下胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和阻塞，禁忌腰穿。④避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。⑤觀察記錄腦脊液流出量。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【健康教育】

告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理

三腦損傷腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷?！痉诸?lèi)】（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為：

開(kāi)放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為：

原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等，繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】

（一）腦震蕩

為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)得神經(jīng)病理改變。病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，不超過(guò)30分鐘，同時(shí)出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降等。清醒后大多數(shù)不能回憶受傷前及當(dāng)時(shí)的情況，稱(chēng)逆行性遺忘。常有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征?！咎幚碓瓌t】無(wú)需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理（二）腦挫裂傷腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷。【病理生理】

腦水腫高峰期在傷后3-7天，此期容易出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高甚至腦疝?？赡苡邪d癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥。【臨床表現(xiàn)】:

1、意識(shí)障礙傷后立即出現(xiàn)。2、局灶癥狀和體征依損傷的程度和部位而不同。3、頭痛、嘔吐與顱內(nèi)壓增高，自主神經(jīng)功能紊亂或SAH有關(guān)。4、顱內(nèi)壓增高和腦疝腦水腫和顱內(nèi)血腫所致。

5、特殊類(lèi)型：腦干損傷中腦損傷瞳孔變化無(wú)常，位置不正，去腦強(qiáng)直，橋腦損傷瞳孔針尖樣縮小。生命體征紊亂。

第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理

【處理原則】：（一）以非手術(shù)治療為主。

一般處理

①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗癲癇。②保持呼吸道通暢。③密切觀察病情變化。

防治腦水腫

是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。

促進(jìn)腦功能恢復(fù)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥。（二）手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理

（三）顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)的，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。按血腫部位分：硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。按發(fā)病時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理臨床表現(xiàn)

1

意識(shí)障礙硬膜外血腫典型表現(xiàn)：中間清醒期。2顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)顱高壓三主癥，瞳孔變化。3生命體征紊亂兩慢一高，合并腦疝時(shí)血壓下降，心率快弱、呼吸快而不規(guī)則。4局灶癥狀和體征病變對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、失語(yǔ)、局灶癲癇。5腦萎縮、腦供血不足表現(xiàn)慢性硬膜下血腫常表現(xiàn)為智力障礙、記憶力減退等。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【輔助檢查】1.腦脊液檢查腦挫裂傷血性腦脊液。2.CT硬膜外血腫呈梭形高密度影，急性硬膜下血腫呈新月形高密度影。

急性硬膜外血腫第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【處理原則】1.密切觀察病情包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理顱內(nèi)壓增高和腦疝。2.保持呼吸道通暢嚴(yán)重腦損傷者及早氣管切開(kāi)。3.脫水降顱壓，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。4.手術(shù)治療急性顱內(nèi)血腫立即手術(shù)清除血腫，慢性硬膜下血腫顱骨鉆孔微創(chuàng)清除術(shù)。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣道，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。妥善處理傷口防治休克做好護(hù)理記錄

第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理（二）病情觀察意識(shí)特別注意病人突然由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)為昏迷，常表示病人發(fā)生腦疝。傷后意識(shí)清楚病人突然睡眠中遺尿，視為已有意識(shí)障礙。

2.生命體征注意體溫、呼吸、脈率、血壓變化。3.瞳孔

異常情況①一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，提示小腦幕切跡疝。②雙側(cè)瞳孔散大，提示腦疝晚期或腦干缺氧。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征5.其他觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐，劇烈頭痛、頻繁嘔吐是顱高壓標(biāo)志，是腦疝先兆。第二課-顱腦損傷病人的護(hù)理（三）降低顱內(nèi)壓避免顱內(nèi)壓增高因素，應(yīng)用脫水、激素等藥物控制腦水腫降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)手術(shù)。（四）維持水電解質(zhì)和酸堿平衡（五）營(yíng)養(yǎng)支持（六）體位

第二課-顱腦損傷病人