兒童肱骨髁上骨折

北京積水潭醫(yī)院小兒骨科馮超

定義定義：好發(fā)于兒童的經(jīng)過(guò)肱骨遠(yuǎn)端鷹嘴窩中點(diǎn)的有著特殊解剖基礎(chǔ)和損傷機(jī)制的骨折易混淆：肱骨遠(yuǎn)端骨折、全骺分離肱骨髁上骨折肱骨遠(yuǎn)端全骺分離概況5-7歲好發(fā)，男：女為3：2，女孩發(fā)病率呈上升趨勢(shì)左側(cè)或非主利側(cè)居多，合并神經(jīng)損傷7%，正中神經(jīng)〉橈神經(jīng)〉尺神經(jīng)（更多見(jiàn)于屈曲型），嚴(yán)重血管損傷發(fā)生率少于1%。Gartland分型1959年，Gartland提出了兒童肱骨髁上骨折分型依據(jù)：I型：骨折無(wú)移位II型：有成角畸形但后方皮質(zhì)連續(xù)III型：骨折端完全移位（尺偏型75%/橈偏型25%

）Wilkins改良分型:IIa型/IIb型。

二頭肌力線相對(duì)于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因A、B：1型C：2型D：3型IIa型IIb型伸直型損傷機(jī)制摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直位支撐伸直位時(shí)肘關(guān)節(jié)周圍肌肉保護(hù)關(guān)節(jié)免于損傷的能力最弱伸直位肘關(guān)節(jié)扣鎖后，鷹嘴頂點(diǎn)類似于杠桿支點(diǎn)，應(yīng)力集中肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊附著點(diǎn)傳導(dǎo)過(guò)伸應(yīng)力伸直型好發(fā)的機(jī)制5-7歲因?yàn)殛P(guān)節(jié)松弛，肘關(guān)節(jié)存在自然的過(guò)伸活動(dòng)，（隨著年齡增長(zhǎng)會(huì)自然消失），摔倒時(shí)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸位支撐屈曲性通常是因?yàn)榈箷r(shí)肘后直接觸地造成的側(cè)方移位發(fā)生機(jī)制二頭肌力線相對(duì)于上肢軸線整體偏內(nèi)是尺偏型好發(fā)原因（75%）摔倒時(shí)前臂所處位置：旋前-橈偏旋后-尺偏神經(jīng)血管損傷機(jī)制軟組織合頁(yè)在維持復(fù)位中的作用臨床表現(xiàn)TheS-shapedThe

puckersign

神經(jīng)血管狀況無(wú)移位骨折亦可以合并神經(jīng)血管損傷：SairyoK,Radialnervepalsyassociatedwithslightlyangulatedpediatricsupracondylar

humerusfracture.JOrthopTrauma199711(3):227-229.theanteriorhumeralline(longarrows)fatpadsign(largearrows).X線觀察指標(biāo)：正位：Baumannangle70to78度；側(cè)位：前皮質(zhì)線通過(guò)小頭骨化中心。

X線診斷同一肢體伴發(fā)骨折不要漏診！治療

I型：原位長(zhǎng)臂后托石膏固定II型：閉合復(fù)位，長(zhǎng)臂后托石膏固定或手術(shù)III型：閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定II型手術(shù)指征內(nèi)側(cè)柱塌陷或存在旋轉(zhuǎn)明顯腫脹，屈肘固定會(huì)導(dǎo)致無(wú)脈合并神經(jīng)血管損傷合并其它需要手術(shù)處理的損傷

II型穿針?lè)绞揭驗(yàn)楹蠓狡べ|(zhì)連續(xù)，可以提供穩(wěn)定性，通常單純石膏固定即可若穿針固定，選擇外側(cè)穿針即可，不需要交叉穿針特別提醒：（1）頸腕吊帶的重要性，防止后伸旋轉(zhuǎn)移位；（2）密切觀察神經(jīng)血管狀況；（3）每周復(fù)查X線，移位及時(shí)處置，必要時(shí)手術(shù)肘內(nèi)翻出現(xiàn)更多見(jiàn)于1,2型骨折處置不當(dāng)！后期處置3-4周拆石膏不需要專門的物理康復(fù)，特別是被動(dòng)牽拉練習(xí)III型閉合復(fù)位牽引恢復(fù)長(zhǎng)度（Petersmaneuver）↓糾正尺橈偏和旋轉(zhuǎn)↓屈肘復(fù)位手術(shù)指征有學(xué)者認(rèn)為：閉合復(fù)位不能達(dá)到解剖或接近解剖復(fù)位是切開(kāi)復(fù)位的指征？

（15/41神經(jīng)血管嵌插，F(xiàn)leuriau-ChateauP.Ananalysisofopenreductionofirreduciblesupracondylarfracturesofthehumerusinchildren.CanJSurg199841(2):112-128.）手術(shù)指征少數(shù)學(xué)者3型骨折堅(jiān)持保守治療

（Hadlow,61%oftypeIII保守治療效果好）穿針需遵循以下規(guī)則

交叉穿針使兩根針?lè)謩e通過(guò)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱固定兩根針在骨折線上保持最大間距每根針通過(guò)內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)固定，而不是留于骨髓腔或是通過(guò)前后方骨皮質(zhì)固定入針及出針點(diǎn)距骨折端距離大于1厘米失敗病例Stevens生物力學(xué)測(cè)試，rotation,crossed(2.2±0.3Nm)﹥divergent(1.4±0.2Nm)﹥parallel(1.1±0.1Nm)生物力學(xué)研究的局限性試驗(yàn)是在骨模型上進(jìn)行的，沒(méi)有考慮周圍骨膜、軟組織以及術(shù)后石膏固定因素對(duì)穩(wěn)定性的影響有文獻(xiàn)提出加用第三根針的指征：年齡大于8歲腫脹明顯應(yīng)力測(cè)試不穩(wěn)定避免尺神經(jīng)損傷的策略拇指保護(hù)尺神經(jīng)溝先穿外側(cè)針維持基本穩(wěn)定，盡可能伸肘，使尺神經(jīng)滑向后方腫脹嚴(yán)重，附加內(nèi)側(cè)小切口顯露內(nèi)上髁我們自己的臨床隨訪引言：內(nèi)外側(cè)交叉穿針雖然穩(wěn)定，但在國(guó)外兩宗大樣本量隨訪中，尺神經(jīng)損傷發(fā)生率分別為6%和5%，另一些學(xué)者推薦外側(cè)穿針固定，但其穩(wěn)定性卻受到質(zhì)疑。患者和方法我們回顧了自2000年1月至2006年12月手術(shù)治療的GartlandIII型兒童肱骨髁上骨折患兒。全部病例均為閉合骨折，手術(shù)方式為閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定，穿針?lè)绞骄罁?jù)個(gè)人所熟練的方式隨機(jī)選擇。患者和方法術(shù)前術(shù)中和骨愈合時(shí)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，記錄穿針的方式和數(shù)量、是否發(fā)生再移位?；颊吆头椒ㄎ覀兿冗x擇兩根克氏針固定，依據(jù)個(gè)人所熟練的方式選擇外側(cè)分離穿針(圖一)、外側(cè)平行穿針(圖二）、內(nèi)外側(cè)交叉穿針(圖三)。術(shù)中進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試，若存在骨折端不穩(wěn)定的情況，則在外側(cè)加用第三根克氏針

圖一：外側(cè)分離穿針（女，5歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后

14個(gè)月）

圖二：外側(cè)平行穿針（男，7歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后6個(gè)月）

圖三：內(nèi)外側(cè)交叉穿針（男，6歲，右側(cè)，體位像拍攝于術(shù)后2年）患者和方法比較各組手術(shù)中和骨愈合時(shí)正位片的Baumann角的變化，判斷出是否發(fā)生了冠狀面的再移位在側(cè)位片，閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是肱骨干前方皮質(zhì)向遠(yuǎn)端的延長(zhǎng)線通過(guò)肱骨小頭骨化中心我們應(yīng)用Student-t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證Baumann角的變化是否有意義。結(jié)果

表二各組手術(shù)中以及骨愈合時(shí)正位平片Baumann角

外側(cè)分離穿針外側(cè)平行穿針內(nèi)外側(cè)交叉穿針三針手術(shù)中17.7°±5.1°17.4°±5.0°17.4°±4.9°17.5°±5.1°骨愈合時(shí)17.6°±5.0°17.8°±5.1°17.8°±5.0°17.6°±5.1°p=0.877p=0.876p=0.893p=0.885結(jié)果對(duì)比全部病例的側(cè)位片，肱骨小頭于肱骨干前方骨皮質(zhì)延長(zhǎng)線的關(guān)系均未發(fā)生變化，無(wú)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。討論全部患兒術(shù)后均未發(fā)生再移位。我們的隨訪結(jié)果與Topping及Gordon的隨訪結(jié)果(Baumann角的變化值均值分別為6.4°和5°)相比是滿意的，6°以內(nèi)的Baumann角變化完全可以用投照角度來(lái)解釋。討論David認(rèn)為單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷。我們的研究證實(shí)了他單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定這一觀點(diǎn)，但是，我們的內(nèi)外側(cè)交叉穿針組均未發(fā)生尺神經(jīng)損傷，這也說(shuō)明內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷。作為一名經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，選擇單純外側(cè)穿針可以減小操作風(fēng)險(xiǎn)。討論在完成兩根針固定后，我們術(shù)中對(duì)骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的測(cè)試，據(jù)此來(lái)決定是否加用第三根針。而不考慮年齡、腫脹程度、移位程度等因素Lee經(jīng)過(guò)研究證實(shí)外側(cè)三根針固定在對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力時(shí)與內(nèi)外側(cè)交叉穿針同樣穩(wěn)定。因此，加用第三根針對(duì)于提升對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的穩(wěn)定性是有效的。在我們的研究中，進(jìn)行應(yīng)力測(cè)試時(shí)發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性差并加用第三根針后均未發(fā)生再移位，也支持了以上觀點(diǎn)。結(jié)論我們所采用的四種穿針?lè)绞骄强煽康?，在?shí)際應(yīng)用中的穩(wěn)定性沒(méi)有差異；單純外側(cè)穿針足夠穩(wěn)定，而且能夠避免尺神經(jīng)損傷，但內(nèi)外側(cè)交叉穿針并不必然導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷，這其中經(jīng)驗(yàn)是決定性因素；術(shù)中應(yīng)力測(cè)試不穩(wěn)定的骨折，外側(cè)加用第三根針固定后，會(huì)得到足夠的穩(wěn)定性。外上斜型肱骨髁上骨折穿針?lè)绞降纳锪W(xué)分析北京積水潭醫(yī)院小兒骨科馮超目的非橫斷骨折也屢有報(bào)道Michael對(duì)其進(jìn)行了分型：（1）典型橫斷骨折（2）外上斜型骨折（≥10°）（3）內(nèi)上斜型骨折（≥10°）（4）高位骨折目的其中，外上斜型骨折占43.8℅（連續(xù)隨訪的203例伸直型病例）迄今，還沒(méi)有進(jìn)行過(guò)外上斜型肱骨髁上骨折穿針?lè)绞降纳锪W(xué)實(shí)驗(yàn)方法9根合成肱骨模型，于髁上部位斜形截骨，模擬15°外上斜型骨折；復(fù)位后依次進(jìn)行穿針固定，穿針?lè)绞接腥N：C2L2L3方法在MTS858生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)上分別進(jìn)行過(guò)伸、內(nèi)翻、外翻、內(nèi)旋、外旋應(yīng)力下測(cè)試每個(gè)模型要測(cè)試3種不同的穿針?lè)绞?，每種穿針?lè)绞揭M(jìn)行5個(gè)方向的應(yīng)力測(cè)試，測(cè)試順序隨機(jī)化方法第二步，分別對(duì)每個(gè)模型拍攝正位平片，測(cè)量并記錄針間距第三步，應(yīng)用數(shù)學(xué)軟件Sketchpad5推演骨折斜率變化時(shí)針間距的變化趨勢(shì)統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用方差分析對(duì)剛度進(jìn)行比較應(yīng)用配對(duì)T檢驗(yàn)對(duì)針間距進(jìn)行了比較P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義結(jié)果-剛度LoadingconditionCrossed2Lateral2Lateral3ANOVApC2vs.L2C2vs.L3L2vs.L3Internalrotation(Nm/deg)Externalrotation(Nm/deg)0.12±0.010.13±0.020.19±0.030.18±0.020.20±0.020.19±0.03﹤0.001﹤0.0010.0010.0050.0010.0020.2720.420Constructstiffnessofpinconfigurationsduringinternalandexternalrotations結(jié)果-針間距C2(cm)L2(cm)P橫型骨折（0°）4.20±0.133.50±0.13斜型骨折（15°）2.80±0.123.20±0.12P〈0.001Fig.4:beforelineBLpassthoughpointT(whereangelLBGis9.5degrees),SK>JKFig.5:afterlineBLpassthoughpointT(whereangelLBGis9.5degrees),SK<JK討論Michael發(fā)現(xiàn)冠狀面傾斜度≥