PAGEPAGE5超聲科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價指標(biāo)評價要點評價方法分值評分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢測活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。5、實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。發(fā)現(xiàn)此類情況，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職責(zé)。重點包括傳染病疫情報告，急診檢驗，標(biāo)本接收與處理管理，防止院內(nèi)感染制度，檢驗質(zhì)量管理，儀器使用、校準(zhǔn)及維護保養(yǎng)制度,試劑管理,危險品及廢棄物管理,差錯事故等級管理,教育培訓(xùn)制度,信息反饋制度,實驗室安全管理,生物安全防護管理制度,檢驗報告審核與發(fā)放,檢驗結(jié)果登記等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條件》、《醫(yī)療工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》，以及《醫(yī)療機構(gòu)臨床試驗室管理辦法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。未進行考評的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、患者服務(wù)與患者安全（50分）501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使患者從。服務(wù)流程秩序混亂不得分。42、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。42、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。83、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。32、保護患者的隱私，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。34、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。82、建無識別標(biāo)示不得分。65、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。52、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對各種超聲影像檢查前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。63、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關(guān)檢查時未進行該項目時酌情扣分。3三、急診檢驗質(zhì)量控制與持續(xù)改進（100分）100加強急診檢驗質(zhì)量管理，不斷提高急診檢驗質(zhì)量。1、122、未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況酌情扣分。203、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15205、未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2013四、臨床影像質(zhì)量控制與持續(xù)改進（300分）3001、60606040258810833366五、超聲介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進（200分）2001．建立并完善超聲介入室各項規(guī)章制度。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣一分152．超聲介入診療設(shè)備及器材要求。1．設(shè)置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。52．除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置心電監(jiān)護儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。73．開展介入所用設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達到要求方可使用64．建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。75．各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。76．一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介人手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。107．介入設(shè)備及器材的維護、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。73.超聲介入診療人員要求。1．介入診療醫(yī)護人員應(yīng)具有相應(yīng)資質(zhì)，相對固定，獨立排班。52．能充分滿足臨床診療需要。53．介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。34．技術(shù)人員需接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉超聲介入專業(yè)知識，熟練掌握超聲顯像儀，工作站的操作流程，了解機器的維護與保養(yǎng)。75．護理人員應(yīng)熟悉介入操作技術(shù)及流程，并為介入操作做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。抽查護理人員介入診療相應(yīng)的技能操作及理論知識。104．超聲介入診療管理。1．介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。102．實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。①術(shù)前：應(yīng)進行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。503．介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。104．介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。105．科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。105.介入診療術(shù)后隨訪。1．建立完善的術(shù)后隨訪制度。42．普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進行隨訪，并作好隨訪記錄。63．已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實施干預(yù)措施。6六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1001.根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1．按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82．介入診療醫(yī)院感染防控。1．一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲不得重復(fù)使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。82．各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。153．國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。84．使用過的各類導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。105．傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。106．必須進行靜脈導(dǎo)管所致血型感染的監(jiān)測，并有專人負(fù)責(zé)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。157．醫(yī)護人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好我防護。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。88.醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。83.陰道/直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。1．嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對使用過的探頭進行消毒滅菌。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。54.繼續(xù)教育與培訓(xùn)。1.醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。抽查醫(yī)護人員接受培訓(xùn)記錄視其