透析患者血壓異常的護理查房內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護理第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護理第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天概念血液透析高血壓透析中高血壓第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液透析高血壓在血液透析充分的狀態(tài)下患者透析前：平均動脈壓（MAP）>106mmHg血壓>140/90mmHg特征為透析前、透析初始血壓高，透析中后期或結(jié)束時，血壓降至正常，下次來透析又出現(xiàn)高血壓。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

血液透析高血壓的危害Akeda等報導(dǎo)，血液透析患者收縮壓或脈壓每升高10mmHg，心血管疾病的死亡危險分別增加10%和22%。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液透析高血壓發(fā)生的相關(guān)因素水鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進促紅細胞生成素相關(guān)性高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活躍動脈鈣化，血管順應(yīng)性下降甲狀旁腺激素功能亢進第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

透析中高血壓透析中高血壓的發(fā)生約占血液透析患者的5%-15%患者在透析過程中平均動脈壓較透析前反而升高，且不能通過增加超濾得以有效改善有些臨床醫(yī)生認(rèn)為透析中高血壓是血液透析過程中或者透析后馬上出現(xiàn)的平均動脈血壓升高15mmHg目前還缺乏關(guān)于透析中高血壓的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定義。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析中高血壓發(fā)生機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天高血壓護理要點控制水鈉潴留指導(dǎo)患者正確服用藥物心理干預(yù)改變血液透析方式調(diào)整血液透析處方改變促紅素使用方式充分調(diào)動病人家庭自我監(jiān)護第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天控制水鈉潴留研究顯示，當(dāng)采用緩慢的透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除體內(nèi)過多的液體并達到理想干體質(zhì)量后，90%以上的透析患者血壓轉(zhuǎn)為正常，進一步驗證了容量問題在透析患者高血壓發(fā)病中的作用。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天控制水鈉潴留干體重臨床定義：透析后血壓在正常范圍，直到下次透析前血壓仍平穩(wěn)，不用降壓藥坐位血壓正常，且無體位性低血壓；無低血容量表現(xiàn)，也無容量負(fù)荷過多表現(xiàn)，無水腫癥狀第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天控制水鈉潴留正確評估護士應(yīng)向患者詳細講解監(jiān)測及控制體重增長的重要性及時降低保持干體重護士應(yīng)指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂、低膽固醇、低鹽飲食護士應(yīng)要求患者適當(dāng)控制進食量和進水量，使透析間期體重增長不超過干體重的5%第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物K/DOQI指南提出：血液透析患者理想血壓是透析前<140/90mmHg透析后<130/80mmHg抗高血壓藥物被用作透析之外控制血壓的治療方法推薦使用抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI或ARB類，因為這些藥物可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、改善內(nèi)皮功能并能減輕氧化應(yīng)激第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)患者出現(xiàn)難以控制的高血壓時，應(yīng)考慮抗高血壓藥物被透析清除讓患者了解藥物相關(guān)知識指導(dǎo)患者按時按量服藥部分抗高血壓藥物晚間服用較好指導(dǎo)患者正確服用抗高血壓藥物第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天改促紅素為皮下注射對于紅細胞生成素相關(guān)性的高血壓，可改變紅細胞生成素的使用方式，由靜脈使用改為皮下注射后，可明顯減少紅細胞生成素相關(guān)性高血壓的發(fā)生率。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天改變血液透析方式近期研究表明，長程低效透析、短時每日透析、夜間透析有利于控制患者的血壓，可以降低透析中高血壓的發(fā)生率，改善左心室質(zhì)量指數(shù)?？赏ㄟ^增加透析頻率和持續(xù)時間改善高血壓。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天改變血液透析方式丁士新等通過規(guī)律行HDF治療患者，發(fā)現(xiàn)其血壓更易控制，可能與HDF能使腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性下降以及有效清除血磷和甲狀旁腺激素有關(guān)第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整血液透析處方崔莉等報導(dǎo)使用低鈣透析液（鈣離子濃度1.25mmol/L）能預(yù)防及治療透析過程中的高血壓，且不增加患者心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。但對高齡及已經(jīng)存在心臟疾患的患者應(yīng)盡量避免使用，以免增加心律失常的發(fā)生率。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天調(diào)整血液透析處方徐斌等應(yīng)用枸櫞酸碳酸氫鹽透析液治療，患者透析中血壓的控制明顯優(yōu)于普通碳酸氫鹽透析液。其血壓控制佳、高血壓發(fā)生率低，無嚴(yán)重低血壓、抽搐以及堿中毒等不良反應(yīng)。透析后離子鈣濃度減低，但并未發(fā)生明顯低鈣血癥。證實了其在臨床應(yīng)用的有效性和安全性。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天充分調(diào)動病人家庭自我監(jiān)護作用陳曉晴等研究表明有家屬參與的患者在堅持按醫(yī)囑服藥、高血壓飲食、自我保健、血壓監(jiān)測等方面的依從性及血壓達標(biāo)率均高于對照組。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天早期給予疏導(dǎo)鼓勵，利用治療成功病例恢復(fù)患者信心與患者共同制定治療方案，提高患者自我認(rèn)知和自我管理的能力依從性較高、自我管理能力較強的患者經(jīng)常給予鼓勵和知識更新依從性差、自我管理能力弱的患者增加家屬的參與心理干預(yù)第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容維持性血液透析患者高血壓的護理血液透析相關(guān)性低血壓（IDH）的護理第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天血液透析相關(guān)低血壓（IDH）概念正常血壓/高血壓——

血壓下降：SBP下降大于30mmHg

—糖尿病、左室肥厚、舒張功能不全、心急梗塞后、冠心病、透析間期體重增長（>3％）等。基礎(chǔ)低血壓：透析前血壓SBP<100～110mmHg，透析中血壓下降<30mmHg

—發(fā)生在1小時內(nèi)、1小時后、透析后持續(xù)低血壓KidneyIntSuppl2006第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）發(fā)生率發(fā)生于10～30％的血液透析中KidneyIntSuppl2006第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）危害產(chǎn)生臨床不適癥狀：惡心，嘔吐，肌肉痙攣等導(dǎo)致多種合并癥的出現(xiàn)（心梗、腦梗等）導(dǎo)致透析不充分血管通路閉塞增加死亡率KidneyIntSuppl2006第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）分類發(fā)作性低血壓也稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈撸谕肝鲞^程中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的25%，舒張壓＜60mmHg或平均動脈壓(MAP)下降超過30mmHgIHD低血壓慢性持續(xù)性低血壓常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg，發(fā)生率為5%-10%

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天易發(fā)生透析低血壓的危險人群老年糖尿病自主神經(jīng)病變透析間期體重增加過多心功能不全心律失常心包疾病第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）臨床表現(xiàn)透析早期低血壓

透析中后期低血壓呼吸困難、一時性昏厥，二便失禁惡心嘔吐、呼吸急促、盜汗頭昏、煩躁不安、視力模糊、胸悶心律失常、心跳驟停

四肢某部或多部肌肉抽筋劇烈腹痛、腰背酸軟、乏力第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天原因IDH原因超濾速度過快,脫水量過大

透析膜生物相容性透析前或透析中用藥透析中進餐嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、出血低蛋白血癥、糖尿病、老齡透析液鈉濃度過低和溫度過高自主神經(jīng)功能紊亂脫水速度超過毛細血管再充盈率，總量超過體重的6%～7%循環(huán)血量不足

血液中血容量減少、血管阻力降低

患者不能隨超濾而增加心率或外周血管阻力，超濾后期交感神經(jīng)張力的反常降低，血管對交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性降低

血液中的鈉離子、尿素氮,肌酐滲透溶質(zhì)被清除,導(dǎo)致血漿滲透壓明顯下降，透析液溫度每增加1.1°C，透析中低血壓的發(fā)生率會增加3倍

生物相容性差的透析膜可以激活補體，產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，使內(nèi)源性縮舒血管物質(zhì)失衡，導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定

第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的即刻護理患者取平臥位，給予吸氧減慢泵速、減少超濾量提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度或暫時改為透析旁路同時靜脈輸入50%葡萄糖液、5%碳酸氫鈉液或生理鹽水，如輸液量超過500ml血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進一步檢查有無其他原因必要時結(jié)束透析第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防加強血液透析過程的監(jiān)護

密切監(jiān)測透析病人的生命體征和病情變化，一般病人每小時監(jiān)測一次，重癥病人15～30min一次，出現(xiàn)低血壓癥狀或病人雖無明顯臨床癥狀，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時應(yīng)高度懷疑低血壓第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防嚴(yán)格控制超濾脫水量，防止脫水過多熟練把握透析時是否需要預(yù)充生理鹽水及預(yù)充量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)血液流量、透析液流量、超濾率；準(zhǔn)確評估患者干體重，合理設(shè)定超濾量；每小時超濾不宜超過患者體重的1%，每次超濾量應(yīng)不超過體重4%～5%。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防對有透析低血壓傾向的患者透析日停服降壓藥、鎮(zhèn)靜藥積極糾正貧血和低蛋白血癥，改善心功能控制感染控制血糖等均可減少血液透析低血壓的發(fā)生第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防合適的進餐時間最好選擇在血透開始的1～2h進餐，并限制其攝入量，血壓低于14.7/8kPa應(yīng)避免在血透中進食，尤其是超濾病人，切忌透析后期進食，因在充分超濾后期進食必然使體循環(huán)有效血量進一步減少而發(fā)生低血壓。必要時可在進食前靜注50%葡萄糖60ml以防止低血壓發(fā)生.第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防采用生物相容性好的透析膜如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天透析相關(guān)低血壓（IDH）的預(yù)防加強健康教育

向患者講解血液透析的有關(guān)知識，做好心理疏導(dǎo)，消除懼怕心理，增加病人依從性，主動配合各項治療。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天改變透析方式：可調(diào)鈉+低溫透析研究認(rèn)為透析液鈉離子濃度是影響血漿再充盈的重要因素，高鈉可以改善再充盈，但高鈉透析后患者血鈉水平升高，導(dǎo)致透析間期口渴、多飲和體質(zhì)量增長過多，給下一次透析超濾造成困難，且長期高鈉透析可導(dǎo)致高血壓發(fā)生或加重，并對心功能造成影響?？烧{(diào)鈉透析可避免高鈉透析的不足，但隨著鈉離子濃度的下降，透析后1h患者仍不可避免