目錄

第一節(jié)護理部工作制度.......................................................................4

第二節(jié)護理質(zhì)量與安全管理、護理教育與培訓(xùn)管理組工作制度...................................5

第三節(jié)護理部工作例會制度...................................................................5

第四節(jié)護理部信息資料登記管理制度...........................................................6

第五節(jié)護士長資料管理制度...................................................................6

第六節(jié)護理人員行為規(guī)范.....................................................................7

第七節(jié)護理人員服務(wù)規(guī)范.....................................................................8

第八節(jié)護理請示報告制度.....................................................................9

第九節(jié)護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入管理制度......................................................9

第十節(jié)新護理用具使用申報制度..............................................................10

第十一節(jié)護理制度操作常規(guī)變更批準管理制度.................................................10

第十二節(jié)護理臨床路徑管理制度............................................................11

第十三節(jié)護理人員專業(yè)能力定期培訓(xùn)評估制度.................................................12

第十四節(jié)護理人員教育培訓(xùn)制度..............................................................13

第十五節(jié)護理病例討論制度..................................................................14

第十六節(jié)護理查房制度......................................................................14

第十七節(jié)護理會診制度......................................................................15

第十八節(jié)非懲罰性護理不良事件報告制度......................................................15

第十九節(jié)病房管理制度......................................................................16

第二十節(jié)護理文書書寫規(guī)范..................................................................17

第二十一節(jié)分級護理制度....................................................................18

第二十二節(jié)整體護理工作制度................................................................20

第二十三節(jié)護理交接班工作制度..............................................................22

第二十四節(jié)查對制度........................................................................23

一、醫(yī)囑查對制度....................................................................23

二、治療室護理操作查對制度.........................................................23

三、給藥查對制度....................................................................24

四、輸血安全查對制度................................................................24

五、手術(shù)患者安全查對制度............................................................25

第二十五節(jié)輸血安全制度....................................................................26

第二十六節(jié)危重患者搶救制度................................................................27

第二十七節(jié)患者健康教育制度................................................................27

第二十八節(jié)消毒隔離制度....................................................................28

病房護理管理制度............................................................................29

第一節(jié)病房安全管理制度....................................................................29

第二節(jié)患者入、出院制度..................................................................30

第三節(jié)首接（問）負責(zé)制..................................................................30

第四節(jié)探視管理制度........................................................................31

第五節(jié)陪伴管理制度........................................................................31

第六節(jié)醫(yī)囑執(zhí)行制度........................................................................32

第七節(jié)護士給藥及用藥后觀察制度............................................................33

第九節(jié)毒、麻、精神類藥品管理制度..........................................................34

第十節(jié)病房藥品管理制度....................................................................35

第十一節(jié)手術(shù)患者交接制度..................................................................41

第十二節(jié)患者轉(zhuǎn)科管理制度..................................................................41

第十三節(jié)患者安全轉(zhuǎn)運制度..................................................................42

第十四節(jié)接收“危急值報告”管理規(guī)定.......................................................42

第十五節(jié)患者膳食管理制度..................................................................43

第十六節(jié)護患溝通制度......................................................................43

第十七節(jié)工休會制度........................................................................44

第十八節(jié)出院患者電話回訪制度..............................................................44

第十九節(jié)護理文件管理制度..................................................................45

第二十節(jié)消防安全制度......................................................................45

第二H?"一節(jié)患者財產(chǎn)安全管理制度............................................................46

第二十二節(jié)治療室工作制度..................................................................46

第二十三節(jié)搶救室工作制度..................................................................47

第二十四節(jié)換藥室工作制度..................................................................47

第二十五節(jié)職業(yè)防護及醫(yī)療保健服務(wù)管理制度.................................................48

第二十六節(jié)一次性醫(yī)療用品使用管理制度.....................................................49

第二十七節(jié)無菌物品保管及使用規(guī)定.........................................................49

第二十八節(jié)病房物品、器械管理制度..........................................................49

第二十九節(jié)急救藥品、儀器、設(shè)備及搶救物品管理制度.........................................50

第三十節(jié)搶救車封車管理規(guī)定................................................................51

第三十一節(jié)貴重儀器管理制度................................................................51

第三十二節(jié)病房被服管理制度................................................................52

第三十三節(jié)物資請領(lǐng)管理制度................................................................52

第三十四節(jié)計算機使用管理制度..............................................................53

第三十五節(jié)醫(yī)療廢物分類管理規(guī)定............................................................53

護理風(fēng)險管理制度............................................................................54

第一節(jié)住院患者/危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度............................................54

第二節(jié)護理評估制度........................................................................55

第三節(jié)護理安全教育、管理制度..............................................................55

第四節(jié)圍手術(shù)期評估與安全處置制度..........................................................56

第五節(jié)護理不良事件報告及管理制度..........................................................58

第六節(jié)特殊、意外事件處理與報告制度.......................................................58

第七節(jié)患者跌倒/墜床防范管理及報告制度....................................................59

第八節(jié)患者管道脫落防范管理及報告制度.....................................................60

第九節(jié)患者意外傷害的防范管理制度..........................................................61

第十節(jié)患者皮膚壓瘡評估與報告制度..........................................................61

第H■*一節(jié)輸血、輸液反應(yīng)處理報告制度.......................................................62

第十二節(jié)患者身份識別制度..................................................................62

第十三節(jié)身份不明（無名）患者身份識別與交接制度...........................................64

第十四節(jié)住院患者身份識別腕帶管理制度.....................................................65

第十五節(jié)重點患者身份識別制度..............................................................66

第十六節(jié)各項護理操作告知制度..............................................................66

第十七節(jié)應(yīng)用保護性約束告知制度............................................................67

第十八節(jié)醫(yī)用管道標識規(guī)范..................................................................67

第十九節(jié)患者病情變化報告制度及程序.......................................................67

第二十節(jié)護理投訴管理制度..................................................................68

第二十一節(jié)標本采集核對制度................................................................68

第二十二節(jié)節(jié)假日安全管理制度..............................................................69

第二十三節(jié)預(yù)防住院患者發(fā)生燙傷管理制度及應(yīng)急處理程序....................................69

第二十四節(jié)重點科室護理監(jiān)管制度............................................................70

第二十五節(jié)重點環(huán)節(jié)護理管理制度............................................................71

第二十六節(jié)澤普縣人民醫(yī)院護理級別標識規(guī)定.................................................71

澤普縣人民醫(yī)院護理管理工作制度

（護理部2014年1月修訂）

第一節(jié)護理部工作制度

1、在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)全院護理工作，實行護理部主任一一科護士長二

級垂直管理制。

2、實行目標管理，根據(jù)醫(yī)院工作計劃，制訂全院護理工作計劃、管理目標,

并組織落實，定期總結(jié)。

3、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)范及崗位

職責(zé)，定期對護理人員崗位技術(shù)能力進行評價及考核。

4、實行護理二級質(zhì)控制度，參與全院護理質(zhì)量與安全的督導(dǎo)。

5、建立護理不良事件報告體系，定期分析、總結(jié)、整改，促進護理質(zhì)量、

安全管理的持續(xù)性改進。

6、合理配置護理人員，動態(tài)調(diào)整人力。負責(zé)全院護理人員的招聘、調(diào)配、

獎懲、考核及績效分配等工作。

7、負責(zé)全院護理教學(xué)科研管理工作，組織開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及護理

用具創(chuàng)新工作。

8、負責(zé)護理人員在職規(guī)范化培訓(xùn)工作，推行?？谱o士培訓(xùn)制，加強護理重

點學(xué)科建設(shè)。

9、積極開展幫扶鄉(xiāng)衛(wèi)生院的護理工作，帶動其共同發(fā)展。

10、定期召開全院護士大會、護士長例會和護理部例會，總結(jié)反饋護理工

作情況。

11、接待區(qū)內(nèi)外同行來院參觀學(xué)習(xí)和項目交流，選派護理管理者及護理骨

干赴區(qū)外考察學(xué)習(xí)。

12、負責(zé)做好各種文件的接受、傳閱、登記、歸檔及保管工作。

13、關(guān)心全院護士的思想、工作和學(xué)習(xí)情況，幫助解決實際問題，充分調(diào)

動護士的積極性。

14、完成醫(yī)院交辦的其他各項護理工作事宜。

第二節(jié)護理質(zhì)量與安全管理、護理教育與培訓(xùn)管理組工作制度

1、在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院護理二級質(zhì)量監(jiān)控。

2、參與制訂護理質(zhì)量檢查標準、護理制度及護理操作流程。

3、每（月）季度按護理質(zhì)量質(zhì)控項目標準有計劃、有重點地對全院病區(qū)護

理工作進行抽查與督導(dǎo)，對檢查結(jié)果進行匯總、分析，并上報護理部及主管院

領(lǐng)導(dǎo)。

4、對檢查科室存在的問題及時反饋給護士長，對問題較多科室組織在班護

士集體反饋，并將問題反饋于科室“護理質(zhì)量整改記錄單”上限期整改及追蹤。

5、負責(zé)每月《質(zhì)控簡報》中護理質(zhì)量督導(dǎo)檢查結(jié)果內(nèi)容的審核、編輯，并

負責(zé)質(zhì)控簡報中護理內(nèi)容的解答。

6、定期召開全院護士長護理質(zhì)量（安全）管理檢查反饋會議，對存在的問

題和突出的問題進行反饋，并提出質(zhì)量持續(xù)改進意見。

7、負責(zé)對全院護理管理人員及質(zhì)控員進行護理質(zhì)控知識培訓(xùn)與考核。

8、負責(zé)護理質(zhì)量管理資料歸檔工作。

9、每季度參加一次臨床科室業(yè)務(wù)查房，學(xué)習(xí)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

第三節(jié)護理部工作例會制度

1、護理部例會：每周1次，由護理部主任主持，根據(jù)近期管理內(nèi)容，梳理

工作重點，并研究討論，其結(jié)果及時與分管院領(lǐng)導(dǎo)溝通，及時落實。

2、護士長例會：每月召開「2次，由護理部主任或副主任主持，護士長參

加，總結(jié)通報近期工作，傳達上級會議精神，評價護理質(zhì)量及不良事件，部署

下階段工作和醫(yī)院布置的各項任務(wù)。

3、護士大會：全年不少于1次，由護理部主任或副主任主持，邀請院領(lǐng)導(dǎo)

參加，并進行重要護理活動的動員、表彰及總結(jié)工作，布置護理工作任務(wù)和要

求。

4、科室護理例會：每月1次，由科室護士長主持，全體護士參加，傳達護

理部的工作任務(wù)，總結(jié)護理工作，分析質(zhì)量、安全和疑難護理問題，制定改進

措施。

5、護理質(zhì)量與安全管理委員會會議：由主管院長或護理部主任主持，有醫(yī)

療、護理、醫(yī)技科（室）主任或相關(guān)職能部門負責(zé)人參加，討論會議議題，提

出協(xié)調(diào)解決的意見和措施。

第四節(jié)護理部信息資料登記管理制度

1、護理部副主任分管，專職秘書（干事）具體負責(zé)管理。

2、建立保管制度，對護理部及醫(yī)院各類文件按年度、時間、順序、認真核

實登記、分類及裝訂，長期保管。

3、嚴格遵守保密原則，機密文件、資料的收發(fā)、傳閱、保管須嚴格按照有

關(guān)程序辦理、加強電腦、傳真機管理，護理文件不得隨意外借，須有主任允許

方可執(zhí)行，并及時歸還。

4、護理部下發(fā)的計劃、規(guī)定及重要通知等應(yīng)注明或加蓋護理公章后方可下

發(fā)或留檔。

5、對醫(yī)院護理管理電子存檔文件應(yīng)設(shè)明確的文件名分類管理，并備活動硬

盤保存，以免信息丟失。

6、主要信息資料包括：上級文件、護理工作制度、計劃、總結(jié)、會議紀要、

護士個人檔案、執(zhí)業(yè)注冊、考核成績、質(zhì)控總結(jié)、夜查房及培訓(xùn)資料。

第五節(jié)護士長資料管理制度

1、護士長負責(zé)登記保管科室護理工作相關(guān)信息資料。

2、負責(zé)上級部門下發(fā)的各類文件及科內(nèi)制訂的相關(guān)規(guī)定的資料，需按時間

先后登記和分類管理。

3、按照工作手冊相關(guān)要求保存以下資料

（1）護理質(zhì)量檢查登記（包括各項檢查合格率），質(zhì)控小組活動記錄。

（2）護理不良事件登記報告、輸血、輸液反應(yīng)登記，壓瘡、脫管、跌倒、

意外事件、護理投訴等原始資料管理與記錄等。

（3）護理績效考核、工作量、電話回訪、滿意度調(diào)查、空氣消毒培養(yǎng)報告

單等原始資料的管理。

（4）護理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、護理病例討論及護理會診記錄等資料的管

理。

（5）工休會、健康教育、座談會、特殊服務(wù)項目登記。

（6）護理人員三基考試考核登記（包括合格率），?？谱o士培訓(xùn)情況的資

料管理與登記。

（7）科研、論文、獲獎、教學(xué)、繼教、實習(xí)、進修、參觀等情況的登記。

（8）建立科室護理人員個人檔案、月綜合考核、年績效考核等記錄。

第六節(jié)護理人員行為規(guī)范

1、忠于職守，患者第一：熱愛本職，尊重患者的生命價值和人格，尊重患

者平等就醫(yī)的權(quán)利，對其一視同仁，任何情況下，不輕視和侮辱患者。

2、勤奮學(xué)習(xí)、精益求精：勤奮學(xué)習(xí)，對技術(shù)精益求精，及時更新知識結(jié)構(gòu),

在不斷開拓的醫(yī)護專業(yè)知識基礎(chǔ)上，積極應(yīng)用心理學(xué)、社會學(xué)、美學(xué)、倫理學(xué)

等相關(guān)學(xué)科知識，做好護理工作。

3、熱情體貼、認真負責(zé)：熱情做好基礎(chǔ)護理和生活護理，注意運用語言激

勵給患者以精神上的安慰和支持，幫助患者保持治療、康復(fù)中所需要的良好心

理狀況。

4、互相尊重、團結(jié)協(xié)作：同事間相互尊重、互幫互助，主動與醫(yī)、技、工

等人員團結(jié)、協(xié)調(diào)地完成各項醫(yī)療護理任務(wù)。

5、儀表端莊、慎獨守密：儀表端莊，言行輕穩(wěn)，服裝整潔，主動熱情，單

獨操作時，不論有無監(jiān)督，不做有損于患者利益的事，為患者保護穩(wěn)私。

第七節(jié)護理人員服務(wù)規(guī)范

基本要求：儀表端莊、操作規(guī)范、態(tài)度和藹、技術(shù)嫻熟。

服務(wù)理念：確立以患者這中心的服務(wù)宗旨，培植患者至上、患者無錯、患

者滿意的服務(wù)理念。

規(guī)范要求。

1、患者入院：應(yīng)站立相迎，態(tài)度和藹、熱情，語言親切，送患者到病床。

詳細介紹床位護士、醫(yī)生、病區(qū)環(huán)境、作息時間及規(guī)章制度、安全須知等。耐

心傾聽、了解患者的需求，滿足患者合理要求，做好疾病健康指導(dǎo)。執(zhí)行首問

負責(zé)制和首見負責(zé)制。

2、病房巡視：應(yīng)主動巡視病房，密切觀察病情，善于傾聽，運用觀察技巧,

主動了解、識別、預(yù)測患者不同的需求，提供及時有效的護理服務(wù)。樹立主動

服務(wù)、需求服務(wù)、滿意服務(wù)的服務(wù)觀。

3、護理操作：認真貫徹執(zhí)行各項護理技術(shù)操作規(guī)范和疾病護理常規(guī)，各種

護理服務(wù)必須符合護理質(zhì)量標準，符合護理職業(yè)道德，符合患者需求，實現(xiàn)三

者統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

4、檢查護送：檢查前做好解釋，每次檢查有人護送，特殊、危重患者護士

護送，在檢查護送中以患者安全、舒適為第一，作好交接。

5、患者出院：提供延伸護理和附加服務(wù)（健康指導(dǎo)、叫車、電話回訪等）,

提供預(yù)見性超前護理服務(wù)，給患者以驚喜，提高滿意度。

6、護理糾紛：樹立“患者無錯”的觀點，學(xué)會處理“患者的不滿”，全力

解決患者問題。①首先是認真、耐心傾聽不滿的事由。②以換位思考的方式，

尋找不滿的原因。③及時采取補救措施并誠懇致歉。④盡你所能，為患者解決

問題。⑤對無法解決的問題，應(yīng)逐級反映。⑥承諾必段兌現(xiàn)，增加忠誠服務(wù)信

度。

第八節(jié)護理請示報告制度

凡具有下列情況，必須及時向科護士長、護理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示

報告。

1、收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政部門指定上報的傳染病，發(fā)生群傷如重大交

通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調(diào)動護理人員搶救患者時。

2、收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的患者，或突然發(fā)生死亡病例時。

3、發(fā)生護理糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)

發(fā)生壓瘡、爆發(fā)院內(nèi)感染以及其他潛在的嚴重影響患者安全的問題。

4、麻醉及第一類精神藥品丟失或貴重儀器損壞，或發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用

品質(zhì)量問題等。

5、申購貴重護理儀器、用具及侵入性的護理用品；開展的護理新技術(shù)和創(chuàng)

新護理用具首次在臨床應(yīng)用；增補、修改護理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)等。

6、護士因公差、院外進修、學(xué)習(xí)，科室接受非常規(guī)來院進修、參觀的護理

人員等。

7、護士發(fā)生職業(yè)暴露、重大疾病或其他護理工作方面的重大問題等。

8、報告程序：護士報告護士長、報告科主任，根據(jù)事情性質(zhì)的輕重緩急可

先自行處理同時上報護理部。

第九節(jié)護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入管理制度

1、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)泛指:近期在國內(nèi)外護理領(lǐng)域已開展的具有前瞻性、

科學(xué)性、合理性、實用性等特點，在本院內(nèi)尚未開展、未使用的臨床護理技術(shù)

與業(yè)務(wù)。

2、開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)需結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，

與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準入管理體

制，規(guī)范申報、準入流程，申報與準入流程的制定嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、

法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)。

4、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展之前，需經(jīng)護理教育與培訓(xùn)管理組討論，經(jīng)醫(yī)

院倫理委員會批準后方可準入。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并上報主

管院領(lǐng)導(dǎo)批準后方可進行。

5、在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及考核標準,

列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)，并通過書面形式報護理部、醫(yī)務(wù)部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，提

交完整的培訓(xùn)、操作及實施方案。

6、嚴格遵守患者知情同意原則并做記錄。

7、護理部在新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展半年后，進行效果評價，在聽取相關(guān)單位

對應(yīng)情況的階段性匯報后制定下一階段使用、人員培訓(xùn)與考核計劃并記錄。

第十節(jié)新護理用具使用申報制度

1.新護理用具的使用原則須貼近臨床，立足于患者，有利于提高工作質(zhì)量

與效率。

2、申請購置程序：使用科室提出書面申請，經(jīng)護理部審核同意簽字后遞交

設(shè)備器械科統(tǒng)一購置。

3、凡新購進的護理用品均須護理部制定臨床試用或?qū)σ咽褂冕t(yī)院予以肯定

效果評估后，方可向醫(yī)院醫(yī)療器械科申請購置。

4、對長期使用的護理用品需定期進行招標。

5、護理用品三證的把關(guān)由醫(yī)療器械科負責(zé)，臨床使用質(zhì)量控制由護理部負

責(zé)。

第十一節(jié)護理制度操作常規(guī)變更批準管理制度

1、變更批準管理制度是指對各類制度的起草、審批、執(zhí)行、修訂、廢止等

各環(huán)節(jié)進行統(tǒng)一規(guī)范，由護理質(zhì)量與安全管理委員會負責(zé)管理。

2、護理制度、操作常規(guī)及服務(wù)程序等變更，要立足于患者，提高工作效率

和質(zhì)量。

3、各護理管理組負責(zé)變更內(nèi)容的制訂及督導(dǎo)執(zhí)行(包括調(diào)研、起草、征求

意見、編寫制度、申請修訂等)，護理部負責(zé)變更條款的審核，并提交護理質(zhì)量

與安全管理委員會討論并審批。

4、變更流程：各護理管理組申報變更項目一護理質(zhì)量管理委員會對實施變

更需求進行識別與確認一護理管理組起草初稿一護理部審核一護理質(zhì)量安全管

理委員會討論同意后下發(fā)實施。

5、變更后或新制訂的護理制度，文件上均應(yīng)標明執(zhí)行起止時間及批準人，

及時組織護士培訓(xùn)學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

6、試行期為3?6個月，經(jīng)過可行性再評價后方可正式實施。

7、護理制度廢止流程

(1)對不適合臨床管理的護理制度進行廢止，按如下流程進行：各護理管

理組提出制度廢止的申請一提交護理部例會審定一護理質(zhì)量與管理委員會審核

一決定是否廢止。

(2)修訂后制度實施時間則為原制度廢止時間。

8、護理部負責(zé)變更文件編號、打印下發(fā)并整理歸檔。

第十二節(jié)護理臨床路徑管理制度

1、護理部主任為醫(yī)院臨床路徑管理委員會成員，負責(zé)全院護理臨床路徑試

點科室實施情況并安排相關(guān)培訓(xùn)。

2、凡科室試行護理臨床路徑者需先上報護理部并備案。經(jīng)科室臨床路徑實

施小組、護理部二級審核后啟動護理臨床路徑的實施。

3、結(jié)合試點科室需要，由護理部或病區(qū)護士長組織開展路徑管理相關(guān)知識

培訓(xùn)。

4、護士長為科室臨床路徑試點工作實施小組成員，負責(zé)本科室護理臨床路

徑的開展與管理，組織科室護理臨床路徑的實施、信息上報與反饋等具體工作。

5、護理臨床路徑試點管理委員會應(yīng)定期參加醫(yī)院臨床路徑聯(lián)席會議，對全

院護理臨床路徑試點科室實施情況進行評價，提出質(zhì)量改進建議，上報醫(yī)院。

6、試點科室護士長定期參加試點科室組織的協(xié)調(diào)會議及培訓(xùn)交流；入路徑

疾病因護理原因?qū)е鲁雎窂降幕颊?，須與科主任、主管醫(yī)生及護士共同商討解

決方案，以保證臨床路徑的有效實施。

7、臨床路徑的實施評價納入護理二級質(zhì)控管理。

8、其他規(guī)定遵照醫(yī)院《臨床路徑管理辦法》執(zhí)行。

第十三節(jié)護理人員專業(yè)能力定期培訓(xùn)評估制度

1、護理部制訂護士分層、分階段培訓(xùn)計劃，同時組織實施，并定期對培訓(xùn)

進行有效性評價，確保護士具有必備的相關(guān)護理技能。

2、培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：三基理論和技能、?？评碚摵图寄?、護理核心制

度、護理質(zhì)量安全知識、應(yīng)急處理能力及預(yù)防院內(nèi)感染等。

3、培訓(xùn)方法

(1)護理部每季度組織全院護理業(yè)務(wù)查房，通過醫(yī)院層面組織不同專業(yè)護

理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護理人員的綜合護理水平。

(2)每月組織全院護士參加專題講座，普及基礎(chǔ)理論知識及推廣新知識，

分層次定期進行護理人員理論與操作技能考試。

(3)護理部組織護士長進行為期1個月的規(guī)范化重癥監(jiān)護科室輪轉(zhuǎn)，提高

護士長觀察、護理、搶救危重癥患者能力，出科嚴格考核，成績備案。

(4)各科室結(jié)合專業(yè)特點有計劃實施護士輪轉(zhuǎn)，不斷拓展護士專業(yè)知識，

輪轉(zhuǎn)結(jié)束按要求進行出科考核。

(5)護理部統(tǒng)一組織對新護士進行規(guī)范化崗前培訓(xùn)與考核，符合要求后方

可上崗。

4、各科根據(jù)?？铺攸c制訂?？谱o士培訓(xùn)計劃，定期對培訓(xùn)效果進行評價，

持續(xù)改進培訓(xùn)質(zhì)量。

5、建立護士個人技能考核檔案，包括護士技術(shù)準入注冊資料或職業(yè)證明、

技術(shù)準入，受教育及培訓(xùn)、工作經(jīng)歷資料等，技術(shù)評估結(jié)果作為崗位任職資格

的重要依據(jù)。

第十四節(jié)護理人員教育培訓(xùn)制度

1、護理人員的教育培訓(xùn)是指各級護理人員因業(yè)務(wù)需要而接受的以知識更

新、崗位培訓(xùn)為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際需要出發(fā)，分層次、

有目標、有計劃實施，不斷提高各級護理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。

2、護理部主任重點負責(zé)在職培訓(xùn)，每年根據(jù)各級護理人員的培養(yǎng)目標制定

實施細則，并按計劃認真組織實施，落實率N80%,每年分析評估一次，有記錄。

3、護理人才培養(yǎng)是護理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的根本保證，護理部必須有護理梯隊

建設(shè)和各類護理人才培養(yǎng)計劃（近期和遠期），按計劃進行培養(yǎng)，動態(tài)觀察，定

期考察，保證優(yōu)秀人才健康成長，計劃落實率N70%。

4、護理部培養(yǎng)對象應(yīng)多渠道、多形式培養(yǎng)，如安排省內(nèi)外進修，角色模擬、

重點科室輪轉(zhuǎn)等，培養(yǎng)目標、途徑和時間清楚明確，確保落實培訓(xùn)計劃。

5、注重新生力量的培養(yǎng)和使用，研究生、本科生入院后實行重點科室輪轉(zhuǎn),

如急診科、ICU、手術(shù)室、內(nèi)外科等，每處3個月，然后定崗、定專業(yè)，創(chuàng)造條

件，讓她們學(xué)有所用，充分調(diào)動積極性。

6、加快?？谱o士的培養(yǎng)，急診、血透、ICU、手術(shù)室等護理人員送往地區(qū)

或省?？谱o士培訓(xùn)基地接受?？浦R培訓(xùn)，提高專科護理水平。

7、護理部積極創(chuàng)造護理人員成才的良性環(huán)境，鼓勵各級護理人員崗位成才、

自學(xué)成才，著力整體隊伍素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平的提高，護理隊伍學(xué)歷結(jié)構(gòu)，達到衛(wèi)

生部和地區(qū)衛(wèi)生行政部門提出的護理隊伍知識結(jié)構(gòu)標準。

8、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，每月組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各科、各病區(qū)根據(jù)

自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房。

9、護理部積極組織本院短期集中培訓(xùn)班，補充知識，更新觀念，拓寬思路,

提高業(yè)務(wù)水平和管理能力。

10、教育培訓(xùn)目標的實現(xiàn)，貴在自身學(xué)習(xí)，因此，護理部在實施教育培訓(xùn)

中應(yīng)注重護理人員學(xué)習(xí)能力的培訓(xùn)，營造學(xué)習(xí)環(huán)境和條件，每年組織知識競賽、

技術(shù)操作比武等，積極為大家展現(xiàn)才華搭建平臺。

11、各級護理人員必須自覺按衛(wèi)生部規(guī)定，每年完成繼續(xù)教育學(xué)分和學(xué)時,

未完成者不予注冊。

12、各級護理人員培養(yǎng)目標和教育培訓(xùn)主要內(nèi)容如下：

(1)對畢業(yè)1-2年的新護士進行崗位培訓(xùn)，著力提高三基水平和能力，并

強化職業(yè)素質(zhì)教育。

(2)對畢業(yè)3-5年的護士，在鞏固、強化三基理論和基本技能操作的基礎(chǔ)

上提高綜合護理水平，逐步增加?？谱o理知識和技能培訓(xùn)。

(3)護理師著重于?？谱o理知識和技能培訓(xùn)。

(4)主管護師職稱以上者，注重于知識更新、?？谱o理技能及科研能力的

培訓(xùn)和提高。

第十五節(jié)護理病例討論制度

1、護理病例討論是對科室疑難、危重癥患者、新開展手術(shù)等有臨床護理意

義、教學(xué)意義的病例進行的臨床病例討論，采用科內(nèi)或院內(nèi)會診討論，旨在總

結(jié)經(jīng)驗，提高護理業(yè)務(wù)水平。

2、每次病例討論應(yīng)選典型病例，由病區(qū)護士長主持，準備病例資料，提出

討論議題，規(guī)范討論模式，也可以多媒體匯報形式進行。

3、病例討論應(yīng)做好記錄，記錄內(nèi)容真實、客觀、有護理指導(dǎo)意義。

第十六節(jié)護理查房制度

1、護理查房包括護理行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

2、護理行政查房：重點查病房管理，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，

護理安全隱患及存在的問題及改進情況。

3、護理業(yè)務(wù)查房：查基礎(chǔ)護理、專科護理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情

況，分析討論重危病人、典型、疑難或護理問題較多的病例。

4、護理教學(xué)查房：檢查教學(xué)計劃、目標的落實情況，指導(dǎo)示范學(xué)生護理技

術(shù)操作，分析典型病例，指導(dǎo)護生運用護理程序。

5、護理部主任、副主任及片區(qū)護士長每季度參加一次以上的行政、業(yè)務(wù)查

房，并有記錄。

第十七節(jié)護理會診制度

1、凡在護理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科難以解決時，可請求與其

他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

2、會診申請科室按要求填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，護理會

診的理由等，經(jīng)護士長簽字后送到被邀請科室及護理部，被邀請科室接到通知

后24小時內(nèi)完成會診（急診會診者應(yīng)在2小時內(nèi)完成）。

3、申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準備，會診時報告病情做好會診記錄，

會診后認真組織實施會診意見。

4、會診人員必須由護師以上職稱，臨床經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的護理人

員承擔(dān)。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室責(zé)任護士負責(zé)介紹患者的病情，

并認真記錄會診意見。

6、護理會診由科室護士長主持，責(zé)任護士負責(zé)介紹病情及相關(guān)問題，參加

人員認真進行討論，提出解決問題的方法或指導(dǎo)。

7、會診后如需其他?？铺幚頃r，應(yīng)共同協(xié)調(diào)解決，不得相互推諉，延誤時

機。

第十八節(jié)非懲罰性護理不良事件報告制度

1、在護理活動中，護理人員應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)、規(guī)章制度及

護理規(guī)范，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。

2、護理部制訂防范處理護理不良事件的應(yīng)急預(yù)案，組織培訓(xùn)，預(yù)防護理不

良事件的發(fā)生。

3、發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件責(zé)任程度、性質(zhì)，對患者或家屬

身心的影響，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

4、醫(yī)院建立護理不良事件登記上報信息系統(tǒng)，各級護理人員及時據(jù)實填報。

5、不良事件報告的時限：一般不良事件報告時間為24?48小時以內(nèi)；嚴重

不良事件或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報護理部，事后24小時內(nèi)

補填《不良事件報告表》。

6、護士長對事件及時調(diào)研，組織科內(nèi)討論，確定事件原因并提出整改措施,

并報送護理部備案，護理部對科室整改方案提出建設(shè)性意見。

7、堅持非懲罰性、主動報告原則，鼓勵護理人員主動、自愿上報護理不良

事件，包括本人的或科室的，也可報告其他人的或其他科室的，可以實名報告

也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，醫(yī)院將嚴格保密。

8、及時上報未造成不良后果的護理不良事件原則上不予懲罰，但要求當(dāng)事

人在全科護理會議上做出深刻的檢查。對后果嚴重或有患者投訴的護理不良事

件，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。

9、發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后一

經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴重程度給與嚴肅處理。

10、對發(fā)現(xiàn)有重大護理安全隱患的不良事件進行堵漏并上報者，護理部依

據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以上報者及科室適當(dāng)獎勵。

第十九節(jié)病房管理制度

1、病區(qū)管理是醫(yī)院醫(yī)療護理、后勤保障的綜合管理。護士長是病區(qū)管理的

具體組織者和實施者，其他各級人員應(yīng)積極協(xié)助共同做好病區(qū)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、

操作輕、說話輕，病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

3、保持病區(qū)物品設(shè)施整齊，功能完好，擺放有序，固定位置，未經(jīng)護士長

同意，不得任意搬動。

4、保持病房清潔衛(wèi)生，衛(wèi)生間保持干凈、無味。

5、工作人員上班應(yīng)著裝整齊、整潔，穿護士鞋，進行各項操作時應(yīng)戴口罩,

儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業(yè)素質(zhì)。

6、每月召開1-2次患者工休會，向患者宣傳講解衛(wèi)生知識，做好患者的思

想、生活管理等工作，并聽取患者對醫(yī)療、護理、飲食、服務(wù)態(tài)度等方面的意

見，及時反饋，改進病房管理工作。

7、被服、用具按要求配發(fā)給患者使用，出院時清點收回，統(tǒng)一清洗與消毒。

8、加強對探視人員的管理，非探視時間勸阻患者不要在病房會客。依據(jù)病

情合理限制陪伴人員。

9、工作人員須堅守崗位，認真履行職責(zé)，不準在辦公室聊天、喧嘩、會友

等；工作時間嚴禁接聽手機或上網(wǎng)玩游戲。

第二十節(jié)護理文書書寫規(guī)范

1、按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》要求進行書寫。

2、護理文書書寫時，要求以國家統(tǒng)一計量單位及24小時時間制書寫。

3、護理文書記錄的內(nèi)容應(yīng)及時準確、客觀詳實、語句通順，正確使用醫(yī)學(xué)

術(shù)語，不得用省略語及習(xí)慣用語。

4、護理文書必須是具有護士執(zhí)業(yè)資格證的護士完成，并簽全名，常用名與

身份證名應(yīng)相同。

5、未注冊護士書寫記錄時，須有攜帶護士審閱、簽署二人全名（攜帶老師

/未注冊護士）。

6、因搶救危重患者，未能及時完成的護理文書，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)

據(jù)實補記，并記錄搶救時間及補記時間。

7、電子護理文書書寫時，應(yīng)核對患者信息準確無誤后，方可錄入。

第二十一節(jié)分級護理制度

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者的病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患

者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

【特級護理】

病情依據(jù)：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。

2、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護患者。

3、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

4、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。

5、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等。

護理要求：

1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量。

2、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施。

3、做好專科護理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

4、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。

5、根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、

會陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身

及叩背促進有效咳嗽、床上移動等，保持患者功能體位及臥位舒適。

6、了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。

7、嚴格執(zhí)行危重患者床旁交接班。

8、履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)。

9、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

【一級護理】

病情依據(jù)：

1、病情趨于穩(wěn)定的重癥患者。

2、各種手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者。

3、生活完全不能自理且病情相對穩(wěn)定的患者。

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

5、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者等。

護理要求：

1、每小時巡視，觀察患者病情變化。

2、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。

3、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4、提供?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓瘡護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。

5、關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。

6、根據(jù)患者病情及生活自理能力，實施基礎(chǔ)護理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、

手足、皮膚、會陰、床單位）；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進有

效咳嗽、床上移動等。

7、提供相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

8、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

【二級護理】

病情依據(jù)：

1、病情穩(wěn)定，限制活動仍需臥床的患者。

2、年老體弱、行動不便、生活部分自理的患者。

護理要求：

1、每2小時巡視，觀察患者病情變化。

2、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。

3、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥。

4、根據(jù)患者病情需要，提供?？谱o理。

5、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。

6、協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護理(六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、

皮膚、會陰、床單位)；協(xié)助患者進餐、協(xié)助臥床患者翻身及叩背促進有效咳嗽、

床上移動等。

7、提供相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。

8、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

【三級護理】

病情依據(jù)：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護理要求：

1、每3小時巡視，觀察患者病情變化。

2、根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征。

3、根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。

4、指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。

6、定時通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。

第二十二節(jié)整體護理工作制度

1、按照護理程序開展護理工作

(1)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師

制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

(2)密切觀察患者的生命體征和病情變化。

(3)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察了解患者的反應(yīng)。

(4)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

(5)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

2、實施整體護理責(zé)任制

(1)根據(jù)整體護理責(zé)任制的要求，落實護士管床責(zé)任制。

(2)所有的責(zé)任護士根據(jù)能級對應(yīng)的原則分管一定數(shù)量的床位或患者。

(3)責(zé)任護士有獨立完成工作的能力，管床責(zé)任護士當(dāng)班期間，對同一患

者所有治療、護理、生命體征監(jiān)測、病情觀察及護理記錄等由其一人獨立或合

作完成。組長可以能根據(jù)護士的能力進行協(xié)調(diào)，責(zé)任護士既要對自己的執(zhí)業(yè)行

為負責(zé)，也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關(guān)的全部事務(wù)負責(zé)。

(4)實施小組責(zé)任制，保證低年資護士在畢業(yè)后在?？乒ぷ髂甓葍?nèi)能接受

相對固定的組長培訓(xùn)I,每組分管若干患者，以患者病情輕重劃分小組成員責(zé)任,

實施APN排班，3—4個責(zé)任護士形成一個專責(zé)小組，負責(zé)該患者的全部治療、

護理，責(zé)任組長可以由二級責(zé)任護士或一級責(zé)任護士、輪班護士擔(dān)任，保證重

癥患者、特殊護理患者護理計劃的落實。

(5)每個責(zé)任組護士人力的配置要考慮到最優(yōu)化組合效應(yīng)，能力及經(jīng)驗互

補，關(guān)系融洽，配合默契。

(6)保證本組患者“醫(yī)囑”、全部護理需求能得到及時執(zhí)行。

(7)適時、真實、準確、動態(tài)的進行護理記錄。

(8)全面、完整、連續(xù)的交班。

3、建立臨床護士床邊工作制度

逐步實現(xiàn)護士常態(tài)情況下在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式，各

科配套2—4輛流動護理治療車，做到護理站前移。

4、建立臨床護士床邊記錄制度

根據(jù)《臨床護理文書書寫規(guī)范》的要求，調(diào)整護理記錄的內(nèi)容、方式、場

所和時間，保證護理記錄的及時和動態(tài)，保證護士能夠及時觀察、發(fā)現(xiàn)患者病

情變化，并有效處理和記錄，醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷的有關(guān)規(guī)定，逐步實現(xiàn)

護士床邊電腦工作站。

5、建立高級護理實踐模式

護士長、?？谱o士、組長等都可能對一定服務(wù)人群在一定的?？谱o理領(lǐng)域

從事高級護理實踐。高級護理實踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以通

過查房、會診、?？谱o理門診等方式進行。

6、全面履行對住院患者的基礎(chǔ)護理責(zé)任

各科認真履行護士義務(wù)和護理職責(zé)，落實好患者的基礎(chǔ)護理及生活護理工

作，落實生活護理督導(dǎo)日工作，優(yōu)先保障對危重患者、大手術(shù)后和生活不能自

理的患者提供照顧，督導(dǎo)或協(xié)助生活能自理的患者完成生活護理。

第二十三節(jié)護理交接班工作制度

1、病房護士實行24小時二班或三班輪流值班制，值班人員應(yīng)履行各班職

責(zé)。

2、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜

班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根

據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要布置當(dāng)天的工作。

3、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、

待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

4、對規(guī)定交接班的毒、麻、居k限及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并有

簽名。

5、除每天集體交接班外，各班均需按時交接，接班者應(yīng)提前15分鐘到科

室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。床旁交接班時重點查看病

危、病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的生命體征，輸液情況、皮膚完整

性、各種引流管、特殊治療情況及專科護理執(zhí)行情況，交班者認真交班，接班

者聽取交班者信息并查看患者，若發(fā)現(xiàn)患者病情治療不相符時，立即詢問，交

班后出現(xiàn)問題由接班者負責(zé)。

6、值班者必須在交接班前完成本班的各項護理工作，完成記錄及特護記錄

內(nèi)容，整理治療室、護士辦公室，并為下班護士做好物品的準備工作，以減少

交接班時的忙亂。

7、交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。

8、交接班方法：

(1)文字交接：每班書寫護理記錄單、交班報告進行交接。

(2)床頭交接班：交接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)、老年

病、小兒及特殊心理狀況的患者。

(3)口頭交接：一般患者采取口頭交接。

第二十四節(jié)查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑須做到班班查對，下班核對上班醫(yī)囑(包括電腦醫(yī)囑、醫(yī)囑單、治

療單)，夜班核對白班醫(yī)囑，每周總核對一次，護士長每周應(yīng)參加兩次以上核對,

并有醫(yī)囑查對記錄。

2、醫(yī)師下達醫(yī)囑后，護士應(yīng)核對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及執(zhí)行時間，無誤后方

可執(zhí)行；對有疑問的醫(yī)囑，必須向主管醫(yī)生核實后方可執(zhí)行。

3、護士執(zhí)行搶救醫(yī)囑時，應(yīng)注意重述醫(yī)囑并嚴格核對藥名、劑量及給藥途

徑等，對有疑問的醫(yī)囑必須反復(fù)與醫(yī)生核實，確認無誤后方可執(zhí)行，用過的空

安甑必須保留，核對后再棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名。

二、治療室護理操作查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度。

三查：操作前查，操作中查，操作后查。

八對：對床號、姓名、藥名、時間、劑量、用法、濃度、批號。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2、配藥時檢查：藥物有無沉淀、變質(zhì)、混濁；安甑、藥瓶有無裂痕；瓶口

有無松動；藥物是否有效；有無配伍禁忌等。

3、檢查針筒是否完好，有無漏氣；針頭是否銳利，帶鉤是否彎曲。

4、易引起過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。執(zhí)行任何治療時，如患

者提出疑問，應(yīng)及時核查后告知患者再執(zhí)行。

5、治療發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時請醫(yī)生診治，并嚴密觀察外，剩余的藥物按要

求保留，必要時按相關(guān)程序進行封存與鑒定處理。

三、給藥查對制度

1、給藥前必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度。病人如提出疑問，先核

實、核查，后解釋，無誤時方可執(zhí)行。

2、檢查藥品質(zhì)量：水劑、片劑有無變質(zhì)，有效期和批號不符合要求或標簽

不清者，不得使用。

3、嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行毒麻、精神類藥物的使用，注意配伍禁忌，認真核對處

方后方可執(zhí)行，注意觀察用藥反應(yīng)。

四、輸血安全查對制度

1、抽血交叉配血查對制度

(1)根據(jù)醫(yī)囑認真核對交叉配血單、血型檢驗單、患者的床號、姓名、性

別、年齡、住院號等信息，打印條碼并粘貼于采血管。

(2)抽血時2名護士(一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助)，一人抽血,

一人核對，與患者核實無誤后方可抽血配型。

(3)抽血后須再次核對，無誤后及時將血樣本送檢。

2、取血查對制度

(1)取血時，取血者應(yīng)與發(fā)血者一起進行查對，要求做到血袋無破損，袋

口包封嚴密，血型無誤，標簽卡沒有破損不清，血液無溶血、凝塊和污染的情

況。

(2)應(yīng)認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、

血液有效期、交叉配血有無凝集，準確無誤后將血袋放入清潔容器內(nèi)送至病區(qū)。

(3)血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時

間不宜過長(15—20分鐘)。

3、輸血查對制度

(1)輸血前查對：須由2名醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行輸血“三查十對”制度

三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質(zhì)量(有無血凝塊、溶血,

血瓶包裝有無裂痕)。

十對：科室、患者姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻血

者的編碼、血型、儲血號、有效期，確認輸血單和血袋標簽上的血型、儲血號

是否一致。

(2)輸血時，兩名醫(yī)護人員到床旁共同核對床號、患者姓名、性別、年

齡，查看床頭卡及腕帶，詢問血型，以確認受血者。

(3)輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血

者血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間,

密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

(4)輸血開始先慢后快，根據(jù)病情、年齡調(diào)整滴速，應(yīng)觀察2?3分鐘再離

開。輸血過程須嚴密觀察有無輸血反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)立即停止

輸血，更換輸液裝置，用生理鹽水維持通道，按照“輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案”進行

治療搶救。

(5)輸血完畢，再次進行核對，確認無誤后簽名。如實填寫輸血安全記錄

單，將輸血記錄單(交叉配血報告單)及輸血安全記錄單放入病歷中。

(6)將血袋放置冰箱冷藏保存24h后按院感規(guī)定處置。

五、手術(shù)患者安全查對制度

1、查對內(nèi)容：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷。

(1)患者科室、住院號、床號、姓名、性別、腕帶、診斷、手術(shù)名稱、手

術(shù)部位、麻醉方式、藥物過敏史、主要實驗室檢查結(jié)果、用藥、備皮、導(dǎo)尿等

情況。

(2)確定患者是否禁食、排凈大小便、卸妝，幫助患者取下義齒、義體、

義眼、隱形眼鏡、發(fā)卡等貴重物品并由兩名護士核實后幫患者保管。

(3)攜帶病歷、影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)中用物、藥物等。

(4)評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。

2、查對時間

(1)手術(shù)前一日，巡回護士訪視患者與病歷、患者核對。

(2)手術(shù)當(dāng)中，護士接患者時與手術(shù)通知單、病歷及患者腕帶進行身份核

對。

(3)患者進入手術(shù)間之前，在等候區(qū)，巡回護士與病歷及患者腕帶進行身

份核對。

(4)患者進入手術(shù)間后，執(zhí)行《手術(shù)安全核對規(guī)定》

①麻醉開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士與病歷及患者核對。

②手術(shù)開始前，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士與病歷及患者核對。

③手術(shù)結(jié)束后，麻醉師、主管醫(yī)生、巡回護士再次核對相關(guān)內(nèi)容。

3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術(shù)，在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目

是否與術(shù)前相符。

5、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后再填寫病理檢驗單送檢。

第二十五節(jié)輸血安全制度

1、采血樣時應(yīng)核對標簽、姓名與配血單是否相符，無誤后將血標本送至血

庫。

2、遵醫(yī)囑給病人進行輸血。

3、輸血時查對血型報告單，獻血員及病人姓名、住院號、輸血號、交叉配

血的結(jié)果、采血的日期、血的質(zhì)量，無誤后，護士簽字。供血者的血樣一定保

留病人輸血完畢后24小時。

4、輸血前核對病人的床號、姓名、住院號