道路工程質(zhì)量檢驗單

（編號C-1）

目錄

1、道路工程質(zhì)量檢驗單使用說明

2、土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C-1-1

3、砂墊層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.............................C-1-2

4、袋裝砂井、塑料排水板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...............C-1-3

5、碎石樁（砂樁）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-4

6、粉噴樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.............................C-1-5

7、加筋工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...............C-1-6

8、隔離工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...............C-1-7

9、過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........C-1-8

10、防裂工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..............C-1-9

11、管節(jié)預(yù)制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..........................C-1-10

12、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單................C-1-11

13、檢查（雨水）井砌筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單................C-1-12

14、土溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..............................C-1-13

15、漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單........................C-1-14

16、盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..............................C-1-15

17、排水泵站現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..........................C-1-16

18、砌體擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單........................C-1-17

19、懸臂式和扶臂式擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..............C-1-18

20、錐、護坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..........................C—1-19

21、漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..........................C—1-20

22、水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單....................C-1-21

23、瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單……C-1-22

24、水泥穩(wěn)定粒料基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單..........C-1-23

25、石灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單................C-1-24

26、石灰、粉煤灰土基層和底基層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單........C-1-25

27、路緣石鋪設(shè)現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C-1-26

28、路肩現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.................................C-1-27

29、涵洞總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C-1-28

30、涵臺現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單................................C-1-29

31、管座及涵管安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-30

32、蓋板制作現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C-1-31

33、蓋板安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C—1-32

34、箱涵澆筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單...........................C-1-33

35、倒虹吸豎井砌筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-34

36、一字墻和八字墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-35

37、結(jié)構(gòu)物基底現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.........................C-1-36

38、結(jié)構(gòu)物回填工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-37

39、瀝青下封層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.........................C-1-38

40、橫向塑料排水管現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單.....................C-1-39

41、分項工程現(xiàn)場檢測記錄表................................C—1-40

道路工程質(zhì)量檢驗單使用說明

1、本表為道路工程現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單，是將分項工程檢驗結(jié)果

匯于本表內(nèi)，由承包人和監(jiān)理組填寫。“規(guī)定值或允許偏差”應(yīng)填寫與

《公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)》(JTGF80/1—2004)相一致的數(shù)值?！皺z

驗結(jié)果”應(yīng)填寫是否合格或合格率。“檢驗頻率”應(yīng)填寫規(guī)定的最低試

驗檢測頻率。

2、結(jié)論一欄由現(xiàn)場監(jiān)理工程師填寫，根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)理情況和檢測結(jié)

果，對質(zhì)量作出結(jié)論：合格、不合格、改正后再檢測，并另附抽檢記

錄表及試驗報告單，蓋上“監(jiān)理抽檢"紅色印油章。

3、檢測報告附在現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單后面。自檢報告在前，抽檢

報告在后。

4、一般項目現(xiàn)場檢測記錄可采用C—「40表，較復(fù)雜的項目現(xiàn)場

檢測記錄則另采用相關(guān)專用表。

5、施工時間與檢驗時間寫開始時間。

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

土方路基現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-1

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

零填及挖0-0.3

方

壓0-0.8

(m)

實

1A0-0.8

度

填方

(%)0.8-1.50

(m)

>1.50

2A彎沉（0.01mm）

3縱斷高程(mm)

4中線偏位(mm)

5寬度(mm)

6平整度(mm)

7橫坡(％)

8邊坡

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人:年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

砂墊層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-2

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1砂墊層厚度(mm)

2砂墊層寬度(mm)

3反濾層設(shè)置(mm)

4壓實度(％)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

袋裝砂井、塑料排水板現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-3

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1井（板）間距（mm）

2A井（板）長度（mm）

3豎直度（%）

4砂井直徑（mm）

5灌砂量（%）

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

碎石樁（砂樁）現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-4

施工時間

工程名稱

自驗時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1樁距（mm）

2樁徑（mm）

3A樁長(m)

4豎直度(對

5灌石(砂)量(m3)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

粉噴樁現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-5

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1樁距（mm）

2樁徑（mm）

3A樁長（m）

4豎直度豳）

5單樁噴粉量（kg）

6強度(kPa)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

加筋工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C-1-6

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

下承層平整度、

1

拱度

2搭接寬度(nun)

搭接縫錯開距離

3

(mm)

4錨固長度(nun)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位__________________編號

隔離工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-7

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

下承層平整度、

1

拱度

2搭接寬度(mm)

搭接縫錯開距離

3

(mm)

4搭接處透水點

結(jié)論:

監(jiān)理工程師:年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-8

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

下承層平整度、

1

拱度

2搭接寬度(mm)

搭接縫錯開距離

3

(mm)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

防裂工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-9

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

下承層平整度、

1

拱度

2搭接寬度（mm）

3粘結(jié)力（N）

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

管節(jié)預(yù)制現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-10

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

混凝土強度

1A

（MPa）

2內(nèi)徑（mm）

3壁厚（mm）

4順直度（％）

5長度（mm）

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-11

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽

檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

混凝土抗壓強度

1A

或砂漿強度(MPa)

2管軸線偏位(mm)

3管內(nèi)底高程(mm)

4基礎(chǔ)厚度(mm)

肩寬(mm)

5管座

肩高(mm)

寬度(mm)

6抹世

厚度(mm)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人:年月0

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

檢查(雨水)井砌筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-12

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目規(guī)ZE但取兀計儷左

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A砂漿強度(MPa)

2軸線偏位(mm)

圓井直徑或方井

3

長、寬(mm)

4井底高程(mm)

井蓋與雨水井

相鄰路

5

面高差檢查井

(mm)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人:年月H

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

土溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-13

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1溝底高程(mm)

2斷面尺寸(mm)

3邊坡坡度(％)

4邊棱直順度(mm)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

漿砌排水溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-14

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A砂漿強度(MPa)

2軸線偏位(mm)

3溝底高程(mm)

墻面順直度(nun)

4

或坡度(%)

5斷面尺寸(mm)

6鋪砌厚度(mm)

7基礎(chǔ)墊層寬、厚(mm)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

盲溝現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-15

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

型怙介在偏若

項次檢驗項目±規(guī)ni且取兀葉儷左

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1溝底高程(mm)

2斷面尺寸(mm)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

排水泵站現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

CT-16

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

牛估命介在痛苦

項次檢驗項目±規(guī)[7|但取兀葉儷左

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A混凝土強度(MPa)

軸線平面偏位

2

(mm)

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

砌體擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-17

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

項次檢驗項目規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A砂漿強度(MPa)

2平面位置(mm)

3頂面高程(mm)

4豎直度或坡度(%)

5A斷面尺寸(mm)

6底面高程(mm)

塊石

表面

7平整度片石

(mm)

混凝土塊、料石

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

2臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

懸臂式和扶臂式擋土墻現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-18

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A混凝土強度(MPa)

2平面位置(mm)

3頂面高程(mm)

4豎直度或坡度(%)

5A斷面尺寸(mm)

6底面高程(mm)

7表面平整度(mm)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

錐、護坡現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-19

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

規(guī)定值或

項次檢驗項目

允許偏差

頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A砂漿強度(MPa)

2頂面高程(mm)

3表面平整度(mm)

4坡度(％)

5A厚度(mm)

6底面高程(mm)

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

漿砌砌體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-20

施工時間

工程名稱

-自檢時間

樁號及部位

監(jiān)理單位抽檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A砂漿強度(MPa)

頂面高程料、塊石

2

(mm)片石

豎直度料、塊石

3或坡度

片石

(%)

料石

斷面

4A尺寸塊石

(mm)

片石

料石

表面平

5整度塊石

(mm)

片石

結(jié)論：

監(jiān)理工程師：年月日

承包人:年月0

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

水泥混凝土面層現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-21

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

1A彎拉強度(MPa)

板厚度代表值

2A

(mm)合格值

。(mm)

平

3整IRI(m/km)

度最大間隙五(mm)

4抗滑構(gòu)造深度(mm)

5相鄰板高差(mm)

6縱、橫縫順直度(mm)

7中線平面偏位(mm)

8路面寬度(mm)

9縱斷高程(mm)

10橫坡(％)

結(jié)論:

監(jiān)理工程師：年月日

承包人：年月日

臨海高等級公路段建設(shè)工程項目

承包單位合同號

監(jiān)理單位編號

瀝青混凝土面層和瀝青碎(礫)石面層

現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

C—1-22

施工時間

工程名稱

自檢時間

樁號及部位監(jiān)理單位抽檢時間

規(guī)定值或施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢

項次檢驗項目

允許偏差頻率結(jié)果頻率結(jié)果

代表值

1A壓實度(％)

極值

。(mm)

2平整度IRI(m/km)

最大間隙五(mm)

3彎沉值(0.01mm)

4滲水系數(shù)

摩擦系數(shù)

5抗滑