醫(yī)療制度管理制度1.目的為規(guī)范醫(yī)療各項工作，順應(yīng)精細(xì)化、同質(zhì)化的管理要求和工作落實，擬規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療管理制度建設(shè)的管理，特制定《醫(yī)療制度管理制度》。2.參考文件《〈醫(yī)療機構(gòu)制度管理制度〉制定方法專家共識》（2023年版）。3.名詞定義3.1制度：要求相關(guān)員工共同遵守的準(zhǔn)則，凡醫(yī)院內(nèi)的涉及不同員工落實執(zhí)行的流程，均可用制度來保證員工行為的同質(zhì)化。3.2醫(yī)療制度管理制度：即醫(yī)療管理制度的制度，是指為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)行為的各類制度的起草、會簽、審批、試行、公（發(fā)）布、培訓(xùn)、執(zhí)行、監(jiān)管、修訂和廢止等制度建設(shè)內(nèi)容而統(tǒng)一規(guī)定的工作流程。3.3制度命名：為便于規(guī)范制度管理，對制度命名作如下規(guī)定：3.3.1****管理制度：凡對****工作內(nèi)容進行管理的制度，可稱為****管理制度，實際是對****進行管理的制度，如交接班管理制度、會診管理制度。3.3.2****工作制度：凡各種組織開展工作的流程，可稱為****工作制度，實際是組織開展工作的標(biāo)準(zhǔn)流程，如委員會工作制度、質(zhì)量管理小組工作制度。3.4部門：指列入醫(yī)院醫(yī)療部門序列中的所有組織機構(gòu)，包括醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、感控科、藥劑科（含各相關(guān)委員會和組織）、臨床醫(yī)技科室、護理單元等。3.5起草：凡是新制定的制度，從無到有的過程為起草，須指定制度起草人。3.6修訂：對已有制度進行評估，作任何修改，則為修訂，須指定制度修訂人。3.7核對：對已有制度進行評估，不作任何修改，則為核對，須指定制度核對人。3.8內(nèi)審：制度起草、修訂或核對部門應(yīng)指定制度內(nèi)審人對制度內(nèi)容的合法合規(guī)合理性和適用范圍等進行內(nèi)審，一般為部門負(fù)責(zé)人。3.9會簽：涉及其他部門職責(zé)范圍的制度，應(yīng)有相應(yīng)部門的審核，建議建立書面、會議、函郵、信息化辦公流程等會簽形式，便于制度內(nèi)容溝通與交流。3.10審批：由部門負(fù)責(zé)人提請相關(guān)委員會或組織、分管院長、院長、院長辦公會等進行審批，或通過相關(guān)部門審批，批準(zhǔn)后簽發(fā)生效。3.11文件編碼：醫(yī)院所有醫(yī)療制度應(yīng)有統(tǒng)一的文件編碼，編碼應(yīng)包括部門、制度類型、制度序號、版本號、版本狀態(tài)和制度產(chǎn)生年份等，建議包括醫(yī)院簡稱。3.12版本狀態(tài)：根據(jù)制度版本的有效性分為A（討論稿）、B（暫行稿）、C（實施稿）。3.13落實：制度主管部門為了某項制度的實施而采取的措施（包括培訓(xùn)和監(jiān)管）。3.14執(zhí)行：制度所涉及范圍的科室或員工根據(jù)該項制度而采取的行動。3.15復(fù)核：根據(jù)制度落實、執(zhí)行情況，定期開展制度內(nèi)容的復(fù)核，包括核對（不做修改）或修訂（剔除不合理的內(nèi)容，并增加或完善符合實際的內(nèi)容）。3.16制度主管部門：凡負(fù)責(zé)制度起草、修訂、核對、培訓(xùn)、落實（執(zhí)行）、監(jiān)管、評估的部門即為制度主管部門。3.17制度管理部門：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、感控科、藥劑科負(fù)責(zé)管理各自相關(guān)的內(nèi)容。4.內(nèi)容4.1制度制定原則4.1.1制度制定應(yīng)符合國家法律、行業(yè)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療技術(shù)診療規(guī)范與指南等。4.1.2制度內(nèi)容應(yīng)簡明扼要，便于閱讀、理解，避免產(chǎn)生歧義，工作流程通暢、可執(zhí)行性強、權(quán)責(zé)清晰。4.1.3制度格式符合醫(yī)院文稿管理統(tǒng)一格式、規(guī)范和編碼的要求。4.1.4定期（間隔不超過三年）進行全院范圍內(nèi)醫(yī)療管理制度修訂工作，或根據(jù)行業(yè)或?qū)嶋H工作需要隨時修訂。4.2制度制定權(quán)責(zé)與工作流程4.2.1制度出臺4.2.1.1起草：根據(jù)國家法律、行業(yè)法規(guī)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人同意后可起草僅限本部門職責(zé)范圍內(nèi)制度，部門負(fù)責(zé)人應(yīng)指定制度起草人、內(nèi)審人，起草人負(fù)責(zé)起草制度內(nèi)容、編制文件編碼、套用標(biāo)準(zhǔn)文稿格式，內(nèi)審人應(yīng)對制度內(nèi)容的合法合規(guī)合理性、可執(zhí)行性負(fù)責(zé)，并確定制度適用范圍（供參考）：4.2.1.1.1全院員工、全院醫(yī)師、全院護士、全院醫(yī)技藥劑人員等。4.2.1.1.2多部門：臨床1（設(shè)置住院病區(qū)的臨床科室）、臨床2（未設(shè)置住院病區(qū)的臨床科室）、醫(yī)技、護理或明確指定具體多部門名稱。4.2.1.1.3單部門：單個部門名稱。4.2.1.2會簽：凡制度落實涉及其他行政職能部門的制度，應(yīng)有會簽流程或舉行會議討論，并有會簽記錄或會議記錄；會簽、會議完成后由制度主管部門整合會簽、會議意見形成文稿，并交相關(guān)部門簽字確認(rèn)，由制度主管部門保存。4.2.1.3批示：凡由業(yè)務(wù)職能部門起草并涉及其他部門落實與執(zhí)行的制度應(yīng)請示分管院領(lǐng)導(dǎo)意見，并修改完善。4.2.1.4形式審查：由制度管理部門審查文稿格式與編碼的規(guī)范性，并備案。4.2.1.5征求意見：凡制度執(zhí)行涉及其他部門的制度由起草部門在公開征求意見，時間原則上不超過一周，并通知相關(guān)部門及員工。同時，應(yīng)選擇部分制度執(zhí)行科室進行定向征求意見，并整合各方意見。4.2.1.6審批：4.2.1.6.1僅涉及本部門的制度經(jīng)本部門集體討論后由部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。4.2.1.6.2涉及其他部門的制度由各相關(guān)委員會或組織審核并批準(zhǔn)。無法歸口的部分管理制度由制度主管部門提出，由分管院領(lǐng)導(dǎo)指定部門或委員會（組織）進行批準(zhǔn)。4.2.1.6.3超出醫(yī)院單個委員會權(quán)責(zé)范圍的制度，或涉及醫(yī)院認(rèn)為重要的制度由院長辦公會審核并批準(zhǔn)。4.2.1.7試行：新版制度應(yīng)設(shè)置試行稿，設(shè)置試行期三個月，期滿由制度主管部門對制度內(nèi)容按照制度制定原則進行評估，必要時可修改，修改痕跡應(yīng)保留；三個月后按原審批流程批準(zhǔn)。4.2.1.8公（發(fā)）布：定期修訂的制度合訂本采用紙質(zhì)版本和電子版本公（發(fā)）布，非統(tǒng)一時間制定的制度，批準(zhǔn)時僅發(fā)布電子版本，必要時發(fā)紙質(zhì)單行本。4.2.2制度落實4.2.2.1培訓(xùn)落實：由制度主管部門根據(jù)制度內(nèi)容制定培訓(xùn)計劃，包括培訓(xùn)方式、培訓(xùn)要求和內(nèi)容（應(yīng)知應(yīng)會）、培訓(xùn)材料和培訓(xùn)考核，可采用線上或線下、集中或自主、書面或?qū)嵅俚榷喾N形式，旨在促進相關(guān)員工掌握制度內(nèi)容。4.2.2.2執(zhí)行監(jiān)管：制度主管部門應(yīng)制定本項制度的落實執(zhí)行監(jiān)管計劃，對制度落實執(zhí)行情況進行監(jiān)管，監(jiān)管頻度可根據(jù)制度落實情況而定，對監(jiān)管結(jié)果應(yīng)及時分析反饋，形成分析小結(jié)，每個制度每年至少有一個落實監(jiān)管分析小結(jié)，最終形成常態(tài)化的監(jiān)管機制。4.2.2.3匯總分析：制度管理部門負(fù)責(zé)量化評估各部門的制度落實監(jiān)管分析工作，并形成部門性的制度監(jiān)管分析報告提交至醫(yī)院相關(guān)委員會。4.2.3制度修訂4.2.3.1全院性醫(yī)療管理制度應(yīng)定期（每三年）修訂一次，必要時根據(jù)醫(yī)院實際情況可提前或推后，由制度管理部門經(jīng)醫(yī)院同意后啟動全院性醫(yī)療管理制度修訂工作。4.2.3.2各部門應(yīng)定期對本部門已公（發(fā)）布且執(zhí)行的所有制度進行評估，明確制度的必要性、適用范圍和可執(zhí)行性，做出保留、修改、廢止等決定，并落實具體修訂人或核對人，并由指定的內(nèi)審人復(fù)核。4.2.3.3根據(jù)行業(yè)要求、制度執(zhí)行監(jiān)管評估和相關(guān)員工反饋意見，制度主管部門可隨時啟動制度的修訂工作。4.2.4制度效期4.2.4.1任何制度正式實施后，除有特殊規(guī)定的制度外，其他制度有效期視為長期，不作具