兒科危急值PDCA

案例分析主講人:“危急值”通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí)，如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，危及患者安全甚至生命。危急值定義:項(xiàng)目名稱低

值

高

值白細(xì)胞

（其他患者）<1.0×109/L

>30×109/L

血紅蛋白含量（成人）<50g/L

>200g/L血小板計(jì)數(shù)（其他患者）<30×109/L>1000×109/L

凝血酶原時(shí)間（PT）

>30秒二氧化碳分壓<20mmHg>60mmHg

氧分壓<40mmHg血鉀

≤2.8mmol/L

≥6.0mmol/L血鈉

<120mmol/L

>160mmol/L

葡萄糖（血）：

女性及嬰兒<2.2mmol/L>22.2mmol/L男性<2.7mmol/L>22.2mmol/L血肌酐>654umol/L兒科常見危急值醫(yī)院2015修訂新版“危急值報(bào)告及處理流程”，以提高醫(yī)療質(zhì)量與安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，?！拔＜敝怠惫芾肀尘坝?jì)劃（PLAN）執(zhí)行（DO）檢查（CHECK）總結(jié)改進(jìn)（ACTION）PDCA:1、科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院“危急值”管理制度及“危急值”報(bào)告流程，要求醫(yī)護(hù)人員必須熟悉全部制度、流程。計(jì)劃（PLAN）2、按照醫(yī)院“危急值”管理制度及“危急值”報(bào)告流程，細(xì)化工作責(zé)任至每日當(dāng)班人員，使“危急值”管理工作具體有效。計(jì)劃（PLAN）3、建立“危急值”管理獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)違反相關(guān)制度、流程的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰。計(jì)劃（PLAN）1.接收“危急值”報(bào)告：由電腦班護(hù)士負(fù)責(zé)（夜班則由P1班或N班負(fù)責(zé)）。按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，在《危急值報(bào)告登記本》中逐項(xiàng)記錄，不得有空白項(xiàng)。接完電話后立即通知當(dāng)班醫(yī)師，并要求醫(yī)師簽名確認(rèn)。執(zhí)行（DO）添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。2.處理病人：由主管醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)。主管醫(yī)師未下班，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。主管醫(yī)師已下班的，由第一時(shí)間班或夜班醫(yī)師負(fù)責(zé)。執(zhí)行（DO）處理完畢后按要求書寫危急值病程記錄，由處理醫(yī)師負(fù)責(zé)。6小時(shí)內(nèi)詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況。記錄處理時(shí)間（記錄到分鐘）。執(zhí)行（DO）添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。3.追蹤、復(fù)查：由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。情況緊急，需在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查的，由處理醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師負(fù)責(zé)。追蹤、復(fù)查情況需體現(xiàn)在病程記錄中。執(zhí)行（DO）1、成立“危急值”管理PDCA小組，對(duì)科室“危急值”管理工作進(jìn)行質(zhì)控管理。檢查（CHECK）添加標(biāo)題單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。2、科室管理小組對(duì)“危急值”管理制度落實(shí)情況、“危急值”報(bào)告記錄進(jìn)行檢查。檢查（CHECK）檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題值班醫(yī)生未寫交班記錄值班醫(yī)生未處理漏接危急值電話主管醫(yī)生未追蹤、跟進(jìn)值班醫(yī)生未書寫病程登記本不規(guī)范問(wèn)題匯總登記不完整字跡潦草原因分析個(gè)人層面醫(yī)院層面質(zhì)控員層面科室層面????危急值處理不熟悉危急值意義不明登記內(nèi)容醫(yī)院無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)檢查、反饋不及時(shí)危急值管理小組整改不及時(shí)危急值管理小組監(jiān)管不到位1.科室統(tǒng)一危急值登記內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)；2.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)危急值處理培訓(xùn)；3.危急值管理小組加強(qiáng)監(jiān)管；4.落實(shí)獎(jiǎng)懲制度；5.內(nèi)審員加強(qiáng)質(zhì)控。改進(jìn)措施經(jīng)過(guò)整改運(yùn)行，我科的“危急值”管理工作得到完善，醫(yī)護(hù)人員能嚴(yán)格按照“危急值”管理制度及“危急值”報(bào)告流程開展“危急值”管理工作?？偨Y(jié)改進(jìn)（ACTION）20xx年危急值管理抽查30例，未發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)。總結(jié)改進(jìn)（ACTION）兒童心肺復(fù)蘇

（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）制作人：心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)突然昏迷瞳孔散大大動(dòng)脈搏動(dòng)消失心音消失或心動(dòng)過(guò)緩呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難ECG：嚴(yán)重竇緩、等電位線、室顫、室速、電機(jī)械分離心肺復(fù)蘇-評(píng)估檢查患兒反應(yīng):輕拍患兒呼喚患兒，“你好嗎？”有反應(yīng)：回答、自主活動(dòng)、呻吟等有無(wú)創(chuàng)傷是否需醫(yī)療干預(yù)呼吸困難：擺好體位，保持氣道通暢單人在場(chǎng)：呼叫EMS后迅速返回，并反復(fù)評(píng)估無(wú)反應(yīng)立刻呼叫，尋求幫助心肺復(fù)蘇-評(píng)估評(píng)估呼吸—10s呼吸規(guī)則：不需CPR無(wú)創(chuàng)傷，讓患兒側(cè)臥位有創(chuàng)傷，保護(hù)脊柱反復(fù)評(píng)估無(wú)呼吸或僅有嘆氣樣呼吸：檢查脈搏-10s心肺復(fù)蘇-評(píng)估心肺復(fù)蘇-確定優(yōu)先處理無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、無(wú)脈搏立即予30次有效胸外按壓無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸、有脈搏開放氣道人工呼吸12~20次/分2分鐘后查脈搏仍<60bpm,開始胸外按壓心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓背部置于硬性平面按壓部位：兩側(cè)乳頭連線和胸骨交界處下方-胸骨下1/3按壓深度：胸廓前后徑的1/2~1/3嬰兒：約4cm兒童：約5cm頻率：100次/分心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇-胸外心臟按壓心肺復(fù)蘇-開放氣道心肺復(fù)蘇-人工呼吸心肺復(fù)蘇-人工呼吸心肺復(fù)蘇-人工呼吸心肺復(fù)蘇-協(xié)調(diào)胸外按壓和人工呼吸高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓頻率：100次/分深度適宜：胸廓前后徑1/3~1/2快速按壓每次按壓后胸廓完全恢復(fù)盡量縮短停止胸外按壓的時(shí)間胸外按壓:人工呼吸單人復(fù)蘇30:2雙人復(fù)蘇15:2避免過(guò)度通氣除顫指征室顫無(wú)脈性室速能量首次2~4J/kg以后可增加，最大10J/kg除顫前后不可中斷CPR除顫后繼續(xù)CPR2分鐘后再評(píng)估除顫心肺復(fù)蘇-血管通路和藥物治療盡快建立血管通路靜脈通路(IV)骨髓通路(IO)氣管插管內(nèi)給藥心肺復(fù)蘇-常用藥物及劑量腎上腺素：各種類型心跳呼吸驟停IV、IO：濃度1:10000；劑量：0.1ml/kg,q3~5minET：濃度1:1000；劑量：0.1ml/kg胺碘酮：室速IV、IO：5mg/kg，無(wú)效原劑量重復(fù)，最大量15mg/kg或300mg利多卡因：室速、室顫IV、IO：1mg/kg，q5min，最大5mg/kg。Ivgtt：20~50μg/(kg.min)ET：IV的2~3倍阿托品：有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩IV、IO：0.01mg/kg。單次最小劑量0.1mg，最大劑量0.5mgET：IV的2~3倍心肺復(fù)蘇-常用藥物及劑量納洛酮：麻醉或鎮(zhèn)靜藥中毒抑制呼吸IV、IO：0.1mg/kgET：IV的2~3倍碳酸氫鈉：僅用于確認(rèn)的代謝性酸中毒，并保證通氣IV、IO：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定劑量或1~2mEq/kg葡萄糖：僅用于低血糖IV、IO：0.5~1g/kg氯化鈣：僅用于低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過(guò)量、高鉀血癥IV、IO：0.2ml/kg心肺復(fù)蘇-流程呼叫EMS；取除顫器無(wú)反應(yīng)、無(wú)或僅有嘆息樣呼吸

脈搏雙人：15次按壓，開放氣道，2次人工呼吸單人：30次按壓，開放氣道，2次人工呼吸開放氣道人工呼吸：12~20次/分2分鐘后查脈搏HR仍<60bpm且灌注不良：開始胸外按壓有無(wú)每五個(gè)循環(huán)（約2分鐘）再評(píng)估建立IV或IO，1:10000腎上腺素0.1ml/kg,q3~