杭州地鐵一號線平安事故調(diào)查2008年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地〔露天開挖作業(yè)〕發(fā)生地面塌陷事故，造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落〔車上人員2人輕傷，其余人員平安脫險〕，施工人員7人死亡、14人下落不明，直接經(jīng)濟損失4900余萬元。該事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院和省委、省政府高度重視，立即作出重要批示或指示。省委、省政府和杭州市委、市政府主要領(lǐng)導及相關(guān)領(lǐng)導先后趕到事故現(xiàn)場，組織開展搶險救援工作。國家平安監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部有關(guān)領(lǐng)導先后到事故現(xiàn)場指導搶險救援工作。省政府迅速成立事故調(diào)查組，嚴格按照有關(guān)程序依法開展事故調(diào)查工作。國家平安監(jiān)管總局、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部成立了事故調(diào)查指導小組，指導我省開展事故調(diào)查工作。為確保事故原因分析和結(jié)論的科學性和客觀公正，調(diào)查組聘請了省內(nèi)外建筑設(shè)計、地質(zhì)勘察、工程施工、巖土研究等方面專家組成事故原因技術(shù)分析小組，對北2基坑施工建設(shè)過程中勘探、設(shè)計、施工程序、設(shè)備材料、土性等要件進行技術(shù)分析。經(jīng)過對湘湖站北2基坑施工現(xiàn)場反復勘察，查閱、分析大量有關(guān)技術(shù)資料，對相關(guān)人員調(diào)查取證，并通過一系列探測、檢測、試驗和驗算，形成了《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術(shù)分析報告》以及《巖土工程勘察調(diào)查分析》等9項專項調(diào)查分析報告。在此根底上，又專門組織國內(nèi)相關(guān)權(quán)威專家，對《杭州地鐵湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技術(shù)分析報告》進行了評審。省級有關(guān)部門屢次向國家有關(guān)部門匯報，國家平安監(jiān)管總局、監(jiān)察部對事故調(diào)查報告及有關(guān)工作作了批復。省委、省政府和杭州市委、市政府高度重視事故調(diào)查工作，屢次專題聽取事故調(diào)查組的工作情況匯報，并認定了事故情況和責任，提出了對相關(guān)責任人員的處理意見和防范措施的建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、根本情況〔一〕工程概況1、事故工程名稱：杭州市地鐵一號線工程2、工程內(nèi)容：杭州市地鐵一號線工程湘潭工段〔露天開挖作業(yè)〕〔二〕工程投資主體，參加各方根本情況及工作關(guān)系1、建設(shè)單位全稱及根本情況，投資根本情況杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設(shè)、營運與管理及其他相關(guān)的多種經(jīng)營效勞。2、總承包單位全稱及根本情況，承包工程〔工程〕根本情況中鐵建設(shè)集團是房屋建筑工程施工總承包特級企業(yè)，擁有市政公用工程施工總承包一級，機電安裝工程施工總承包一級，地基與根底工程專業(yè)承包一級，土石方工程專業(yè)承包一級，鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級，建筑智能化工程設(shè)計與施工一級，建筑裝飾裝修工程設(shè)計與施工一級，預拌商品混凝土專業(yè)承包二級資質(zhì)。3、分包單位全稱及分包工程〔工程〕根本情況中鐵四局，隸屬于中鐵集團下屬的中國中鐵股份，是具有綜合施工能力的大型建筑企業(yè)，是世界500強企業(yè)-中國中鐵股份的骨干成員。4、監(jiān)理公司全稱及根本情況，監(jiān)理工程〔工程〕根本情況上海同濟工程工程監(jiān)理咨詢是同濟大學對外效勞的大型監(jiān)理咨詢和工程管理企業(yè)，工程領(lǐng)域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、工程管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質(zhì)。5、建設(shè)工程〔工程〕政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程〔工程〕審批監(jiān)管根本情況2003年，杭州《城市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃》開始組織編制。同年8月，初步完成了軌道交通建設(shè)分期實施規(guī)劃、分期建設(shè)投資平衡及保障措施等內(nèi)容的編制。9月，國家對各城市地鐵的審批程序作了一些調(diào)整，增加了對“建設(shè)規(guī)劃”的審批。2003年底，國家發(fā)改委委托中國國際工程咨詢公司，對杭州《城市快速軌道交通建設(shè)規(guī)劃》進行了評審，專家評審通過，結(jié)果已經(jīng)上報給發(fā)改委。這標志著杭州地鐵建設(shè)進入了啟動階段。2004年3月，幾經(jīng)論證修改的《杭州市軌道交通線網(wǎng)規(guī)劃〔優(yōu)化〕》提交最終報告，兩院院士周干峙等近十位國內(nèi)專家對其進行了認真評審。終審結(jié)束后，杭州市未來50年的軌道交通格局根本定型。6、工程投資主體與參建各方關(guān)系示意圖二、事故經(jīng)過及施救情況〔一〕事故經(jīng)過2008年11月15日15時20分，浙江省杭州市地鐵1號線湘湖站工段施工工地〔露天開挖作業(yè)〕發(fā)生地面塌陷事故，坍塌首先從基坑西面的地坎開始的，緊接著，基坑里的支撐管架不斷倒塌，然后整個路面開始下陷，造成長約100米、寬約50米的正在施工區(qū)域塌陷，施工現(xiàn)場西側(cè)路基下陷達6米左右，將施工擋土墻全部推垮，自來水管、排污管斷裂，大量污水涌出，同時東側(cè)河水及淤泥向施工塌陷地點潰瀉，導致施工塌陷區(qū)域逐漸被泥水淹沒。事故造成在此處行駛的11輛汽車下沉陷落〔車上人員2人輕傷，其余人員平安脫險〕，施工人員7人死亡、14人下落不明?！捕呈┚惹闆r事發(fā)后，省市領(lǐng)導高度重視，正在國外出訪的省委書記趙洪祝打來，要求省政府和杭州市迅速組織力量進行事故現(xiàn)場處理，盡全力減少事故損失，盡全力搶救受傷人員，妥善做好遇難人員善后工作。省委副書記、省長呂祖善，省委常委、市委書記王國平等領(lǐng)導也在第一時間趕赴現(xiàn)場指揮工作：一是事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；二是被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；三是組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；四是組織專門力量，對事故原因進行徹內(nèi)幕查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓，舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。各相關(guān)單位和施工單位中國中鐵股份響應(yīng)省市領(lǐng)導的指示全力展開救援工作，公安消防武警調(diào)集近千人第一時間趕到開展搶救傷員，地鐵集團組織100多名技術(shù)人員進行搶險查漏落實現(xiàn)場的平安措施。20：25，浙A95M15紅色凱越HRV吊出水面20：30，一輛黑色面包車吊出水面；20：33，一輛藍色標致207吊出水面；20：42，浙AGN521白色飛度吊出水面；22：02，浙AT8557藍色出租車吊出水面；22：26，浙A19P89桔黃色樂騁車吊出水面；22：45，皖S28965廂式大貨車吊出水面。而第一批是營救人員15：45趕到的蕭山消防大隊蕭山中隊25名消防官兵，他們在四十分鐘里，救出了6個工人?！踩橙藛T傷亡情況吳金法47男淳安多處挫傷徐子藩81男杭州多處挫傷路人方炳寶18男淳安多處挫傷祝孔剛41男河南多處挫傷留院觀察陳景友38男河南多處挫傷留院觀察

蘇國淪41男諸暨多處挫傷張述清30男四川多處挫傷留院觀察管紅喜43男淳安多處挫傷宋長法48男淳安左脛排骨開放性骨折住院手術(shù)曹松柏55男安徽蒙城髕骨骨折住院方德倫43男湖北右腎挫傷、盆骨骨折，胸部擠壓傷，頭部外傷住院傅美珍47女蕭山踝骨骨折住院路人孫全運58男安徽胸外傷，氣胸住院方金木31重傷住院王春永28重傷住院王全勇35軟組織挫傷葉志國42富陽長口鎮(zhèn)頭腦軟組織挫傷步中現(xiàn)32河南平頂山布宮村左腳摔傷右眼皮受傷黃有付35河南胸部、頭顱擠壓傷搶救無效死亡金國飛30城廂中隊腰部拉汪斌32萬谷紡織頭部外傷瞿裕昌30杭州蔣村手外傷朱舉忠56四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察何世志42四川省大竹縣文星鄉(xiāng)軟組織挫傷留院觀察徐衛(wèi)喜43淳安千島湖腎挫傷住院三、事故原因及性質(zhì)〔一〕直接原因中鐵四局集團第六工程違規(guī)施工、冒險作業(yè)、基坑嚴重超挖；支撐系統(tǒng)存在嚴重缺陷且鋼管支撐架設(shè)背時墊層未及時澆筑。監(jiān)測單元安徽中鐵四局設(shè)計研究院施工監(jiān)測掉效，沒有采取有效補救方法。〔二〕間接原因一是企業(yè)平安生產(chǎn)責任不落實，管理不到位；二是對發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅決、不及時、不徹底；三是對對施工人員的平安技術(shù)培訓流于形式，甚至是不培訓就上崗；四是勞務(wù)用工管理不標準，現(xiàn)場管理混亂；五是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力。而且介入工程建設(shè)及管理的中國中鐵股份所屬中鐵四局集團第六工程，安徽中鐵四局設(shè)計研究院，浙江大合建設(shè)工程檢測，浙江省地礦勘察院，北京城建設(shè)計研究總院有限責任公司，上海同濟工程工程管理咨詢，杭州地鐵集團等有關(guān)方面工作中存在一些嚴重缺陷和需要別人解答的題目，沒有患上到應(yīng)有重視和踴躍提防整改，多方面因素綜合作用最終導致了事故的發(fā)生〔三〕事故性質(zhì)根據(jù)對事故原因分析，依據(jù)建筑法等相關(guān)法律，本領(lǐng)故是典型的責任事故。四、對有關(guān)責任人的處理意見〔一〕主要責任單位全稱、違法事實及主要責任認定的表述8名責任人被蕭山區(qū)人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪依法提起公訴。起訴書指控：中鐵四局集團第六工程駐杭州地鐵1號線湘湖站建設(shè)工程原常務(wù)副經(jīng)理梅小峰、總工程師曹七一、質(zhì)檢部部長盧光偉、監(jiān)測員洪祥、監(jiān)測負責人侯學、總監(jiān)代表蔣志浩、工程部經(jīng)理方繼濤及杭州地鐵集團駐湘湖站建設(shè)工程業(yè)主代表金建平，違反相關(guān)規(guī)定，違規(guī)施工，冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，且鋼管支撐架設(shè)不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，導致湘湖站工地北2基坑發(fā)生坍塌，造成21人死亡、1人重傷、3人輕傷，直接經(jīng)濟損失4900余萬元的重大事故。〔二〕次要責任單位全稱、違法事實及次要責任表述對于事故發(fā)生負有責任的5名人員給予政紀處分，給予杭州地鐵集團董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團總經(jīng)理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團副總經(jīng)理朱春雷、杭州地鐵集團工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。對于事故發(fā)生負有責任的6名人員，即中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經(jīng)理許寶成，中鐵四局集團第六工程董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程總經(jīng)理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設(shè)計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。杭州市原副市長許邁永對于杭州地鐵一號線沒有嚴酷按照根本建設(shè)程序組織實施，對于杭州地鐵集團平安出產(chǎn)管理監(jiān)督不盡力，對于事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。但許邁永已在另案中涉嫌受賄犯法，并已移送浙江省檢察院立案偵查，不另作政紀處分。依據(jù)《中華人民共和國平安出產(chǎn)法》和《出產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法方案定，由浙江省平安出產(chǎn)監(jiān)管部門和建設(shè)主管部門對于相關(guān)責任單元及責任人給予行政處分。由中國中鐵股份向其上級主管部門作出深刻檢查；由杭州市當局向浙江省委、省當局作出深刻檢查。五、防范措施建議經(jīng)調(diào)查分析，杭州地鐵一號線平安事故暴露出五個方面的問題：一是企業(yè)平安生產(chǎn)責任不落實，管理不到位；二是對發(fā)現(xiàn)的事故隱患治理不堅決、不及時、不徹底；三是對施工人員的平安技術(shù)培訓流于形式，甚至不培訓就上崗；四是勞務(wù)用工管理不標準，現(xiàn)場管理混亂；五是地方政府有關(guān)部門監(jiān)管不力。當前，各地建設(shè)工程大量開工，平安生產(chǎn)任務(wù)十分繁重，為認真貫徹落實中央領(lǐng)導同志重要批示精神，深刻吸取事故教訓，遏制重特大事故發(fā)生，進一步強化公路、鐵路、地鐵、機場、碼頭、電力、水利、城市建設(shè)等施工平安管理，加強城建地質(zhì)勘查，現(xiàn)就做好建筑平安生產(chǎn)工作提出以下要求：〔一〕切實加強對建設(shè)工程工程的平安監(jiān)管。各地區(qū)、各建設(shè)施工平安主管部門要結(jié)合本地區(qū)特點，針對建筑施工中存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取切實有效措施，進一步加強對在建工程工程的平安監(jiān)管；要完善建筑施工平安的規(guī)章制度，標準建設(shè)市場管理，強化全過程監(jiān)管；要催促工程建設(shè)、勘察設(shè)計、施工、監(jiān)理單位等各方主體嚴格執(zhí)行建筑施工法律、法規(guī)和平安規(guī)程，杜絕違法違規(guī)行為發(fā)生?！捕城袑嵚鋵嵠髽I(yè)平安生產(chǎn)主體責任。各有關(guān)部門要催促工程建設(shè)、勘察設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位明確各自平安職責，加強工程現(xiàn)場的溝通協(xié)調(diào)和配合，進一步建立健全平安生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備專職平安生產(chǎn)管理人員，完善平安管理各項規(guī)章制度，切實落實企業(yè)平安生產(chǎn)的主體責任。建設(shè)單位應(yīng)向施工單位提供真實、準確、完整的工程地質(zhì)及水文等有關(guān)資料，催促施工單位落實平安投入；勘察、設(shè)計單位要依法依規(guī)進行地質(zhì)勘察和工程設(shè)計，滿足建設(shè)工程平安生產(chǎn)、平安操作和防護的需要；監(jiān)理單位要嚴格監(jiān)督工程建設(shè)強制性標準和施工方案、平安方案的落實；各參建單位要針對建設(shè)工程的特點，科學編制施工組織方案，完善并落實施工防護措施，嚴格按照施工操作規(guī)程作業(yè)，嚴防施工過程中發(fā)生坍塌、墜落、突水、突泥、爆炸等各類事故。各單位要完善事故應(yīng)急救援預案并加強演練，使之具有針對性和可操作性，確保事故發(fā)生時實施有效的救援?！踩硰娀┕がF(xiàn)場平安管理。施工企業(yè)要認真制定施工方案、平安方案并嚴格執(zhí)行，嚴禁擅自改變設(shè)計施工方法或者簡化工序流程，嚴肅作業(yè)紀律。應(yīng)重視地下工程開挖過程中對圍巖變化的預測監(jiān)控。要強化作業(yè)人員平安技術(shù)培訓，提高其平安意識和平安技能。要保證平安投入的落實，嚴格按照現(xiàn)場平安的實際需要配備人員、配置設(shè)備。健全事故預防和應(yīng)急體系，加強隱患排查，如發(fā)現(xiàn)平安風險，要迅速、正確地做出應(yīng)急處理并及時上報，該停工的必須果斷停工?！菜摹陈鋵嵄O(jiān)理單位現(xiàn)場平安監(jiān)理職責。監(jiān)理單位要嚴格執(zhí)行監(jiān)理標準，健全平安監(jiān)理制度，落實平安監(jiān)理責任，嚴格審查平安方案、嚴格催促現(xiàn)場平安管理、設(shè)備設(shè)施平安管理、施工人員平安技術(shù)教育培訓等相關(guān)措施的落實，及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場施工人員的不平安行為、設(shè)備設(shè)施缺陷等平安隱患，加強現(xiàn)場巡視，一旦發(fā)現(xiàn)威脅到施工人員人身平安的重大隱患，要責令施工單位及時停止作業(yè)，整改完畢方能復工?！参濉成罨ㄖ桨搽[患排查治理工作。各相關(guān)單位要舉一反三，吸取事故教訓，繼續(xù)按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步開展平安生產(chǎn)隱患排查治理工作的通知》〔國辦創(chuàng)造電〔2008〕15號〕的部署要求，進一步加大建筑施工平安隱患排查治理工作力度。建設(shè)工程各參建單位要把建筑施工中防坍塌、墜落、突水、突泥、爆炸等作為隱患排查治理的重點，對排查出的隱患要立即進行整改，對一時難以整改的，落實整改責任、整改措施、整改資金、整改時間和平安監(jiān)控措施，確保限期整改到位。各地區(qū)、各相關(guān)部門要加大監(jiān)管力度，對重大隱患要實行政府掛牌督辦，對可能危及作業(yè)人員人身平安的重大隱患要責令停工停產(chǎn)整改，對拒不整改或整改不到位的，要依法進行處分，并追究相關(guān)人員責任。要嚴厲打擊建筑施工中的違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律等行為，確保建設(shè)工程施工的進度合理、質(zhì)量可靠和作業(yè)人員的生命平安。〔六〕嚴格事故責任追究。各地區(qū)、各相關(guān)部門要按照有關(guān)法律法規(guī)的要求，在每一起事故的調(diào)查處理中堅持“三項根本要求”〔即實事求是、依法依規(guī)、注重實效〕和“四不放過”的原那么，查明事故原因，認定事故責任，針對存在的突出問題提出針對性整改措施。要嚴肅追究事故責任人特別是直接責任人的責任，嚴厲查處違法違紀和失職瀆職行為。要嚴格事故報告制度，加大對事故發(fā)生后瞞報、逃匿行為的懲治力度，堅決杜絕遲報、謊報、漏報和瞞報違法行為。六,調(diào)查組成員簽名XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX目錄一、根本情況--------------------------------------------------------------------------------1〔一〕工程概況-----------------------------------------------------------------------------1〔二〕工程投資主體，參加各方根本情況及工作關(guān)系--------------------------------11、建設(shè)單位全稱及根本情況，投資根本情況---------------------------------------12、總承包單位全稱及根本〔情況〕，承包工程〔工程〕根本情況---------------23、分包單位全稱及分包工程〔工程〕根本情況------------------------------------24、監(jiān)理公司〔全稱〕及根本情況,監(jiān)理工程〔工程〕根本情況-------------------25、建設(shè)工程〔工程〕政府專項監(jiān)管部主管部門及對工程〔工程〕審批監(jiān)管根本情況-----------------------------------------------------------------------------------------------26、工程投資主體與參建各方關(guān)系示意圖---------------------------------------------3二、事故經(jīng)過及施救情況--------------------------------------------------------------3〔一〕事故經(jīng)過------------------------------------------------------------------------------3〔二〕施救情況------------------------------------------------------------------------------3〔三〕人員傷亡情況------------------------------------------------------------------------4三、事故原因及性質(zhì)--------------------------------------------------------------------5〔一〕直接原因-----------------------------------------------------------------------------5〔二〕間接原因-----------------------------------------------------------------------------5〔三〕事故性質(zhì)------------------------------------------------------------