概述誘因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療病史護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施出院指導(dǎo)老師講評(píng)++高血壓腦出血高血壓腦出血護(hù)理查房概述高血壓腦出血是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)高血壓腦出血護(hù)理查房誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物

,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí),可使血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升

,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力

,可致使腦壓一過(guò)性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季高血壓腦出血護(hù)理查房病理生理：

高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂。高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成微小動(dòng)脈瘤（沒(méi)有患高血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血高血壓腦出血護(hù)理查房發(fā)病機(jī)制及病理變化：

高血壓→腦內(nèi)A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣―

―

―

→壞死、破裂

70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。

出血→血腫→顱內(nèi)容積↑↓

↓

↓腦疝―→腦干→死亡。腦組織水腫―→顱內(nèi)壓↑高血壓腦出血護(hù)理查房臨床表現(xiàn)：多見(jiàn)于50歲以上有高血壓病史者；發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)前驅(qū)癥狀；突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識(shí)障礙，出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)、大小便失禁；出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、腦強(qiáng)直等癥狀上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰高血壓腦出血護(hù)理查房輔助檢查：頭顱CT或MRI（首選檢查項(xiàng)目）

病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。腦血管造影（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象）血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化高血壓腦出血護(hù)理查房診斷要點(diǎn)體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，突然發(fā)作迅速出現(xiàn)局部定位癥狀和全腦癥狀頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影響>50歲，高血壓患者高血壓腦出血護(hù)理查房防止再出血

治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和凝血藥物對(duì)高血壓腦出血無(wú)效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用的藥物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致腎衰作用和激素的應(yīng)激性潰瘍作用控制腦水腫血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重控制血壓常用的脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù).腦室引流術(shù)等降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。高血壓腦出血護(hù)理查房手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術(shù)時(shí)機(jī)：早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的高血壓腦出血護(hù)理查房高血壓腦出血護(hù)理查房高血壓腦出血護(hù)理查房分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)高血壓腦出血護(hù)理查房病史：馬菊蓮，女，41歲，于2015年4月9日因突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體偏癱4小時(shí)。入我院急診科。急診測(cè)BP200/120mmHg,行頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)腦出血，考慮腦血管意外：腦出血，遂請(qǐng)我科會(huì)診以1.腦出血2.高血壓3級(jí)極高危收住我科?；颊呷朐簳r(shí)行CT示：左側(cè)外囊區(qū)腦出血血常規(guī)示W(wǎng)BC9.82*109/L,N89.71%,L8.92%,血生化示TG2.06mmol/L，余未見(jiàn)明顯異常，凝血全套未見(jiàn)異常，尿常規(guī)示RBC389/ul,BLD+2,PRO+2

患者入院時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁。

高血壓腦出血護(hù)理查房入院查體：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：168/100mmHg神志清楚，言語(yǔ)含糊不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm,對(duì)光反射靈敏口唇無(wú)青紫，口角無(wú)偏斜，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率89次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，右側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能，右側(cè)巴氏征，Chaddock征（+）。既往史：高血壓病史四年過(guò)敏史：磺胺類藥物

高血壓腦出血護(hù)理查房體格檢查：T36.3℃P85次/分R16次/分BP170/114mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，平車推入病房，神清，言語(yǔ)含糊不清，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。雙側(cè)眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳聽(tīng)力正常，輪廓外形無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻骨無(wú)塌陷，鼻孔通氣正常，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)青紫，口角無(wú)偏斜，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，咽無(wú)紅腫，雙扁桃體不大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大。右側(cè)聳肩不能，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸動(dòng)度一致，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起、凹陷，心尖搏動(dòng)位與左鎖骨中線，第五肋間向內(nèi)0.5cm處，觸診無(wú)震顫，心界叩診不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹平軟，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（－），腸鳴音4次/分。脊柱呈生理彎曲，無(wú)叩痛，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限、畸形，各肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)疲也喙布迷碩荒埽也喟褪險(xiǎn)鰨Chaddock征（+）。輔助檢查：頭顱CT示左側(cè)外囊區(qū)出血高血壓腦出血護(hù)理查房住院治療：1.積極完善相關(guān)入院檢查（血、尿、糞常規(guī)、生化常規(guī)、胸片、心臟彩超，頭顱CT等），告病危，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

2.給予甘露醇，呋塞米脫水、降顱壓，奧拉西坦修復(fù)腦損傷，奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)液，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。高血壓腦出血護(hù)理查房轉(zhuǎn)科：患者于1月14日3：30分轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)科診斷：1、

2、高血壓病3級(jí)極高危轉(zhuǎn)入時(shí)患者呈昏迷狀，GCS評(píng)分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm,對(duì)光反射遲鈍，四肢肌力肌張力增高，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。立即準(zhǔn)備在全麻下行“右側(cè)腦室外引流術(shù)”+氣管切開(kāi)術(shù)”

高血壓腦出血護(hù)理查房目前情況：患者血壓平穩(wěn)，精神好，飲食、睡眠可，偶有咳嗽，咳少量白痰，四肢活動(dòng)良好，右側(cè)肢體做精細(xì)動(dòng)作欠佳，言語(yǔ)尚清晰，對(duì)答流利，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。查體：BP130/70mmHg，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干啰音，心率74次/分，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。左側(cè)肢體肌力、肌張力正常，右側(cè)上肢肌力、肌張力正常，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對(duì)稱，右側(cè)巴氏征，Chaddock征+-。高血壓腦出血護(hù)理查房目前診斷：1.腦出血2.高血壓3級(jí)極高危3.支氣管炎4.高脂血癥5.脂肪肝轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)：現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，血壓在120-135/75-88mmHg之間，精神好，飲食，睡睡眠可，癥狀改善，言語(yǔ)尚清晰，對(duì)答如流，四肢活動(dòng)可，患者及家屬要求轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房查看患者后準(zhǔn)予轉(zhuǎn)入普通病房治療，囑1）建議繼續(xù)給予脫水，降顱壓，改善腦循返榷災(zāi)⒅瘟?2）監(jiān)測(cè)血壓，囑患者規(guī)律服藥，保持血壓穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng).3）預(yù)防電解質(zhì)紊亂，鼓勵(lì)患者適當(dāng)功能鍛煉。高血壓腦出血護(hù)理查房護(hù)理問(wèn)題：P1:有再出血的危險(xiǎn)

P2:有感染的危險(xiǎn)

P3：有窒息的危險(xiǎn)

P4:電解質(zhì)紊亂

P5：有便秘的可能

P6:皮膚完整性受損

P7：肢體活動(dòng)能力受限

P8：焦慮恐懼

高血壓腦出血護(hù)理查房P1:有再出血的危險(xiǎn)與血壓升高有關(guān)I1：避免情緒波動(dòng)

2：安排在安靜、光線柔和的病房

3：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、

生命體征的變化。

4：遵醫(yī)囑泵人硝酸甘油，保持血壓平穩(wěn)。

高血壓腦出血護(hù)理查房O1:患者2月3日CT提示：1.左側(cè)小腦出血吸收期，右側(cè)額葉出血，腦室積血。

2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶

3.腦室引流管拔除術(shù)后

高血壓腦出血護(hù)理查房P2:有感染的危險(xiǎn)與手術(shù),侵入性管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān)

I1：嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離原則

2：做好管道護(hù)理.

（尿管，胃管）

3:減少探視，空氣消毒

4：勤翻身拍背

5：合理使用抗生素

6:清潔尿道口每日兩次

高血壓腦出血護(hù)理查房O2:

住院期間有間斷低熱，未出現(xiàn)感染高血壓腦出血護(hù)理查房P3:有窒息的危險(xiǎn)清理呼吸道無(wú)效

I及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢

高血壓腦出血護(hù)理查房O3:

患者呼吸道通暢，于2012年1月22日16：00拔出氣管套管.高血壓腦出血護(hù)理查房P4:I1:監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)結(jié)果

2：合理飲食

3：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)

4：胃管鼻飼

電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少有關(guān)高血壓腦出血護(hù)理查房O4:

2012年1月29日查電解質(zhì)結(jié)果正常

高血壓腦出血護(hù)理查房P5:有便秘的可能長(zhǎng)期臥床致腸蠕動(dòng)減弱I1:多吃含纖維素豐富的飲食

2：三天未解大便，可給予開(kāi)塞露

3：按摩腹部，鼓勵(lì)病人多活動(dòng)

高血壓腦出血護(hù)理查房O5:

患者除手術(shù)后前3天未解大便，后未出現(xiàn)便秘

高血壓腦出血護(hù)理查房O6:皮膚完整性受損的可能I1:應(yīng)用翻身枕頭翻身Q2H.2：受壓處皮膚涂抹賽膚潤(rùn)

3：保持床單位清潔、干燥、平整無(wú)渣屑

4：注意觀察約束帶處皮膚，勿長(zhǎng)時(shí)間使用約束帶高血壓腦出血護(hù)理查房O6:

住院期間未發(fā)生壓瘡高血壓腦出血護(hù)理查房P7:肢體活動(dòng)能力受限長(zhǎng)期臥床肢體活動(dòng)能力下降有關(guān)

I1：指導(dǎo)患者先從坐起，再到床邊活動(dòng)

2：家屬對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)按