迎接三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院評(píng)審

工作介紹濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹一.醫(yī)院歷史與文化二.醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀三.迎評(píng)工作簡(jiǎn)介四.醫(yī)院管理亮點(diǎn)（略）五.迎評(píng)感悟匯報(bào)提綱三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹一.醫(yī)院歷史與文化三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹公元1896年（清朝光緒二十二年），美國(guó)基督教北長(zhǎng)老會(huì)傳教士李家白（譯音），在濟(jì)寧牌坊街路東，建立巴可門醫(yī)院,是我省歷史悠久、文化深厚的百年老院之一。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹醫(yī)院歷史沿革三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹醫(yī)院文化價(jià)值體系醫(yī)院精神崇尚和諧追求卓越醫(yī)院院訓(xùn)誠(chéng)信厚德至善求精醫(yī)院目標(biāo)質(zhì)量好服務(wù)好醫(yī)德好職工滿意病人滿意服務(wù)理念病人利益至上良心誠(chéng)信為本管理理念民主管理依法治院和諧創(chuàng)新科技強(qiáng)院醫(yī)院愿景打造全國(guó)一流的三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)院宗旨一切為人民健康服務(wù)三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹二.醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹本科1720人占比45%其他288人占比7.5%研究生629人占比16.5%現(xiàn)有工作人員3828人專科1191人占比31%三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹藥師4.04%（141人）檢驗(yàn)師3.38%（118人）技師4.13%(144人)醫(yī)生30.47%（1062人）護(hù)士57.98%（護(hù)士2021人）衛(wèi)生技術(shù)人員3486人衛(wèi)生技術(shù)人員情況三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹國(guó)家和省級(jí)學(xué)會(huì)委員以上60余人碩士研究生導(dǎo)師40人博士、碩士629人高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員540人濟(jì)寧名醫(yī)30人濟(jì)寧市有突出貢獻(xiàn)的中青年專家9人人才隊(duì)伍高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹中西醫(yī)結(jié)合兒科三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2008-2012年開放床位對(duì)比圖(二)2008-2012年核心醫(yī)療數(shù)據(jù)比較分析三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2008-2012年門診量走勢(shì)圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹出院人次數(shù)死亡率（%）2008-2012年出院人次與死亡率對(duì)比走勢(shì)圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2008-2012年手術(shù)量（不含介入手術(shù)）走勢(shì)圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2008-2012年平均住院日走勢(shì)圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹(三)教學(xué)情況承擔(dān)安徽醫(yī)科大學(xué)、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校的碩士研究生、本科、大中專醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)、實(shí)習(xí)任務(wù)目前已培養(yǎng)碩士研究生162人2012年接受各級(jí)醫(yī)院來(lái)院進(jìn)修人員362人2012年接受本科、大中專生臨床實(shí)習(xí)893人三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹(四)醫(yī)師培訓(xùn)工作1998年成為山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)學(xué)科15個(gè)：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、臨床病理科、口腔科、全科醫(yī)學(xué)科自啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來(lái)，共培訓(xùn)本院住院醫(yī)師621人、社會(huì)化招考培訓(xùn)學(xué)員36人三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹(五)科研情況（2010-2012年）承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目3項(xiàng)承擔(dān)部級(jí)科研項(xiàng)目8項(xiàng)，獲科研成果獎(jiǎng)2項(xiàng)承擔(dān)地、廳級(jí)科研項(xiàng)目125項(xiàng)，獲科研成果獎(jiǎng)67項(xiàng)發(fā)表學(xué)術(shù)論文751篇國(guó)家級(jí)刊物（核心期刊）發(fā)表239篇省級(jí)刊物發(fā)表512篇三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（六）信息化建設(shè)2011年實(shí)施2009年實(shí)施2008年實(shí)施1998年實(shí)施2012年實(shí)施心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)PACS、手術(shù)麻醉、合理用藥LIS系統(tǒng)全院使用電子病歷醫(yī)院HIS系統(tǒng)三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹信息化建設(shè)2011年12月與清華大學(xué)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊（光盤版）電子雜志社即中國(guó)知網(wǎng)合作，成立“醫(yī)學(xué)科研信息化培訓(xùn)基地和示范單位”2012年3月，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在我院成功舉辦了“科研立題與科研管理中的情報(bào)信息服務(wù)”項(xiàng)目培訓(xùn)2012年5月，圖書館完成了自動(dòng)化管理系統(tǒng)的建設(shè)2012年11月，購(gòu)置電子圖書3萬(wàn)7千余冊(cè)，以便全院人員隨時(shí)查閱三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹藥事管理組織設(shè)抗菌藥物管理工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任，人員組成符合要求

制定臨床應(yīng)用管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度，每季度召開1次會(huì)議

（七）抗菌藥物管理三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2013年2012年2013年2012年2013年2012年2013年3月住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度28.07DDDs（

40DDDs）低于衛(wèi)生部要求2013年3月住院患者抗菌藥物使用率41.94%（60%）低于衛(wèi)生部要求I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率下降至30%以下達(dá)到衛(wèi)生部要求三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹三.迎評(píng)工作簡(jiǎn)介三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹持續(xù)改進(jìn)把握細(xì)節(jié)提高質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)重視組織保障閱讀細(xì)則詳細(xì)理解全院動(dòng)員層層落實(shí)我院復(fù)審準(zhǔn)備情況三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹質(zhì)量服務(wù)管理績(jī)效醫(yī)院評(píng)審主題安全

自2012年1月啟動(dòng)三甲復(fù)審迎評(píng)工作，遵循PDCA循環(huán)原理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理和業(yè)務(wù)流程，在前期工作的基礎(chǔ)上形成了一整套以病人為中心，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為重點(diǎn)，以管理和績(jī)效為支撐的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平顯著提高。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹迎評(píng)準(zhǔn)備工作（五階段）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段自查改進(jìn)階段鞏固提高階段查缺補(bǔ)漏階段迎接復(fù)審階段三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段1、建立機(jī)構(gòu)，動(dòng)員部署成立迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組迎接三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦公室（迎評(píng)辦）制定迎接三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審工作實(shí)施方案召開動(dòng)員大會(huì)層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀全體動(dòng)員，全面部署三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹組長(zhǎng)：王志安靳清漢副組長(zhǎng)：畢建忠孔令華關(guān)廣聚王一彪成員：葛楠賈紅英宋承木孟彥許玉華孫強(qiáng)三林興鳳劉偉紅周建華李樹豐原勇張霞李耿李彤冰李延鵬董傳國(guó)臧素潔王培林趙小剛張麗新穆凡哲米建平季書亭付超速王平領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)等級(jí)評(píng)審辦公室，成員如下：主任：畢建忠副主任：孫強(qiáng)三許玉華林興鳳司春峰（常務(wù)）成員：孫亮王慧職責(zé)：（一）“迎評(píng)”活動(dòng)的整體策劃、相關(guān)文件包括“迎評(píng)”工作方案、工作計(jì)劃、工作進(jìn)程等的起草制定及具體組織實(shí)施。（二）“迎評(píng)”相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查。（三）“迎評(píng)”相關(guān)資料的收集、整理、保管、利用。（四）醫(yī)院評(píng)審接待工作等。制定迎評(píng)實(shí)施方案三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹

2012年1月以來(lái)，醫(yī)院根據(jù)工作需要，不斷完善由三甲復(fù)審迎評(píng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、三甲復(fù)審迎評(píng)辦公室、科室（部門）迎評(píng)工作組構(gòu)成的迎評(píng)工作三級(jí)組織體系。每周召開一次三甲復(fù)審工作會(huì)議，檢查和督導(dǎo)各部門迎評(píng)準(zhǔn)備工作，促進(jìn)科室質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和長(zhǎng)效化。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院管理流程圖職能部門計(jì)劃項(xiàng)目目標(biāo)實(shí)施整改落實(shí)督導(dǎo)檢查實(shí)施情況反饋醫(yī)院等級(jí)評(píng)審個(gè)人目標(biāo)科室負(fù)責(zé)人目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)職能管理分工實(shí)施方案分解項(xiàng)目三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2、掌握標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)印發(fā)細(xì)則，掌握標(biāo)準(zhǔn)參觀考察，專家指導(dǎo)確定目標(biāo)，任務(wù)分解標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)醫(yī)院印發(fā)《三甲評(píng)審細(xì)則》三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹參觀考察，專家指導(dǎo)組織院內(nèi)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和評(píng)審員外出參加衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳各類《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)則》培訓(xùn)班、解讀會(huì)40余人次。邀請(qǐng)大陸臺(tái)灣等級(jí)評(píng)審和JCI評(píng)審專家來(lái)院培訓(xùn)、指導(dǎo)6次。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)或組織人員到通過(guò)等級(jí)（或JCI）評(píng)審的醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)。

三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹確定目標(biāo)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)PDCA三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹合理確定目標(biāo)，任務(wù)分解項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%目標(biāo)≥95%≥70%≥35%100%≥80%≥30%各章設(shè)牽頭人1名，負(fù)責(zé)各部門間協(xié)調(diào)、總負(fù)責(zé)各節(jié)設(shè)責(zé)任人1名，負(fù)責(zé)本節(jié)條款落實(shí)的監(jiān)督各條設(shè)承擔(dān)人若干名，負(fù)責(zé)條款的具體落實(shí)各款設(shè)聯(lián)絡(luò)員1名，負(fù)責(zé)支撐材料的收集整理全員動(dòng)員，層層管理，人人有責(zé)三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹標(biāo)準(zhǔn)梳理，完善制度

迎評(píng)辦牽頭，組織各科室、各部門的人員細(xì)讀標(biāo)準(zhǔn)，深刻領(lǐng)會(huì)，梳理并完善評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中涉及的各類問(wèn)題，整理成冊(cè)，其中：各類制度274個(gè)；各類應(yīng)急預(yù)案50個(gè)；各類崗位與人員職責(zé)96個(gè)；各項(xiàng)工作流程148個(gè)；各類相關(guān)人員應(yīng)知曉的知識(shí)點(diǎn)158項(xiàng)；各類培訓(xùn)129項(xiàng)；各專業(yè)《診療常規(guī)》、《技術(shù)操作規(guī)范》上千條三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹細(xì)解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)全員重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容：法律法規(guī)、制度職責(zé)、流程預(yù)案、公共知識(shí)；專業(yè)技術(shù)人員的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練；《患者安全目標(biāo)管理》與相關(guān)制度的培訓(xùn)考核；各種應(yīng)急演練：突發(fā)公共衛(wèi)生事件、火災(zāi)、停水、停電、信息網(wǎng)絡(luò)癱瘓、電梯事故、等意外災(zāi)害的培訓(xùn)及演練；質(zhì)量管理的方法與管理工具應(yīng)用：如PDCA循環(huán)管理法、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、根本原因分析、追蹤檢查法、品管圈、滿意度調(diào)查等多種形式三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹組織各類講座、培訓(xùn)、考試25場(chǎng)覆蓋全院3500余名員工法制及安全教育常抓不懈醫(yī)院、科室制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并舉行演練病人突發(fā)意外應(yīng)急處置演練醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置演練氧氣壓力不足致呼吸機(jī)故障演練停水應(yīng)急演練急診病人應(yīng)急演練病人墜床等三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（二）自查改進(jìn)階段1、各部門科室自查改進(jìn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具引入電子評(píng)審系統(tǒng)，夯實(shí)佐證材料三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建本記錄，確立樣板科室根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)臨床醫(yī)技科室必查內(nèi)容，統(tǒng)一建立科室工作記錄本（臨床15個(gè)本、醫(yī)技8個(gè)本、行政、后勤、護(hù)理）醫(yī)療15個(gè)本1、《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》2、《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》3、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》4、《醫(yī)院感染管理記錄本》5、《疑難、危重及特殊病例記錄本》6、《死亡病例記錄本》7、《醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本》8、《出院病人隨訪登記本》9、《“危急值”管理記錄本》10、《科務(wù)會(huì)記錄本》11、《新技術(shù)、新項(xiàng)目記錄本》12、《患者健康教育記錄本》13、《毒麻精藥品管理記錄本》14、《單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄本》15、《科室教學(xué)管理記錄本》三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹“五統(tǒng)一”——非常必要統(tǒng)一目錄統(tǒng)一電子稿紙版式統(tǒng)一文件書寫格式統(tǒng)一表單式樣統(tǒng)一制度職責(zé)建立樣板科室：

呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨關(guān)節(jié)外科、產(chǎn)科三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹認(rèn)真做好各種記錄真實(shí)記錄歷史之必需反應(yīng)工作痕跡之依據(jù)終末工作總結(jié)之參考反映管理水平之體現(xiàn)各種帶教學(xué)習(xí)之教材做好科室質(zhì)控之需要迎接各級(jí)檢查之必備三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)逐條自查，確定預(yù)期目標(biāo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員包?？剖遥瑓f(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問(wèn)題、督促落實(shí)；按照迎評(píng)辦月調(diào)度要求，各部門、科室對(duì)照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評(píng)價(jià)、打分；對(duì)不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目認(rèn)真查找原因，及時(shí)改進(jìn)完善；對(duì)科室通過(guò)努力仍不能改進(jìn)和完善的項(xiàng)目報(bào)職能科室解決，仍解決不了的報(bào)迎評(píng)辦解決三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹持續(xù)改進(jìn)貫穿始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進(jìn)方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、柏拉圖趨勢(shì)圖、流程圖直方圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第一部分：堅(jiān)持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院功能與任務(wù)）第六部分：醫(yī)院管理信息設(shè)備物資技術(shù)基礎(chǔ)質(zhì)量人員三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第三部分：患者安全（預(yù)防、身份識(shí)別、手術(shù)核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危急值、壓瘡跌倒墜床、主動(dòng)報(bào)告不良事件。尊重、方便、人文關(guān)懷）第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五部分：護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)DAPC從來(lái)院就診到就診完畢全過(guò)程三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹環(huán)節(jié)質(zhì)量管理主要集中在：關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重患者、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作）重點(diǎn)部門（急診、產(chǎn)房、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、重癥病房、新生兒病房、供應(yīng)室）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹終末質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

第七部分：醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（持續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程，結(jié)果改進(jìn)橫向比較）

成立信息管理辦公室，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)確?？煽俊?zhǔn)確、及時(shí)、完整；做好質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的月、季度和年度統(tǒng)計(jì)分析；病案首頁(yè)信息填寫進(jìn)行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)早期、同步進(jìn)行三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹引入電子評(píng)審系統(tǒng)，夯實(shí)佐證材料各部門、科室將各項(xiàng)工作資料、檔案上傳醫(yī)院知識(shí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，對(duì)各部門間、各條款間交叉佐證材料方便提取。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2、醫(yī)院自查改進(jìn)督導(dǎo)落實(shí)，分析改進(jìn)績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)懲分明外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹督導(dǎo)落實(shí)，分析改進(jìn)迎評(píng)辦利用評(píng)審系統(tǒng)對(duì)各部門、科室完成目標(biāo)情況進(jìn)行自評(píng)，確定完成率，并在系統(tǒng)上提出整改意見(jiàn)，限期完成。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹院領(lǐng)導(dǎo)帶8個(gè)組對(duì)包?？剖易圆?，然后交換互查。每周一召開三甲迎評(píng)工作會(huì)議，匯報(bào)自查結(jié)果，分析改進(jìn)。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)懲分明迎評(píng)辦公室日常督查結(jié)果進(jìn)行掛網(wǎng)通報(bào)，同時(shí)納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系；對(duì)整體表現(xiàn)優(yōu)秀的科室給予通報(bào)表彰，科主任、護(hù)士長(zhǎng)各獎(jiǎng)勵(lì)2000元；副主任、副護(hù)士長(zhǎng)各獎(jiǎng)勵(lì)1000元，全科績(jī)效工資上浮10%；對(duì)表現(xiàn)差的科室給予通報(bào)批評(píng)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)各處罰1000元；副主任、副護(hù)士長(zhǎng)各處罰500元。優(yōu)秀科室包保領(lǐng)導(dǎo)和包保人績(jī)效工資上浮10%；表現(xiàn)差的科室包保人8月份績(jī)效工資下浮10%。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹外聘專家，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)引入臺(tái)灣JCI評(píng)審專家來(lái)院進(jìn)行3個(gè)月的指導(dǎo)進(jìn)度表及照片三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹全面質(zhì)控，持續(xù)改進(jìn)建立三級(jí)質(zhì)量控制體系：院級(jí)-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)進(jìn)行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案》制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)》每月考核、績(jī)效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析會(huì)反饋考核組與科室質(zhì)控小組活動(dòng)：?jiǎn)栴}分析、措施制定、方法實(shí)施、效果評(píng)定——所有活動(dòng)要有痕跡三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（三）鞏固提高階段1、階段總結(jié)，迎評(píng)推進(jìn)2、模擬評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題3、團(tuán)結(jié)協(xié)作，攻堅(jiān)克難三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹1、階段總結(jié)，迎評(píng)推進(jìn)（1）每周一召開“迎評(píng)”工作會(huì)議，職能科室及“迎評(píng)辦”人員參加，匯總?cè)鹤圆橹邪l(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及進(jìn)度情況，反饋至相關(guān)部門、科室、護(hù)理單元。（2）對(duì)各條款支撐材料完成情況逐條進(jìn)行審核。重點(diǎn)是核心條款、預(yù)期A條款、達(dá)預(yù)期目標(biāo)困難之條款。（3）召開全院“迎評(píng)”工作推進(jìn)會(huì)議，進(jìn)一步提高全院職工對(duì)“迎評(píng)”工作重要性的認(rèn)識(shí)，確保各條款預(yù)期目標(biāo)“只升不降”、“PDCA”至少2~3個(gè)循環(huán)。（4）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室對(duì)包?？剖疫M(jìn)行全面質(zhì)控檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的和未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的問(wèn)題進(jìn)行督導(dǎo)，并限期整改提高。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹階段總結(jié)體會(huì)（1）扎實(shí)做好“C”條款支撐材料。只有做到“P、D”才能滿足“C”的要求。不要存在僥幸心理1-6章前后貫通，一條達(dá)不到“C”，常牽扯前后幾條均達(dá)不到。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹例1：醫(yī)護(hù)配置1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！荆谩?．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。4．9．1．1．2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。【Ｃ】1．重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例2%～5%。2．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5～3∶1。3．保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1張空床以備應(yīng)急使用。4．醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5～3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。6．4．1．3衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)的需要。【Ｃ】各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理。（1）衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15∶1。（2）衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)≥70%。（3）護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總?cè)藬?shù)≥50%。（4）病房護(hù)士與病房實(shí)際開放床位之比不低于0.4∶1三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹例2：醫(yī)技科室24小時(shí)服務(wù)1．1．2．1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?！荆谩?．有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。2．急診科獨(dú)立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3．重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%～5%。4．醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。2．3．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求。3．急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)。4．8．1．4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！荆谩?．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。2．有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等）、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5．醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。4．18．1．1醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！荆谩?．醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》。2．提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院功能任務(wù)一致，能滿足臨床需要。3．Ｘ線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)×7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（2）達(dá)“A”級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)或亮點(diǎn)查找。在“C”、”B”的基礎(chǔ)上“持續(xù)改進(jìn)有成效或效果明顯”有體制、機(jī)制、系統(tǒng)層面上的改進(jìn)；經(jīng)過(guò)2~3個(gè)PDCA循環(huán)的驗(yàn)證；至少有較長(zhǎng)時(shí)間的穩(wěn)定期。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（3）重視科級(jí)預(yù)案制定與培訓(xùn)。醫(yī)院有院科兩級(jí)預(yù)案?？萍?jí)預(yù)案細(xì)化到崗位和人，有培訓(xùn)與演練。例1：火災(zāi)預(yù)案：誰(shuí)負(fù)責(zé)重要儀器、設(shè)備轉(zhuǎn)移？誰(shuí)負(fù)責(zé)病人疏散轉(zhuǎn)移？誰(shuí)負(fù)責(zé)報(bào)警？誰(shuí)負(fù)責(zé)滅火器滅火？誰(shuí)負(fù)責(zé)消防水槍使用？消防器材放置地點(diǎn)。

——強(qiáng)化演練。只有進(jìn)行演練，才能熟悉自己的職責(zé)，才能做到有序。例2：病人在門診大廳、診室、檢查間猝死。第一目擊者應(yīng)先急救，通知誰(shuí)來(lái)后續(xù)治療？使用哪里的搶救車和搶救器械？均細(xì)化到位，要求全員進(jìn)行急救培訓(xùn)。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹（4）加強(qiáng)管理人員培訓(xùn)。規(guī)劃、計(jì)劃、制度、目標(biāo)全院貫穿一致?？偨Y(jié)——由下至上規(guī)劃——由上至下三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹例：4．2．1．2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。【Ｃ】1．有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2．有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3．有主管職能部門監(jiān)管?！荆隆糠稀埃谩保?．相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。要求：分管院長(zhǎng)、質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部人員、正副科主任、正副護(hù)士長(zhǎng)、院科兩級(jí)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)或小組成員應(yīng)知曉三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹2、模擬評(píng)審，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題選派人員參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員培訓(xùn)班，6人獲得醫(yī)院評(píng)審內(nèi)審員資質(zhì)；由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，分醫(yī)院管理組、醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組模擬評(píng)審；通過(guò)模擬評(píng)審，橫向交叉檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹模擬評(píng)審方法：追蹤法檢查：采用橫向綜合串聯(lián)的檢查方法，根據(jù)事先設(shè)計(jì)的若干模擬案例，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查其中兩個(gè)進(jìn)行檢查。模擬案例的檢查過(guò)程涉及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程管理、環(huán)節(jié)管理及后勤保障等方面，旨在評(píng)價(jià)醫(yī)院臨床、護(hù)理、醫(yī)技、行政和后勤管理等協(xié)調(diào)配合情況和整體服務(wù)能力。依從度檢查：采用考核、提問(wèn)、座談、查閱資料等方法，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)涉及的規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。涉及全院所有工作人員，包括保潔、餐飲等工勤人員。例：防跌倒、急診病人的就診、急救流程；重癥監(jiān)護(hù)室各種搶救流程、規(guī)范等。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹訪談人員：院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評(píng)價(jià)要點(diǎn)：設(shè)備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA、QCC），不良事件報(bào)告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)訪談人員：部門主管和職工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與資料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力與團(tuán)隊(duì)合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級(jí)查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、服務(wù)人員評(píng)價(jià)者質(zhì)量管理部門綜合管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹71/52評(píng)價(jià)者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，宣教，醫(yī)療安全，三級(jí)查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評(píng)估，應(yīng)急管理評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：危急值，患者身份識(shí)別，患者評(píng)估，部門溝通，急救應(yīng)急準(zhǔn)備等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者知情同意、麻醉、安全防護(hù)ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報(bào)告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療管理組追蹤地圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹訪談人員：患者和家屬護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別,宣教,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評(píng)價(jià)要點(diǎn)：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評(píng)價(jià)要點(diǎn)：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評(píng)估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評(píng)價(jià)者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理管理組追蹤地圖三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營(yíng)養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU個(gè)案追蹤追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)程三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹

從哪里開始追蹤？第一站----病區(qū)病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站---急診科、門診目前病人所在的地方---病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過(guò)護(hù)理、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)、放射、心導(dǎo)管、藥劑科、超聲科等

三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹追蹤哪些重點(diǎn)環(huán)節(jié)？住院病人病歷、診療過(guò)程病人護(hù)理過(guò)程：直接觀察病人護(hù)理、給藥過(guò)程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計(jì)劃過(guò)程工作人員在環(huán)境安全上的角色職責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、疼痛評(píng)估、康復(fù)評(píng)估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對(duì)工作人員訪談對(duì)病人或家屬訪談到急診室訪查三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹系統(tǒng)追蹤評(píng)價(jià)整個(gè)醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)流程常用四個(gè)系統(tǒng)追蹤法：

感染控制：檢查者會(huì)深入檢查洗手指南和感染暴發(fā)大量病人來(lái)院就診時(shí)的準(zhǔn)備

藥品管理：檢查者會(huì)深入檢查藥品的選擇、貯存、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測(cè)

改進(jìn)質(zhì)安：評(píng)價(jià)醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進(jìn)安全和質(zhì)量

設(shè)備管安：檢查者會(huì)深入檢查后勤保障、設(shè)備維修保養(yǎng)、使用安全三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的工作流程，而非純結(jié)構(gòu)。通過(guò)檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)的、以及實(shí)現(xiàn)的程度。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞。三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹系統(tǒng)追蹤——藥物管理追蹤

藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評(píng)估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個(gè)更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設(shè)計(jì)旨在識(shí)別潛在的藥物管理漏洞，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)到程度，并教育醫(yī)院及其員工認(rèn)識(shí)到藥物管理是病人安全和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

藥物管理系統(tǒng)追蹤通常在評(píng)估時(shí)間至少持續(xù)三天的評(píng)估醫(yī)院進(jìn)行。將以小組討論的方式對(duì)藥物管理流程進(jìn)行評(píng)估，流程包括風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、藥物事件的直接或間接原因、系統(tǒng)事件、可能的解決方案。評(píng)價(jià)者追蹤用藥過(guò)程，要求工作人員解釋，“藥物發(fā)到哪里去了？”“我們?yōu)槭裁匆@樣做？”和“與患者接觸的環(huán)節(jié)有哪些？”三級(jí)甲醫(yī)院評(píng)審工作介紹案例：從腫瘤科選取病人進(jìn)行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內(nèi)容。診療方案是否規(guī)范合理？會(huì)診意見(jiàn)、知情同意情況。化療藥物在醫(yī)院流通全過(guò)程管理。從申請(qǐng)購(gòu)入、入庫(kù)、儲(chǔ)存