新橋醫(yī)院馮歡2010-07-13壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防主要內(nèi)容三壓瘡預(yù)防一壓瘡概念更新二壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估四臨床病例分析壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防壓瘡是一個(gè)全球性的健康問題，由于增加了醫(yī)療需求，治療難度和住院費(fèi)用，因此，衛(wèi)生管理部門和臨床專家強(qiáng)烈建議在臨床護(hù)理中需要識(shí)別壓瘡危險(xiǎn)患者和啟動(dòng)預(yù)防護(hù)理。在老年住院患者中，壓瘡發(fā)生率為10-25%，發(fā)生壓瘡的老年患者較無壓瘡的老年患者死亡率增加了6倍。張春梅,景秀琛.Braden評(píng)估表預(yù)測(cè)老年患者壓瘡發(fā)生的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,11(9):6632665.一、壓瘡概念更新1壓瘡基本概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2001年新加坡的概念：

由于切割、摩擦和壓迫骨性隆起而造成的局部皮膚、肌肉和肌肉下層組織的損壞。傳統(tǒng)定義：

壓瘡又稱褥瘡，是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡基本概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡專家組最新定義

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處2007年更新的定義中：明確提出壓力、剪切力或摩擦力的聯(lián)合作用是形成壓瘡的主要原因，即所謂的“三力合說”EPUAP.Develeopmentofpressureulcerpreventionclinicalguideline.2008,1-5壓瘡基本概念更新☆骨隆突處的剪切傷和摩擦傷也歸類于壓瘡！壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

×

=力的強(qiáng)度時(shí)間壓瘡產(chǎn)生壓瘡產(chǎn)生方程式壓瘡基本概念更新☆重視長(zhǎng)期臥床者局部所受低壓力壓迫壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Pathophysiology病理學(xué)

Softtissueiscompressedbetweenbonyprominenceandexternalsurfaceforaprolongedperiodoftime.軟組織長(zhǎng)期受壓于骨骼隆突與外部硬面之間1.Unrelievedpressure

未被釋放的壓力2.Vesselscompress

血管受壓3.Can’tdeliverOxygenandNutrition

無法輸送氧氣和營(yíng)養(yǎng)4.Ulcerforms

形成潰瘍壓瘡基本概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防垂直性壓力

毛細(xì)血管的內(nèi)壓32mmHg是壓瘡形成的極限壓瘡基本概念更新MooreZ，PriceP.Nurses'attitudes,behaviorsandperceivedbarrierstowardspressureulcerprevention[J].J-Clin-Nurs.2004;13(8):942-951.壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2壓瘡分期概念更新Ⅳ期壓瘡Ⅲ期壓瘡

Ⅱ期壓瘡Ⅰ期壓瘡組織損傷的可疑深度難以分期的壓瘡壓瘡分期概念更新蔣琪霞.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009.壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防組織損害的可疑深度

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

進(jìn)一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損害可能難以檢測(cè)出。厚壁水泡覆蓋下的組織損傷情況會(huì)更嚴(yán)重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋，這時(shí)即使輔以最適合的治療，病變也仍會(huì)迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防尾骶部褐色可疑深度損傷實(shí)例☆可疑深度壓瘡須在完成清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確的分期蔣琪霞.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009.壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Ⅰ期壓瘡在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整☆如何判斷壓之不褪色紅斑？

壓瘡分期概念更新☆為何不主張按摩皮膚？壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Ⅱ期壓瘡表皮和真皮缺失，在臨床上科表現(xiàn)為粉紅色擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或者表淺潰瘍壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Ⅲ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱尚未暴露外，可見皮下組織、有壞死組織脫落，但壞死組織深度不明☆臀部與踝部Ⅲ期壓瘡？壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Ⅳ期壓瘡全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常伴有潛行和竇道☆潛行與竇道？潛行竇道壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防難以分期的壓瘡

全層傷口，失去全層皮膚組織、潰瘍底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。卒中者尾骶部（黑痂覆蓋）清創(chuàng)后1個(gè)月評(píng)估為Ⅳ期壓瘡壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防進(jìn)一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。如果髁部或足跟的焦痂穩(wěn)定的（干燥、粘附牢固、完整，且無發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。壓瘡分期概念更新壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防美國(guó)健康保健政策與研究署、歐洲壓瘡專家組在壓瘡預(yù)防臨床實(shí)踐指南中一致推薦使用Braden評(píng)分表做為評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)的有效工具壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具----Braden評(píng)分表二、壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Braden評(píng)分表概述美國(guó)的Braden和Bergstrom于1987年制定包含六方面評(píng)價(jià)內(nèi)容感知能力潮濕度活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)攝取能力摩擦力和剪切力Braden評(píng)分表概述壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Braden評(píng)分表總分為23分，分?jǐn)?shù)越低發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高評(píng)估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：總分≤12分，為具有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)13～14分有中度危險(xiǎn)15～16分有輕度危險(xiǎn)☆年齡大于70歲者輕度危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)放寬至17分☆

年齡80歲以上或全身嚴(yán)重水腫或舒張壓低于60mmHg者列入比評(píng)估高一級(jí)別危險(xiǎn)水平Braden評(píng)分表概述壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防評(píng)估目的

1適用人群2測(cè)評(píng)頻度

3

評(píng)估方法

4注意事項(xiàng)

5Braden評(píng)分表應(yīng)用指南Braden評(píng)分表應(yīng)用指南壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防1評(píng)估目的評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的所有危險(xiǎn)因素判斷其發(fā)生危險(xiǎn)的程度采取相應(yīng)的護(hù)理措施提高壓瘡預(yù)防的有效性及護(hù)理質(zhì)量Braden評(píng)分表應(yīng)用指南蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3~4壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2適用人群臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良患者病危、病重患者意識(shí)不清患者☆所有入院患者均需評(píng)估的目的？Braden評(píng)分表應(yīng)用指南壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防3測(cè)評(píng)頻度首次評(píng)估：所有患者入院后當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成評(píng)估；

臥床、坐輪椅、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)不良、病危、病重、意識(shí)不清、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理病人在入院2h內(nèi)完成評(píng)估再次評(píng)估：

ICU患者和首次評(píng)分結(jié)果小于12分者需每日評(píng)估；手術(shù)后、長(zhǎng)時(shí)間操作后、慢性病患者、評(píng)分結(jié)果13-14分者每隔72小時(shí)復(fù)評(píng)1次；15-17分每周復(fù)評(píng)一次；病情變化時(shí)需隨時(shí)評(píng)估劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：910-911.Braden評(píng)分表應(yīng)用指南壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（11）：3-4飲食排泄活動(dòng)病癥一問二視意識(shí)痛覺肌力減壓措施溫度覺潮濕度移動(dòng)力三查四論五斷對(duì)照Braden表逐項(xiàng)計(jì)分討論記錄結(jié)果判斷危險(xiǎn)性4評(píng)估方法Braden評(píng)分表應(yīng)用指南壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防一問評(píng)估方法詢問患者或家屬其原發(fā)病、飲食、二便壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防二視評(píng)估方法觀察患者意識(shí)、疼痛刺激反應(yīng)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防三查評(píng)估方法檢查皮膚完整性、溫度覺、痛覺、彈性壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防四論分析討論患者主要問題及Braden評(píng)分五斷判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)性評(píng)估方法壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防>17分者觀察病情變化再做評(píng)估13-14分者每隔72小時(shí)一次病情好轉(zhuǎn)改或評(píng)分為15-17分為每周一次分?jǐn)?shù)>17分終止評(píng)估15-17分者每周一次分?jǐn)?shù)>17分終止評(píng)估<12分者與ICU患者每日評(píng)估、ICU患者評(píng)估結(jié)果書寫護(hù)理記錄上分?jǐn)?shù)為13-14每隔72小時(shí)評(píng)估一次病情好轉(zhuǎn)改或評(píng)分為15-17分為每周一次分?jǐn)?shù)>17分終止評(píng)估所有入院、轉(zhuǎn)科患者出院評(píng)定應(yīng)用流程評(píng)估方法壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防5注意事項(xiàng)操作前科內(nèi)必須進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，力求客觀、準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者、家屬并簽名，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行合理分工。住院期間病情加重者2h內(nèi)進(jìn)行Braden計(jì)分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防。轉(zhuǎn)接病房時(shí)，當(dāng)班護(hù)士之間需要交接記錄：Braden計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden計(jì)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果、修正措施。Braden評(píng)分表應(yīng)用指南壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段是----預(yù)防壓瘡發(fā)生防治壓瘡的基礎(chǔ)是----提高全體護(hù)理人員對(duì)壓瘡問題的重視和預(yù)防意識(shí)

壓瘡預(yù)防兩步驟是----識(shí)別處于危險(xiǎn)狀態(tài)的患者對(duì)危險(xiǎn)患者采取有效預(yù)防措施三、壓瘡預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防我國(guó)大陸地區(qū)壓瘡預(yù)防誤區(qū)認(rèn)為院內(nèi)壓瘡發(fā)生率應(yīng)該為零，發(fā)生壓瘡即是可恥的

難免性壓瘡是可以免責(zé)的

仍然使用國(guó)外研究已經(jīng)證明是無效或有害的措施☆為何不能使用圓環(huán)狀加壓裝置、涂抹爽身粉？壓瘡預(yù)防×√馬蹄形墊子不阻斷血流圈形墊子使中央的組織血流量減少×壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道ChanEY,TanSL,LeeCK,LeeJY：Prevalence,incidenceandpredictorsofpressureulcerinatertiaryhospitalinSingapore.JWoundCare2005;14:383-384.壓瘡預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2培訓(xùn)體位擺放1減壓設(shè)施應(yīng)用4增加護(hù)理人力3應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則ChanEY,TanSL,LeeCK,LeeJY：Prevalence,incidenceandpredictorsofpressureulcerinatertiaryhospitalinSingapore.JWoundCare2005;14:386-388.主要預(yù)防措施主要預(yù)防措施壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防1減壓設(shè)施應(yīng)用（1）減壓裝置

全身減壓裝置：防壓瘡床墊、交替性減壓氣墊床、醫(yī)用噴氣氣墊床、高密度海綿床墊。減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防局部減壓裝置：局部減壓敷料、局部減壓墊、手術(shù)體位墊減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防減壓裝置

選擇和使用流程選擇使用對(duì)象選擇減壓裝置減壓裝置使用后效果評(píng)價(jià)全身使用減壓墊者每4h翻身并檢查皮膚局部使用減壓墊者每2h翻身并檢查皮膚使用減壓敷料者每2h翻身并檢查敷料情況，每班檢查皮膚一次出現(xiàn)壓瘡及時(shí)上報(bào)、處理程秀紅等.減壓裝置在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用介紹.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：895~896.減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防(2)減壓敷料Step1：選擇使用對(duì)象Step2：選擇合適敷料Step3：皮膚或傷口清洗Step4：正確黏貼敷料Step5：妥善固定敷料B評(píng)分≤12分、連續(xù)制動(dòng)≥2h、Ⅰ、Ⅱ期壓瘡者皮膚用溫水清洗、擦干傷口用生理鹽水清洗呈菱形黏貼于骨隆突處☆減壓敷料無卷邊、無潮濕、無過敏可連續(xù)使用1-2周

局部使用減壓敷料操作流程減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防局部使用減壓敷料正確方法減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防減壓設(shè)施應(yīng)用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2培訓(xùn)體位擺放對(duì)臥床時(shí)間白天超過50%、Braden評(píng)分≤12分、有意識(shí)障礙、沒有能力或因病情治療需要不能自主變換體位的患者均需制定體位變換的計(jì)劃。

30度側(cè)臥位原理以及翻身操作流程培訓(xùn)體位擺放祁靜等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院患者變換體位實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：914~915.壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防王志燕等在分析比較老年臥床患者側(cè)臥30°與側(cè)臥90°預(yù)防壓瘡的效果顯示王志燕,老年臥床患者側(cè)臥30°與側(cè)臥90°預(yù)防壓瘡效果的對(duì)比【J】解放軍護(hù)理雜志200711,24(11B)18-19培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防30度臥位的原理（1）增加了身體與床面的接觸面積（2）減輕或避免了骨隆突部位受壓（3）更加安全舒適王志燕,老年臥床患者側(cè)臥30°與側(cè)臥90°預(yù)防壓瘡效果的對(duì)比【J】解放軍護(hù)理雜志200711,24(11B)18-19培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（1）增加了身體與床面的接觸面積：根據(jù)力學(xué)平衡原理，30°斜坡位上的物體正壓反作用力被分散于較大面積上。患者側(cè)臥30°支撐面寬，增加了身體與床面的接觸面積，身體重心降低，支撐面大，重力線在支撐面內(nèi)，皮膚單位面積所受壓力就會(huì)降低，從而避免壓瘡的發(fā)生。培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（2）減輕或避免了骨隆突部位受壓：30°側(cè)臥受壓骨突出部位主要是在大轉(zhuǎn)子、髖骨及踝骨等，且背部的枕頭支撐，擴(kuò)大了支撐面積，從而使患者更多地避開自身骨突起部位，較好地將重力分散于身體背部等其他部位，減輕了骨隆突處皮膚受壓。培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（3）更加安全舒適：30°側(cè)臥時(shí)，身體比較舒展，承重面積明顯增大，不易受重力影響而出現(xiàn)傾滑，也減少了摩擦力對(duì)皮膚的影響。朱文芳等.30°側(cè)臥更換體位法預(yù)防壓瘡效果觀察【J】護(hù)理學(xué)雜志2007l1（22）122培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防單人協(xié)助患者30度斜側(cè)臥位流程移動(dòng)下半身準(zhǔn)備移動(dòng)上半身協(xié)助側(cè)翻調(diào)整體位培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防向患者說明來意并取得配合協(xié)助采取患者臥位，兩手放于腹部，兩腿屈膝移動(dòng)上半身護(hù)士將一手放于患者頸肩下，另一手放于患者臀下，將患者的上半身移向自己移動(dòng)下半身護(hù)士將一手放于腘窩下，另一手放于患者雙踝下，將患者的下半身移向他同側(cè)床緣（體重較重者可分3次移動(dòng)）準(zhǔn)備培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防協(xié)助側(cè)翻一手扶肩，另一手扶膝，輕輕將患者推向另一側(cè)，使患者背向護(hù)士，在其背部擺放R型墊或者長(zhǎng)型軟枕，胸部平面與床面呈30度調(diào)整體位患者雙下肢屈曲稍錯(cuò)開，兩膝間墊小軟枕，按側(cè)臥位法將背部和肢體墊好培訓(xùn)體位擺放壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防3應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則（1）入院患者預(yù)防壓瘡流程（2）手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程（3）術(shù)后患者預(yù)防壓瘡護(hù)理流程（4）壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防技術(shù)流程（5）壓瘡預(yù)警管理核心技術(shù)流程應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（1）入院患者預(yù)防壓瘡流程應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則Step1:所有患者入院，當(dāng)班護(hù)士在2h內(nèi)檢查皮膚Step2:采用Braden計(jì)分表評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)Step3:Braden分值≤16分建議床邊有翻身記錄Step4:Braden分值≤16分建議床邊有標(biāo)識(shí)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Step5:Braden分值≤16分建議護(hù)士站有標(biāo)識(shí)Step6:Braden分值≤14分建議應(yīng)用氣墊床Step7:Braden分值≤12分受壓部位應(yīng)用減壓貼Step8:Braden分值≤16分建議30°斜側(cè)臥位應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Step9:Braden分值≤12分

24h上報(bào)護(hù)理部Step10:Braden分值≤12分家屬簽字、護(hù)士長(zhǎng)簽字應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（2）手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程Setp1:擇期手術(shù)≥2h、急診大手術(shù)，術(shù)前1h內(nèi)在受壓部位貼泡沫敷料Setp2:根據(jù)需要在患者骨突出墊減壓墊應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防Setp3:低溫手術(shù)患者另需使用低溫談Setp4:手術(shù)結(jié)束檢查皮膚并記錄應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（3）術(shù)后患者預(yù)防壓瘡護(hù)理流程Step1：糖尿病、年齡≥70歲、肥胖或消瘦、特殊復(fù)雜手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥4h、全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉Step2：病房交接時(shí)床旁檢查皮膚并簽字Step3:每日進(jìn)行B評(píng)分并觀察記錄72h或至自主活動(dòng)Step4:根據(jù)結(jié)果采取分級(jí)預(yù)防護(hù)理Step5:出院評(píng)價(jià)應(yīng)用新制度指導(dǎo)原則壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防分級(jí)預(yù)防護(hù)理措施預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)15-16分中度危險(xiǎn)13-14分高度危險(xiǎn)12分已有壓瘡翻身頻度1次/2-4h1次/2h1次/1-2h1次/1-2h活動(dòng)計(jì)劃酌情根據(jù)病情制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定根據(jù)病情與醫(yī)生共同制定減壓裝置酌情氣墊床氣墊床+敷料專業(yè)處理Braden評(píng)分頻度每周1次3天1次每日1次每日1次告知患者或家屬告知告知告知并簽名告知并簽名上報(bào)報(bào)告?zhèn)诠歉勺o(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生逐級(jí)報(bào)告至護(hù)理部逐級(jí)報(bào)告護(hù)理部壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防技術(shù)流程壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)嗎？Braden評(píng)分≤16分＞17分病情變化時(shí)復(fù)評(píng)皮膚完整嗎？是否發(fā)紅嗎？減壓床墊減壓敷料定時(shí)翻身減壓床墊定時(shí)翻身淺層破潰深層破潰減壓床墊泡沫敷料定時(shí)翻身專業(yè)治療定時(shí)翻身減壓裝置是否（4）壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防技術(shù)流程壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防技術(shù)流程壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（5）壓瘡預(yù)警管理流程一評(píng)：入院2小時(shí)內(nèi)或病情變化時(shí)二告：小于12分告知患者家屬并簽字，告知經(jīng)管醫(yī)生三報(bào)：當(dāng)日?qǐng)?bào)告護(hù)士長(zhǎng)，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部四防：采取正確的預(yù)防措施五錄：做好護(hù)理動(dòng)態(tài)記錄鐘繼紅等.我院壓瘡預(yù)警管理的建立與實(shí)施效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：903~904.壓瘡預(yù)警管理核心技術(shù)流程壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防1病例分析一患者，李某，女，75歲，于2010年5月6日因心慌、氣促，咳嗽、咳痰5日入院。神志清楚、二便正常、全身無水腫、食欲欠佳。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)；肺部感染。予以高坐位、強(qiáng)心、利尿、抗感染及對(duì)癥支持處理。四、臨床實(shí)例分析（1）病例摘要壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（2）Braden評(píng)分感知：患者意識(shí)正常潮濕：患者心功能Ⅲ級(jí)，出汗活動(dòng)能力：患者每日臥床輸液時(shí)間大于7小時(shí)移動(dòng)能力：患者高坐位營(yíng)養(yǎng)攝入：可能不足摩擦力和剪切力：在協(xié)助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力和剪切力，有潛在的摩擦力與剪切力病例分析一計(jì)4分計(jì)3分計(jì)3分計(jì)2分計(jì)3分計(jì)2分壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（3）結(jié)果判斷

Braden評(píng)分總分為17分，判斷為壓瘡發(fā)生的輕度危險(xiǎn)病例分析二壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防病例分析一（4）采取措施■入院當(dāng)班護(hù)士告知家屬及患者有壓瘡發(fā)生的輕度危

險(xiǎn)，24h內(nèi)報(bào)告?zhèn)诠歉勺o(hù)士■每2-4h翻身一次，有翻身記錄卡■床邊及護(hù)士站有標(biāo)識(shí)■每周復(fù)評(píng)記錄一次壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防2病例分析二病例分析二（1）病例摘要患者，陳某某，男，15歲，于2010年6月4日因高處墜落后左上腹疼痛1小時(shí)入院。神志清楚、大小便正常。入院診斷：外傷性脾破裂。予以嚴(yán)格臥床休息、制動(dòng)、禁食及對(duì)癥支持處理。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（2）Braden評(píng)分感知：患者意識(shí)正常潮濕：患者為正常大、小便活動(dòng)能力：患者活動(dòng)受限，臥床移動(dòng)能力：不能自主更換體位營(yíng)養(yǎng)攝入：患者禁食摩擦力和剪切力：在協(xié)助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力和剪切力，有潛在的摩擦力與剪切力病例分析二計(jì)4分計(jì)4分計(jì)1分計(jì)1分計(jì)1分計(jì)2分壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（3）結(jié)果判斷

Braden評(píng)分總分為13分，判斷為壓瘡發(fā)生的中度危險(xiǎn)病例分析二壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（4）采取措施病例分析二■入院當(dāng)班護(hù)士告知家屬及患者有壓瘡發(fā)生的中度危險(xiǎn)，24h內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生■使用海綿床墊減壓，1-2h翻身一次，使用翻身記錄卡詳細(xì)記錄翻身的時(shí)間和體位及執(zhí)行者■床旁及護(hù)士站有標(biāo)識(shí)■側(cè)臥位時(shí)使用軟枕，保持30°側(cè)臥姿勢(shì)■每三天復(fù)評(píng)記錄一次壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防患者孫某某，男，82歲，于2010年4月3日因呼吸困難、端坐呼吸、不能平臥、神志淡漠、二便失禁、全身重度浮腫入院。入院時(shí)尾骶部有一2×2=4cm2的黑色干痂，周圍皮膚無破潰。因尿失禁給予留置導(dǎo)尿，因患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，極不配合，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，并給予留置鼻胃管。

3病例分析三（1）病例摘要壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（2）Braden評(píng)分感知：患者由于意識(shí)水平下降，用鎮(zhèn)靜藥后，體表大部分感覺能力受限潮濕：患者為留置導(dǎo)尿管，但大便失禁活動(dòng)能力：患者活動(dòng)受限，臥床移動(dòng)能力：不能自主更換體位營(yíng)養(yǎng)攝入：患者接受較少量的管飼飲食摩擦力和剪切力：在協(xié)助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力和剪切力，有潛在的摩擦力與剪切力病例分析三計(jì)1分計(jì)2分計(jì)1分計(jì)1分計(jì)2分計(jì)2分壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（3）結(jié)果判斷

Braden評(píng)分總分為9分，判斷為壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防（4）采取措施入院當(dāng)班護(hù)士告知家屬及患者有壓瘡發(fā)生的高度危險(xiǎn)，請(qǐng)家屬在B評(píng)分表上簽字，24h內(nèi)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并簽字24h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防每班交接皮膚的清潔及預(yù)防壓瘡發(fā)展?fàn)顩r，并檢查床單位的清潔及干燥情況每日評(píng)估計(jì)分一次病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防使用海綿床墊減壓，1-2h翻身一次，使用翻身記錄卡詳細(xì)記錄翻身的時(shí)間和體位及執(zhí)行者病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防使用軟枕保護(hù)足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受壓的部位側(cè)臥位時(shí)使用軟枕，保持30°側(cè)臥姿勢(shì)與醫(yī)生溝通給予營(yíng)養(yǎng)支持，并做好營(yíng)養(yǎng)護(hù)理病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防皮膚清洗每日、溫水40-45、中性清洗液、勿用力、擦洗同時(shí)幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，洗畢干燥皮膚涂抹潤(rùn)膚露使用便潔袋造口袋的使用病例分析三壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防我院壓瘡工作情況簡(jiǎn)介壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防我院各種敷料簡(jiǎn)介壓瘡自查與考察表傷口護(hù)理小組骨干護(hù)士考評(píng)辦法壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:25.程秀紅等.減壓裝置在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用介紹.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：895~896.鐘繼紅等.我院壓瘡預(yù)警管理的建立與實(shí)施效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：903~904.葉向紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚護(hù)理實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：908~909.劉亞紅等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：910~911.祁靜等.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院患者變換體位實(shí)踐指南.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：914~915.參考文獻(xiàn)壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防張春梅,景秀琛.Braden評(píng)估表預(yù)測(cè)老年患者壓瘡發(fā)生的研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,11(9):6632665.金莉光.壓瘡的預(yù)防及護(hù)理[M]∥殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2162222.王彩鳳,巫向前.壓瘡形成機(jī)制研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(1):75276.蔣琪霞等.應(yīng)用Braden計(jì)分表預(yù)測(cè)和預(yù)防壓瘡的護(hù)理研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19