一、緒論經(jīng)濟(jì)發(fā)展，流動(dòng)人口增加，人們追求更高的生活水平是我國的社會(huì)現(xiàn)狀。就醫(yī)問題事關(guān)人們的日常生活，是人們都會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)話題。而近幾年來隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)各方面的發(fā)展，醫(yī)保制度不斷完善，異地就醫(yī)規(guī)模越來越大，國家關(guān)注，人民關(guān)心，異地就醫(yī)逐漸成為一個(gè)熱門話題。（一）研究背景改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會(huì)保障事業(yè)都發(fā)展迅速，經(jīng)過不斷地探索與改革，建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主的基本醫(yī)療保障制度。醫(yī)保制度為廣大參保人員看病就醫(yī)提供了切實(shí)的經(jīng)濟(jì)保障，有效減少了“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。國家醫(yī)療保障局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136100萬人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育險(xiǎn)）總收入為24638.61億元，總支出為20949.26億元。在醫(yī)保剛開始實(shí)行的時(shí)期，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、戶籍制度等多種因素的影響，我國并沒有大規(guī)模的自由流動(dòng)人口，通常人們?cè)谀睦锢U納社保，就在哪里就醫(yī)。而近年來，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及政策的開放，一方面，有許多人前往經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)務(wù)工。衛(wèi)健委發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》（下文簡稱《報(bào)告》）指出，2017年我國流動(dòng)人口總量為2.44億人。《報(bào)告》顯示，老年流動(dòng)人口規(guī)模從2000年的503萬人增加至2015年的1304萬人，年均增長6.6%。大量的流動(dòng)人口長期在外地工作或生活，難免需要看病就醫(yī)。人口大量流動(dòng)再加上人口老齡化的社會(huì)環(huán)境下，有許多老年人跟隨子女到異地養(yǎng)老，隨遷或異地安置。老年人本就屬于常就醫(yī)群體，如果從養(yǎng)老地返回老家參保地就醫(yī)，需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力。另一方面，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致醫(yī)療資源分配的不平衡，這就促使有些病人為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù)而主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)移到其他地方就醫(yī)。于是就產(chǎn)生了參保地和就醫(yī)地分離的狀況。近些年來，異地就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越常見，與此同時(shí)，異地就醫(yī)相關(guān)的管理制度也暴露出許多問題，例如辦理流程復(fù)雜，所需材料多，報(bào)銷周期長，參保人員墊付壓力較大等問題。在2021年的全國兩會(huì)上，李克強(qiáng)總理也指出，有很多老人經(jīng)常為異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)而奔波煩惱。同時(shí)提出今年要擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接報(bào)銷的范圍，到明年年底之前每個(gè)縣都要確定一個(gè)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠直接報(bào)銷包括門診費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不能再讓這些老人為此煩心。（二）研究意義從2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2007年以后建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，國內(nèi)學(xué)者的研究重點(diǎn)多為醫(yī)保制度的建設(shè)及管理等問題，而近年來，隨著人口流動(dòng)的增加，異地就醫(yī)成為一個(gè)普遍現(xiàn)象，學(xué)者們開始對(duì)異地就醫(yī)相關(guān)問題進(jìn)行研究。我國關(guān)于異地就醫(yī)問題的研究雖然起步晚，但國家關(guān)注和重視，異地就醫(yī)問題已成為醫(yī)保改革的重點(diǎn)研究方向，也有許多學(xué)者對(duì)異地就醫(yī)問題進(jìn)行了大量的研究。對(duì)于異地就醫(yī)現(xiàn)狀的產(chǎn)生原因、存在的問題、解決的途徑、相關(guān)的模式及經(jīng)驗(yàn)等都有學(xué)者做過大量的研究和探討，對(duì)于異地就醫(yī)的發(fā)展方向也有著較為一致的意見。就醫(yī)是最現(xiàn)實(shí)的、關(guān)乎每個(gè)人切身利益的、人們最關(guān)心的問題之一，高水平高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和方便快捷的醫(yī)保結(jié)算，是人們所追求的美好生活的一部分。異地就醫(yī)相關(guān)制度和舉措的不完善讓大量異地就醫(yī)人群難以享受醫(yī)保報(bào)銷帶來的優(yōu)惠。完善異地就醫(yī)制度，一方面能提高醫(yī)保的管理水平和運(yùn)行效率，解決流動(dòng)人口就醫(yī)的后顧之憂，促進(jìn)人口自由流動(dòng)，有利于促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和社會(huì)保障事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，符合健康中國戰(zhàn)略；另一方面，在維護(hù)參保人員切身利益的同時(shí)，也是對(duì)醫(yī)保資源的合理利用，讓落后地區(qū)的參保人員也可以享受大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，體現(xiàn)和維護(hù)了社會(huì)公平，有利于促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步，提高人民群眾生活幸福感。人口老齡化，流動(dòng)人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療資源分布不平衡，人們對(duì)先進(jìn)醫(yī)療水平的追求，以及交通的發(fā)展等社會(huì)現(xiàn)狀，都導(dǎo)致了異地就醫(yī)人數(shù)的增長，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的便利更推動(dòng)了異地就醫(yī)規(guī)模的擴(kuò)大。在給人們帶來便利的同時(shí)，大量異地就醫(yī)也存在或?qū)е铝艘恍﹩栴}的產(chǎn)生。對(duì)現(xiàn)階段異地就醫(yī)問題的梳理分析，有助于異地就醫(yī)政策的進(jìn)一步完善，構(gòu)建合理有序、公平有效的就醫(yī)秩序，提高醫(yī)療資源使用效率，充分保障醫(yī)保基金安全。（三）國內(nèi)外研究現(xiàn)狀世界上大多數(shù)國家都存在人口流動(dòng)以及流動(dòng)人口的就醫(yī)問題，國內(nèi)外學(xué)者也都對(duì)此進(jìn)行過相關(guān)的研究探討。1.國內(nèi)相關(guān)研究隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的推進(jìn)，已經(jīng)有學(xué)者對(duì)當(dāng)前異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過程中存在的問題做了研究總結(jié)。沈麗貞（2020）在研究中提出的政策宣傳力度不夠、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)不完善、異地就醫(yī)費(fèi)用稽核不到位等情況，并提出完善相關(guān)數(shù)據(jù)信息平臺(tái)建設(shè)、建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制等建議[1]。趙瑾、劉多（2020）提出要提高統(tǒng)籌層次來減小醫(yī)保政策的報(bào)銷差距[2]。異地就醫(yī)涉及的范圍廣、相關(guān)利益群體多，國內(nèi)有許多學(xué)者從不同的角度來研究異地就醫(yī)的相關(guān)問題。左曉燕（2020）等人從利益相關(guān)者視角下對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算進(jìn)行探討，認(rèn)為在政府、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)四個(gè)相關(guān)利益主體的博弈中，存在參保人員政策知曉度低，地區(qū)分散化管理降低結(jié)算效率，醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)服務(wù)的管理難度高等問題[3]。何其慧（2019）等人從公立醫(yī)院視角出發(fā)，提出異地醫(yī)保信息不暢通導(dǎo)致醫(yī)?；鸨I用風(fēng)險(xiǎn)較高，且異地就醫(yī)報(bào)銷的范圍和比例差距大的問題；建議提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)保關(guān)系的能動(dòng)性，同時(shí)完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，提高結(jié)算效率[4]。王杏蘭（2020）則針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保處，指出異地就醫(yī)政策宣傳、備案管理、信息系統(tǒng)、結(jié)算報(bào)銷所存在的問題[5]，從政策執(zhí)行者的角度提出現(xiàn)實(shí)問題。由于各統(tǒng)籌地區(qū)政策不一致，還有學(xué)者的研究是針對(duì)某個(gè)地區(qū)進(jìn)行的。李淼等人（2020）在對(duì)河北省進(jìn)行研究時(shí)提出異地就醫(yī)存在報(bào)銷難，墊付壓力大，監(jiān)管困難等問題，并建議加強(qiáng)統(tǒng)籌和監(jiān)督管理[6]。鄭巖等人（2021）對(duì)黑龍江跨省異地就醫(yī)問題進(jìn)行分析指出，醫(yī)保待遇差異導(dǎo)致異地就醫(yī)規(guī)模增大，醫(yī)保基金外流形勢(shì)嚴(yán)峻[7]。也有學(xué)者以國外的制度來對(duì)比探究我國異地就醫(yī)的發(fā)展。陳明艷和徐偉（2021）結(jié)合我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀和愛爾蘭的經(jīng)驗(yàn)提出，根據(jù)異地就醫(yī)的類型來設(shè)置備案程序，簡化就醫(yī)手續(xù)；異地轉(zhuǎn)診明確轉(zhuǎn)診醫(yī)生和治療醫(yī)生的責(zé)任，保證合理有序就醫(yī)[8]。2.國外相關(guān)研究雖然各國的國情不盡相同，但發(fā)達(dá)國家也同樣面臨著人口自由流動(dòng)帶來的就醫(yī)問題，國外也有許多學(xué)者都比我國更早開展這方面的研究，并取得了一定的成果，在這方面與我國比較相似的是歐盟跨境就醫(yī)。JohnWilliam（2011）指出，歐盟對(duì)E系列表格和歐洲醫(yī)保卡的推廣建立起了一個(gè)統(tǒng)一的跨國就醫(yī)信息標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了歐盟成員國內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)一結(jié)算[9]。UlrichBecher（2011）強(qiáng)調(diào)了開放性協(xié)調(diào)管理機(jī)制在歐盟跨境就醫(yī)管理中的關(guān)鍵作用[10]。PaulSchoukens（2011）的研究指出，建立健全更具操作性的法律法規(guī)對(duì)加強(qiáng)歐盟跨境就醫(yī)管理的重要作用[11]。Jean-PhilippeLhernould（2014）則分析了歐盟各成員國之間醫(yī)療費(fèi)用的差距，提出要加強(qiáng)跨國醫(yī)療費(fèi)用的平衡性和適用性[12]。JeremySnyder（2014）在研究中提到，美國各州實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)一卡通，參保人在就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)?？ǎt(yī)生只要在系統(tǒng)中錄入醫(yī)保報(bào)銷號(hào)碼就可以看到患者參保的具體信息[13]。（四）研究框架及方法為更好地進(jìn)行論述，我制作了本文整體研究框架（如圖1.1所示），梳理研究思路及方法，便于讀者進(jìn)行理解。圖SEQ圖\*ARABIC1.1研究框架及方法1.研究框架針對(duì)我國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中異地就醫(yī)的現(xiàn)狀問題及對(duì)策這一選題，本文首先對(duì)異地就醫(yī)這一現(xiàn)象的社會(huì)背景，以及對(duì)此進(jìn)行研究所帶來的意義進(jìn)行了分析，整理了國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此現(xiàn)象的分析及建議看法。其次，明確我國現(xiàn)階段“異地就醫(yī)”的相關(guān)概念，梳理了異地就醫(yī)相關(guān)制度的完善發(fā)展歷程，并對(duì)目前的實(shí)施發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行概括整理，由于各地發(fā)展存在差異，我們選取了京津冀和遼寧省兩個(gè)地區(qū)進(jìn)行了較為深入的了解。然后，結(jié)合各地異地就醫(yī)的實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)所存在的問題和隱患，進(jìn)行深入分析說明。最后，針對(duì)現(xiàn)狀問題，從不同的方面提出相應(yīng)的改善建議，以期完善我國異地就醫(yī)相關(guān)管理制度，保障參保人切身利益，充分合理利用醫(yī)療資源及醫(yī)?；?，維護(hù)社會(huì)公平。2.研究方法本文主要使用了文獻(xiàn)研究法和調(diào)研訪談法兩種研究方法，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上展開整體研究，使用訪談研究對(duì)現(xiàn)狀問題及建議對(duì)策進(jìn)行進(jìn)一步充實(shí)。(1)文獻(xiàn)研究法本文在搜集閱讀大量異地就醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行整體研究，包括不同時(shí)期的學(xué)者對(duì)于異地就醫(yī)實(shí)施狀況的分析和對(duì)發(fā)展方向的預(yù)測，對(duì)不同地區(qū)的異地就醫(yī)具體情況的分析研究，不同理論視角下對(duì)異地就醫(yī)問題的分析，國內(nèi)外異地就醫(yī)的對(duì)比研究等文獻(xiàn)，從其中梳理出異地就醫(yī)最主要的幾大問題，以及學(xué)者對(duì)此提出的看法。同時(shí)，查閱國家醫(yī)療保障局等政府機(jī)構(gòu)公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，為研究添加數(shù)據(jù)說服力。(2)調(diào)研訪談法針對(duì)異地就醫(yī)現(xiàn)狀問題，本文選取了京津冀地區(qū)作為代表進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，與多位專家醫(yī)生進(jìn)行了訪談，從醫(yī)生、醫(yī)院的角度對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行了進(jìn)一步的了解，從而能更多角度地發(fā)現(xiàn)問題并提出對(duì)策，使本文研究更貼合顯示，更具現(xiàn)實(shí)意義。

二、我國異地就醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀自2009年新醫(yī)改意見出臺(tái)以來，經(jīng)歷了十余年的發(fā)展，異地就醫(yī)的管理制度及現(xiàn)實(shí)狀況都發(fā)生了許多變化，本文主要針對(duì)當(dāng)下的異地就醫(yī)及其現(xiàn)狀進(jìn)行探討。（一）基本醫(yī)療保障制度下的異地就醫(yī)異地就醫(yī)顧名思義，不同于在本地就醫(yī)，但從一定程度上來說也有著較為固定的就醫(yī)群體，而醫(yī)保制度的不斷完善使其有較明確的就醫(yī)流程及報(bào)銷規(guī)定。本節(jié)主要介紹進(jìn)行異地就醫(yī)的主要群體及報(bào)銷流程。1.異地就醫(yī)概念目前，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。一般情況下，人們會(huì)在自己長期工作或生活的地方就近繳費(fèi)參保，醫(yī)?；鹪趨⒈５亟y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和使用。原則上以地級(jí)以上行政區(qū)，包括地、市、州、盟，為一個(gè)統(tǒng)籌單位。如果人們?cè)趨⒈５匾酝獾慕y(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)行為，就是人們常說的“異地就醫(yī)”。進(jìn)行異地就醫(yī)的人群，主要可以分為一下四類情況：一是長期異地安置或跟隨子女到其他城市生活的退休老人；二是符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定轉(zhuǎn)診到異地的參保人員，或是為尋求更好的醫(yī)療服務(wù)主動(dòng)到外地就診的參保人員；三是因工作或其他原因常駐異地，或經(jīng)常工作地點(diǎn)經(jīng)常變動(dòng)的人員；四是進(jìn)行旅行或短期出差，突發(fā)急病需要就醫(yī)的人員。2.異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷“先備案，選定點(diǎn)，持卡就醫(yī)”是進(jìn)行異地就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)流程。進(jìn)行異地就醫(yī)，一般需要先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供備案登記信息，說明備案人身份信息、異地就醫(yī)類型、計(jì)劃就醫(yī)地等信息。2020年12月，跨省異地就醫(yī)全國自助查詢服務(wù)正式開通，參保人員可以登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)站，或下載國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP，進(jìn)行異地就醫(yī)備案，查詢異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、國家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌地區(qū)開通情況等信息。已備案或跨省直接結(jié)算的參保人員還可以進(jìn)一步查詢個(gè)人異地就醫(yī)備案結(jié)果和異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用?，F(xiàn)在微信、支付寶等許多常用手機(jī)APP也可以進(jìn)行異地就醫(yī)網(wǎng)上備案登記。完成備案后，只需要持社?？?，就可以到備案的就醫(yī)地開通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)。在出院繳費(fèi)時(shí)，通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)將患者的醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行即時(shí)報(bào)銷結(jié)算，患者只需支付需要自付的部分即可。而如果是沒有進(jìn)行備案的異地臨時(shí)就醫(yī)，則需要在自己先墊付全部費(fèi)用后回參保地提供相關(guān)材料進(jìn)行報(bào)銷。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，原則上執(zhí)行的政策是“就醫(yī)地目錄的支付范圍，參保地政策的支付比例”，也就是說參保人在跨省就醫(yī)時(shí)的用藥范圍執(zhí)行的是就醫(yī)地的用藥支付范圍，按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄決定哪些費(fèi)用可以納入報(bào)銷范圍。而醫(yī)保基金的起付線、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行的則是參保地政策，由參保地政策來決定可以報(bào)多少錢。（二）我國異地就醫(yī)總體發(fā)展歷程國家對(duì)異地就醫(yī)的管理不斷完善，參保人進(jìn)行異地就醫(yī)報(bào)銷越來越方便快捷。從最初參保人攜帶大量紙質(zhì)材料返回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷，到現(xiàn)在全國實(shí)現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，并開展跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，近年來我國異地就醫(yī)重大發(fā)展如圖2.1所示。圖SEQ圖\*ARABIC2.1我國異地就醫(yī)發(fā)展歷程（三）我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及醫(yī)療消費(fèi)水平的差異，各地異地就醫(yī)發(fā)展現(xiàn)狀也有所不同。本節(jié)搜集整理了我國整體的異地就醫(yī)發(fā)展?fàn)顩r，選取京津冀和遼寧兩個(gè)地區(qū)進(jìn)行了針對(duì)該地區(qū)具體的了解。自2017年國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式上線運(yùn)行以來，全國所有省級(jí)平臺(tái)、所有統(tǒng)籌地區(qū)都陸續(xù)實(shí)現(xiàn)了與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接，異地就醫(yī)住院費(fèi)用可直接結(jié)算。隨后，各地陸續(xù)開展門診跨省直接結(jié)算的探索，2021年2月開始，全國已有長三角、京津冀、西南五省（云貴川渝藏）、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、福建、江西、山東、湖北、廣西、海南、陜西、寧夏、青海、新疆27個(gè)省區(qū)開展了普通門診費(fèi)用跨省結(jié)算試點(diǎn)工作。交通的發(fā)展，線上備案與結(jié)算的便捷，都減小了人們進(jìn)行異地就醫(yī)的阻力。國家醫(yī)療保障局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020年底，我國住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共4.44萬家，國家平臺(tái)累計(jì)直接結(jié)算724.83萬人次，醫(yī)保基金支付1038.43億元。1.京津冀地區(qū)北京作為首都，匯聚了全國最高水平的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，河北環(huán)繞京津周圍，在高鐵如此便捷的今天具有極大的地理優(yōu)勢(shì)，因此，有許多河北人生病后會(huì)選擇到更發(fā)達(dá)的北京或天津看病。2017年，京津冀接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，2018年開展跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，三地之間異地就醫(yī)越來越方便，也吸引了越來越多的河北患者到北京、天津就醫(yī)。近幾年，隨著京津冀一體化協(xié)同發(fā)展的推進(jìn)，三地醫(yī)保也在向一體化方向發(fā)展，2019年6月22日，京津冀三地簽署了《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》，加快推進(jìn)京津冀異地門診直接結(jié)算和醫(yī)保一體化工作，啟動(dòng)京津冀門診異地直接結(jié)算試點(diǎn)，解決三省市群眾看病墊資和跑腿報(bào)銷問題，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2020年，為使河北省群眾及早享受京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時(shí)為河北省周邊京津群眾提供就醫(yī)便利，河北省先后將北京和天津多家優(yōu)質(zhì)特色醫(yī)院納入河北醫(yī)保定點(diǎn)，并取消了原來到京津就醫(yī)報(bào)銷比例降低十個(gè)百分點(diǎn)的門檻，與河北省同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例相同，使河北省參保群眾真正享受到了京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，同時(shí)還把河北部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入北京、天津定點(diǎn)，擴(kuò)大三地異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)范圍。此外，三地還將建立京津冀醫(yī)療保障基金監(jiān)督交叉飛行檢查機(jī)制，加強(qiáng)三地醫(yī)療保障協(xié)同監(jiān)管。2.遼寧省早在2009年，隨著新醫(yī)改的開展，遼寧省就已開始逐步進(jìn)行異地就醫(yī)問題的探索，2018年，全省14個(gè)市已全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，住院醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算，省內(nèi)部分地區(qū)已開通網(wǎng)上備案。2020年，遼寧省全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等的統(tǒng)一。2021年，遼寧省作為第二批跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)省份，全省開通普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試運(yùn)行工作。目前，遼寧省共3144所醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通跨省醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。此外，遼寧省還開展了高值藥品醫(yī)療費(fèi)用省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)和住院前急診救治門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)。目前，大連市和丹東市惡性腫瘤靶向治療等按遼寧省高值藥品管理的門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算已上線運(yùn)行，本溪市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院前急診救治門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)已完成開發(fā)。（四）本章小結(jié)本章明確了我國異地就醫(yī)是指參保人在參保統(tǒng)籌區(qū)以外的就醫(yī)行為，總結(jié)了四類常見的異地就醫(yī)人群以及進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷的流程。梳理了從2016年以來我國異地就醫(yī)制度、系統(tǒng)及實(shí)行情況的發(fā)展，在總結(jié)全國概況的同時(shí)對(duì)京津冀和遼寧省兩個(gè)地區(qū)的異地就醫(yī)政策現(xiàn)狀進(jìn)行了單獨(dú)介紹。

三、我國異地就醫(yī)問題及原因分析異地就醫(yī)所存在的問題在不同的地區(qū)根據(jù)政策的不同，會(huì)有不同的突出表現(xiàn)，但也在全國范圍內(nèi)存在著許多共性問題。京津冀地區(qū)人口眾多、交通便利，但也存在較為明顯的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，很多高水平的醫(yī)療資源在北京聚集，天津及河北的一些醫(yī)院也具有較高的醫(yī)療水平，三地既存在省內(nèi)異地就醫(yī)，同時(shí)也有較為頻繁的跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象，因此，本論文在梳理大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，選擇以京津冀地區(qū)作為代表進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，探究異地就醫(yī)的現(xiàn)狀問題和原因。為更真實(shí)地了解我國異地就醫(yī)的現(xiàn)狀問題及原因，此次調(diào)研從2020年12月開始，到2021年4月結(jié)束，實(shí)地走訪京津冀多所醫(yī)院，對(duì)多位專家醫(yī)生進(jìn)行了深入訪談，如圖3.1所示。地區(qū)保定市滄州市唐山市醫(yī)院名稱河北大學(xué)附屬醫(yī)院滄州中心醫(yī)院華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院科室醫(yī)生血液科化醫(yī)生腫瘤科商醫(yī)生神經(jīng)外科王醫(yī)生血液科王醫(yī)生血液科張醫(yī)生腫瘤科王醫(yī)生圖SEQ圖\*ARABIC3.1訪談人員分布表通過面對(duì)面的訪談工作及訪談?dòng)涗洠槍?duì)ITP、肢端肥大癥、肺癌等疾病的用藥治療，從醫(yī)生的專業(yè)角度了解到了異地就醫(yī)在疾病治療中所潛在的問題，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)的管理問題，以及當(dāng)前患者在異地就醫(yī)中可能遇到的問題等情況?？偨Y(jié)出以下幾個(gè)問題及原因：（一）盲目異地就醫(yī)加劇“看病難”困境北京天津兩地比起河北經(jīng)濟(jì)更加發(fā)達(dá)，也擁有更加先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)水平，目前，京津冀三地都已開通跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)工作也在有序進(jìn)行中，再加上高鐵的發(fā)展使三地之間的來往交通更加便捷快速，于是現(xiàn)在有許多在河北生活的人在生了病之后也會(huì)首先選擇到北京或天津看病。由于異地就醫(yī)的便利，人們?cè)谛枰歪t(yī)時(shí)就會(huì)首先選擇前往“知名醫(yī)院”，尋找“知名醫(yī)生”進(jìn)行就診，而這些前往異地就醫(yī)的患者當(dāng)中，有相當(dāng)一部分是在本地醫(yī)院就可以治愈的?；颊呙つ壳巴惖鼐歪t(yī)，大量患者涌入同一家醫(yī)院，讓一些醫(yī)院承擔(dān)了過多的病人，造成號(hào)源緊張等問題，而真正有需要的患者可能難以搶到專家號(hào)。病人扎堆，可能還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者看診的時(shí)間和仔細(xì)度下降，讓一些患者得不到很好的治療?，F(xiàn)在，因?yàn)槿藗儗?duì)高水平醫(yī)療技術(shù)的追求、交通的發(fā)展和異地就醫(yī)結(jié)算的便利，很多人在生病后就到外地的大醫(yī)院診治。而有些疾病和藥品，并不在異地門診的報(bào)銷范圍內(nèi)，住院卻可以報(bào)銷，所以一些本不需要住院的病人為了能報(bào)銷而選擇住院，占用住院資源，這樣一來，一方面是不需要住院的患者長期住院，一定程度上造成了醫(yī)院床位的緊張，是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)；另一方面，住院也讓患者增加了一些其他方面的經(jīng)濟(jì)支出，對(duì)于患者來說，即使醫(yī)保可以報(bào)銷藥品費(fèi)用，也并沒有減輕許多負(fù)擔(dān)。因此，便利的異地就醫(yī)，可能會(huì)導(dǎo)致大醫(yī)院掛號(hào)難、住院難，加劇“看病難”的困境。（二）異地就醫(yī)重復(fù)檢查浪費(fèi)醫(yī)療資源一些參保人先在本地就診后，選擇到外地進(jìn)行更加專業(yè)的診斷治療。而就醫(yī)地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于多方面的考慮會(huì)要求患者重新進(jìn)行一次各項(xiàng)檢查，這樣一來，患者光是在排隊(duì)檢查上就要花費(fèi)大量的時(shí)間，而其中一些檢查是患者在本地就已經(jīng)做過的，重復(fù)性、不必要的檢查，在浪費(fèi)患者時(shí)間的同時(shí)，也是對(duì)醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)。以唐山市ITP患者為例，由于檢測手段和其他技術(shù)手段認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，患者在唐山就醫(yī)時(shí)已經(jīng)通過比較權(quán)威的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行了血液檢查，但到了北京或天津的醫(yī)院后，院方仍然會(huì)去做一整套針對(duì)性不強(qiáng)的檢查，因?yàn)榫┙虿徽J(rèn)可唐山當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢測結(jié)果。還有些參保人對(duì)于本地醫(yī)療水平不信任，所以在本地治療結(jié)束之后，又到外地醫(yī)院再進(jìn)行一次重復(fù)檢查和治療。所以，異地就醫(yī)的便利也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。（三）有時(shí)異地就醫(yī)不利于疾病治療和醫(yī)患關(guān)系有些病癥在前期治療之后還需要后期吃藥維持，主動(dòng)選擇前往異地就醫(yī)的人員，大多不相信本地的醫(yī)療水平，他們?cè)诋惖刂委熀?，返回本地拿藥。但這些患者其實(shí)并不信任本地醫(yī)生，只是需要醫(yī)生開處方拿藥，這樣一來，醫(yī)生也就不會(huì)對(duì)患者投入太多的關(guān)注。整個(gè)治療周期，患者在兩邊不同的醫(yī)生之間周轉(zhuǎn)，兩邊的醫(yī)生對(duì)患者都不會(huì)投入很多精力和關(guān)注，對(duì)于患者的病情了解不夠詳細(xì)，反而會(huì)影響患者疾病治療的連續(xù)性，耽誤病情。如果患者病情沒有得到很好的控制，那么患者對(duì)于醫(yī)生的信任程度自然也就會(huì)下降。由于網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，信息的傳播也更加方便快捷，有一些選擇異地就醫(yī)的患者，是靠自己搜集的信息而不是本地醫(yī)生給出的建議來選擇醫(yī)院的。所以有一些患者到外地接觸的醫(yī)生就是不專業(yè)的，因此并沒有接受到正規(guī)有效的治療。還有一些異地轉(zhuǎn)診的患者，自己并不能準(zhǔn)確地表達(dá)和轉(zhuǎn)述自己的癥狀及接受過的治療，再加上醫(yī)院與醫(yī)院之間信息系統(tǒng)的不聯(lián)通，后一位醫(yī)生難以對(duì)前一位醫(yī)生的診斷結(jié)果和治療手段做出全面具體的了解，不利于病情的治療。（四）備案制度增加異地就醫(yī)報(bào)銷難度以遼寧省為例，據(jù)遼寧省統(tǒng)計(jì)局公布的《2020年遼寧省國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2020年末，遼寧省共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)34131個(gè)，常住人口4351.7萬人；但2021年4月在國家醫(yī)保信息服務(wù)平臺(tái)上查詢到遼寧省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為11150所，可以進(jìn)行跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算的異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅3144所。比起常住人口數(shù)量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量就顯得九牛一毛了，所以就會(huì)出現(xiàn)大量患者聚集在同一個(gè)醫(yī)院的現(xiàn)象。異地安置的老年人在進(jìn)行異地就醫(yī)備案登記時(shí)可選擇三所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但老年人作為易患病群體，可能會(huì)有突發(fā)疾病需要進(jìn)行急診搶救。一般在搶救時(shí)只會(huì)選擇就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，所以有可能出現(xiàn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是備案選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況。有些患者選擇異地就醫(yī)時(shí)只是看中了就醫(yī)地的總體醫(yī)療水平，對(duì)于各個(gè)醫(yī)院并不了解，可能出現(xiàn)備案時(shí)所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院無法進(jìn)行專業(yè)治療的情況，因而需要轉(zhuǎn)至未進(jìn)行備案的醫(yī)院治療，無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。姜立文（2020）等學(xué)者[14]在對(duì)異地就醫(yī)問題進(jìn)行研究時(shí)也指出了這個(gè)問題。還有些參保人是有選擇、有目的地到外地就醫(yī)的，也有可能他們所想要就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能醫(yī)保報(bào)銷。而且在異地就醫(yī)的人群中，有相當(dāng)一部分是老年人，他們往往是跟隨子女來到另外的城市生活。一般來講他們獲取信息的途徑比較單一，存在信息滯后的情況，而現(xiàn)在許多信息都會(huì)在微信、微博等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行發(fā)布，這對(duì)于年輕人來說無疑是方便快捷的，但是并沒有給多數(shù)老年人帶來便利。還有一些人平時(shí)并不太關(guān)注這方面的消息，到了突然需要異地就醫(yī)的時(shí)候，往往也會(huì)一頭霧水，不知道現(xiàn)行的政策究竟是什么，又或者對(duì)政策的理解有偏差。現(xiàn)實(shí)中還有些參保人不了解備案政策，沒有及時(shí)進(jìn)行備案，或者超出備案時(shí)限而出現(xiàn)無法進(jìn)行直接結(jié)算，只能返回參保地手工報(bào)銷的情況。政策知悉度低在加大患者報(bào)銷難度的同時(shí)也增加了相關(guān)工作人員的工作量。（五）異地就醫(yī)可能存在較大的報(bào)銷差距對(duì)于已進(jìn)行備案的異地就醫(yī)患者，按照“就醫(yī)地目錄，參保地政策”原則進(jìn)行線上報(bào)銷，在出院時(shí)就可享受即時(shí)直接結(jié)算報(bào)銷的便利，只需支付不在報(bào)銷范圍內(nèi)的自付部分即可。但如果異地就醫(yī)沒有進(jìn)行備案，就只能自己先墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，之后再攜帶材料回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。而這種報(bào)銷方式就不以就醫(yī)地目錄為標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷范圍和比例全都是參照參保地標(biāo)準(zhǔn)。這樣一來，由于各地醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍的不同，就會(huì)產(chǎn)生同樣的病種和費(fèi)用，在同樣的就醫(yī)地和參保地，因報(bào)銷方式的不同而導(dǎo)致報(bào)銷金額不同的情況。有學(xué)者認(rèn)為這種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷原則無法保證公平[14]。各參保統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)條件制定醫(yī)保政策，所以不同的參保地報(bào)銷比例、起付線、報(bào)銷限額等都會(huì)存在不同，因而會(huì)有來自不同統(tǒng)籌區(qū)的參保人，患同樣的疾病到同一家醫(yī)院進(jìn)行同樣的治療，最后報(bào)銷金額不一樣的情況，讓參保人員產(chǎn)生不平等感。學(xué)者何其慧[4]等人(2019)也在研究中提出不同的報(bào)銷目錄和政策可能回降低參保人員的滿意度。（六）大量異地就醫(yī)報(bào)銷不利于維護(hù)醫(yī)保基金安全各地的醫(yī)保報(bào)銷范圍和比例政策是由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)自身實(shí)際情況而制定的，所以各地可報(bào)銷的病種和藥品是不一樣的。由于現(xiàn)階段我國異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷實(shí)行的是“就醫(yī)地目錄，參保地政策”的報(bào)銷政策，所以有些參保人為了能多報(bào)銷一些藥品費(fèi)用，選擇前往北京等醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍更廣的城市就醫(yī)。這樣一來，異地就醫(yī)的醫(yī)保基金支出部分就比在本地就醫(yī)增加了不少，醫(yī)保基金支出壓力也相應(yīng)增加。而一般醫(yī)保報(bào)銷目錄范圍更廣的地方，經(jīng)濟(jì)也更發(fā)達(dá)一些，醫(yī)療水平也更發(fā)達(dá)，會(huì)吸引更多經(jīng)濟(jì)較落后地區(qū)的參保人前來就醫(yī)。就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保基金大量流出參保地統(tǒng)籌區(qū)，而流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，不利于參保地統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保基金的長期可持續(xù)發(fā)展。還有一些人，利用參保地和就醫(yī)地之間的信息差，“假住院”，利用“假病歷”、“假票據(jù)”套取醫(yī)?；穑M(jìn)行騙保行為。參保地醫(yī)保部門和就醫(yī)地之間往往缺少便捷有效的溝通方式，而難以對(duì)異地就醫(yī)報(bào)銷進(jìn)行完善的監(jiān)管[6]。另一方面，異地就醫(yī)還增加了使用醫(yī)?；鸬牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)?；颊咴诋惖鼐驮\，通常由參保地醫(yī)保部門將醫(yī)?；鹬Ц恫糠种苯愚D(zhuǎn)給就醫(yī)地醫(yī)保部門，不占用就醫(yī)地醫(yī)保，再加上可能存在患者選擇的醫(yī)生專業(yè)性不夠強(qiáng)等因素，醫(yī)生對(duì)治療手段及藥品使用的把控不到位，異地就醫(yī)就可能會(huì)增加醫(yī)生開處方的隨意性。首先，病人得不到最合適的治療，在耽誤病情的同時(shí)，也可能會(huì)帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次，醫(yī)生隨意開一些并不合適的、但是醫(yī)?？梢詧?bào)銷的藥品，不合理使用醫(yī)?；?，這對(duì)于醫(yī)?；鸬氖褂脕碚f也是一種不負(fù)責(zé)。醫(yī)保資金的清算下?lián)苄枰欢ǖ臅r(shí)間周期，一般由醫(yī)保基金支付的部分就會(huì)先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行墊付。越是患者聚集的大醫(yī)院，墊付壓力越大，因此，一些醫(yī)院就不得不限制醫(yī)保報(bào)銷藥品的使用，醫(yī)生在開處方時(shí)可能就需要考慮醫(yī)院的利益，而不會(huì)從患者的角度做出最優(yōu)選擇。（七）本章小結(jié)本章根據(jù)對(duì)京津冀地區(qū)的實(shí)地調(diào)研及大量的文獻(xiàn)研究，總結(jié)了我國現(xiàn)行制度下所存在的盲目異地就醫(yī)、浪費(fèi)醫(yī)療資源、不利于疾病治療和醫(yī)患關(guān)系發(fā)展、報(bào)銷差距大、備案制度的限制、加劇醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)六大問題。四、相關(guān)對(duì)策針對(duì)上文所提出的幾大問題，可以看出，在我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀下，異地就醫(yī)對(duì)于醫(yī)院及醫(yī)生、患者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)?；鹑矫娑即嬖谥欢ǖ膯栴}隱患。對(duì)此，本文從政策制定、制度實(shí)施、技術(shù)支持、監(jiān)管宣傳不同方面提出以下對(duì)策，以期完善我國異地就醫(yī)管理制度。（一）提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次以統(tǒng)一醫(yī)保政策異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷的大部分問題，主要都是由于在參保統(tǒng)籌范圍外就醫(yī)導(dǎo)致的，統(tǒng)籌層次低是異地就醫(yī)問題的根源所在。在醫(yī)保制度建立初期，各地根據(jù)自己的實(shí)際情況制定自己的醫(yī)保政策，于是，不同的統(tǒng)籌區(qū)，有不同的醫(yī)保政策，執(zhí)行不同的報(bào)銷范圍、不同的報(bào)銷比例等，所以再報(bào)銷時(shí)難免會(huì)產(chǎn)生一些差異。目前，我國大部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，提高統(tǒng)籌層次，建立各地統(tǒng)一的醫(yī)保政策，統(tǒng)一的就醫(yī)流程、統(tǒng)一的管理制度，從根源上消除“異地”，有利于提高醫(yī)保資源使用效率。現(xiàn)階段所實(shí)行的“就醫(yī)地目錄，參保地政策”也是造成大量異地就醫(yī)壓力的原因之一。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，實(shí)行統(tǒng)一的報(bào)銷目錄和范圍，就能有效減少參保人為多報(bào)銷而進(jìn)行不必要的異地就醫(yī)的現(xiàn)象。但目前由于各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，醫(yī)?；鸬幕I集能力和水平也不盡相同，所以不同統(tǒng)籌區(qū)的報(bào)銷比例和支付限額等報(bào)銷政策不可能做到完全一致。但對(duì)于同一參保地的不同報(bào)銷方式應(yīng)保證公平，避免因聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工報(bào)銷對(duì)應(yīng)不同政策而報(bào)銷金額不一致，使參保人產(chǎn)生不公平感。統(tǒng)一醫(yī)保目錄，同時(shí)還應(yīng)該擴(kuò)大門診報(bào)銷范圍，有效減少一些慢性病患者不必要的異地住院現(xiàn)象。避免在本地門診開藥就可以控制病情的病人為醫(yī)保報(bào)銷而選擇異地住院。在醫(yī)保政策盡量統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，可以鼓勵(lì)參保人根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)考慮補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，根據(jù)不同的投保比例對(duì)應(yīng)享受不同的病種及藥品報(bào)銷，解決參保人看病就醫(yī)的后顧之憂。（二）推進(jìn)分級(jí)診療以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)政府要加強(qiáng)對(duì)民眾合理就醫(yī)、科學(xué)就醫(yī)的引導(dǎo)，加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，小病在小醫(yī)院看，大病到大醫(yī)院看，維護(hù)就醫(yī)秩序，合理利用醫(yī)療資源?，F(xiàn)在交通發(fā)達(dá)，有許多人因不信任當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平而放棄較高報(bào)銷比例盲目前往大城市就醫(yī)，政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)民眾就醫(yī)選擇的引導(dǎo)，并不是所有人都需要、都適合異地就醫(yī)。推行分級(jí)診療制度，保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高的報(bào)銷比例，對(duì)于不符合轉(zhuǎn)診要求但堅(jiān)持轉(zhuǎn)診的患者，可提前告知，適當(dāng)降低其異地就醫(yī)報(bào)銷比例，促使其留在本地就醫(yī)，而減少大醫(yī)院病人扎堆，小醫(yī)院無人就診的現(xiàn)象。發(fā)展分級(jí)診療，也意味著要促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配，提高本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，完善管理制度和診療設(shè)備，促使醫(yī)院的臨床診斷和治療更精準(zhǔn)有效，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合診療能力。對(duì)于一些常見的基礎(chǔ)檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)做到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)互相認(rèn)可檢查結(jié)果，這樣就能減少許多重復(fù)的檢查項(xiàng)目，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)也節(jié)約患者的時(shí)間。據(jù)了解，目前在京津冀魯?shù)貐^(qū)已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)[15]。（三）進(jìn)一步推進(jìn)信息化平臺(tái)建設(shè)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，主要是靠互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓群眾少跑路，信息多跑路。由于現(xiàn)在的醫(yī)保信息是由各統(tǒng)籌區(qū)自己進(jìn)行收集管理，所以各地信息難以進(jìn)行全國范圍內(nèi)的系統(tǒng)信息共享，參保人異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷，需要將許多信息上傳異地就醫(yī)系統(tǒng)，給參保人異地報(bào)銷帶來眾多不便。之前，各個(gè)地區(qū)都使用各自的醫(yī)保信息系統(tǒng)，在與全省或全國統(tǒng)一的系統(tǒng)對(duì)接時(shí)都會(huì)產(chǎn)生一些技術(shù)問題，影響異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)的推進(jìn)速度。所以，構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人信息的全國范圍內(nèi)共享，數(shù)據(jù)貫通，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)上傳參保人就醫(yī)信息，能加快即時(shí)結(jié)算速度，減輕參保人墊付的經(jīng)濟(jì)壓力，也省去了未備案就醫(yī)人員攜帶紙質(zhì)材料來回奔波的麻煩。數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，全國使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)格式，實(shí)現(xiàn)信息的標(biāo)準(zhǔn)化，也有利于對(duì)醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行大數(shù)據(jù)監(jiān)管，防止手工結(jié)算騙保。信息化平臺(tái)的建設(shè)也有利于異地轉(zhuǎn)診的患者進(jìn)行疾病治療。一般患者難以將自己的病情和之前醫(yī)生所作的診斷和治療準(zhǔn)確轉(zhuǎn)述給另一位醫(yī)生，如果醫(yī)生將病人的相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，讓患者攜帶自己的信息轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，那無論患者是到異地進(jìn)行更好的治療還是回參保地進(jìn)行后續(xù)治療，都可以讓下一位醫(yī)生準(zhǔn)確地知道自己的病情和接受過的治療。但是這就涉及了醫(yī)院利益和患者隱私問題，要重視系統(tǒng)安全保障，防止因系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)故障等原因造成的信息泄漏，充分保障就醫(yī)患者個(gè)人隱私。建設(shè)信息化平臺(tái)，還有助于加強(qiáng)醫(yī)院之間的溝通協(xié)作，能有效緩解患者盲目前往大醫(yī)院“扎堆”的現(xiàn)象。地方醫(yī)院在遇到較難診治的患者時(shí)，除了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，還可以邀請(qǐng)大醫(yī)院的專家來進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，共同參與診療，讓患者在本地就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，同時(shí)也增強(qiáng)患者對(duì)本地醫(yī)院的信心。除了遠(yuǎn)程會(huì)診，充分利用區(qū)域大數(shù)據(jù)，建立區(qū)域診療中心，對(duì)病例進(jìn)行集中分析，專家定期流轉(zhuǎn)到小醫(yī)院看診，讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，也能緩解大醫(yī)院的壓力。（四）完善醫(yī)保監(jiān)管以維護(hù)基金安全現(xiàn)階段，國家對(duì)異地就醫(yī)的管理越來越人性化，在加上交通的便捷，越來越多的人享受到了異地就醫(yī)的便利，同時(shí)，騙保案件也層出不窮。首先，應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，細(xì)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，使監(jiān)管有法可依。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、參保地與就醫(yī)地之間的溝通聯(lián)系，盡量做到信息統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)，完善對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的審核，避免不法分子利用兩地之間的信息查套取醫(yī)保基金。通過信息化平臺(tái)，利用網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算的大數(shù)據(jù)監(jiān)管。其次，也要加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，避免“監(jiān)守自盜”和過度醫(yī)療等現(xiàn)象。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，相關(guān)機(jī)構(gòu)定期公開醫(yī)保基金收支報(bào)銷等情況和監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對(duì)相關(guān)違法案件的懲處和曝光力度，建立投訴舉報(bào)機(jī)制，鼓勵(lì)檢舉違法行為，接受社會(huì)監(jiān)督，打擊違法犯罪。與此同時(shí)，妥善處理好醫(yī)、患、保三方的意見，使醫(yī)?；鹱畲笙薅劝l(fā)揮作用，維護(hù)異地就醫(yī)患者和醫(yī)院的利益。（五）加強(qiáng)相關(guān)宣傳來提高政策知悉度對(duì)于因不了解政策而造成的報(bào)銷難題，就需要加強(qiáng)政策的宣傳。除了傳統(tǒng)廣播電視、新興網(wǎng)絡(luò)媒體平臺(tái)等宣傳方式，還應(yīng)該增加相關(guān)專業(yè)工作人員的線下宣傳，在公園廣場、社區(qū)活動(dòng)室等人流量較大地點(diǎn)組織安排專業(yè)人員進(jìn)行異地就醫(yī)政策的宣傳講解，對(duì)人們的疑問進(jìn)行解答。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，改善異地醫(yī)保報(bào)銷窗口服務(wù)水平，同時(shí)重視對(duì)工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高工作人員的講解能力。在廣告欄可以粘貼異地就醫(yī)新政策的宣傳海報(bào)，社區(qū)也可以向居民發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)。在有條件的城市，還可以在公交車、地鐵等公共交通或站點(diǎn)的電視屏幕進(jìn)行廣告宣傳。制作通俗易懂的動(dòng)畫進(jìn)行播放，進(jìn)行一問一答、情景模擬等大眾易于理解，也更容易讓人記住的宣傳形式，可以讓人們對(duì)醫(yī)保政策和異地就醫(yī)的辦理理解更加充分，有利于提高醫(yī)保報(bào)銷效率，也減少就醫(yī)人員的奔波。（六）本章小結(jié)通過對(duì)調(diào)研訪談的專家意見的總結(jié)歸納，以及對(duì)大量學(xué)者意見的整合，本章提出了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、推進(jìn)信息化建設(shè)、推進(jìn)分級(jí)診療、加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管、加強(qiáng)政策宣傳五條對(duì)策，以推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷制度的完善，建立合理的就醫(yī)秩序，促進(jìn)社會(huì)公平。

結(jié)論從2009年新醫(yī)改意見的出臺(tái)，到今天全國各統(tǒng)籌區(qū)都已接入跨省住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，27個(gè)?。ㄊ小^(qū)）接入跨省門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，我國異地就醫(yī)經(jīng)歷了十余年的穩(wěn)步發(fā)展，越來越方便，異地就醫(yī)規(guī)模也越來越大。但現(xiàn)階段的異地就醫(yī)政策在給廣大參保人員帶來便利的同時(shí)，也存在一些問題，本文在進(jìn)行大量文獻(xiàn)研究和選擇京津冀地區(qū)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，總結(jié)了我國異地就醫(yī)現(xiàn)狀的問題及相應(yīng)對(duì)策。異地就醫(yī)的便利加上優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的吸引，讓患者聚集到大城市大醫(yī)院“扎堆”，影響了真正有需要的患者對(duì)于醫(yī)療資源的使用，加劇“看病難”困境。但同時(shí)備案制度又限制了參保人異地就醫(yī)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可選擇性，導(dǎo)致某些情況下不能報(bào)銷。異地轉(zhuǎn)診患者在不同的醫(yī)院、不同的醫(yī)生之間周轉(zhuǎn)，進(jìn)行同樣的檢查，浪費(fèi)時(shí)間，浪費(fèi)資源，患者對(duì)醫(yī)生缺乏信任，醫(yī)生對(duì)患者關(guān)注不夠，耽誤病情治療，也不利于建立一個(gè)良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)保政策的不一致，目錄的不統(tǒng)一，報(bào)銷方式的差異，都會(huì)導(dǎo)致較大的報(bào)銷差距，使參保人產(chǎn)生不平等感。大量異地就醫(yī)讓醫(yī)保基金外流的同時(shí)也加劇了使用醫(yī)?；鸬牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)給不法分子可乘之機(jī)，騙取醫(yī)?；?，不利于維護(hù)基金安全。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策，是解決“異地”就醫(yī)的根本。但現(xiàn)階段，應(yīng)加快推進(jìn)分級(jí)診療，加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)人們有序進(jìn)行異地就醫(yī)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全國數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)網(wǎng)，在提高結(jié)算效率的同時(shí)，還能對(duì)醫(yī)保報(bào)銷進(jìn)行更好的監(jiān)管，有利于維護(hù)基金安全。

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