甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺保護經(jīng)驗?zāi)夸洃?yīng)用解剖、生理功能及分型0102術(shù)前管理03術(shù)中管理04術(shù)后管理CONTENTS應(yīng)用解剖、生理功能及分型01專家共識01點擊輸入標題

甲狀腺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率上升最快的實體惡性腫瘤，甲狀腺癌發(fā)病率已列我國女性惡性腫瘤的第4位，甲狀腺癌最常見的病理類型為頭狀癌；約占所有甲狀腺癌的80%~85%。

目前，手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式。其中，甲狀腺全切除及中央?yún)^(qū)林巴結(jié)清掃已成為甲狀腺癌最常用的手術(shù)治療方式。主要的手術(shù)并發(fā)癥是喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。01專家共識血供障礙挫傷誤切甲狀旁腺損傷的主要原因甲狀旁腺損傷導致甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題一項研究顯示，暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，分別為14%~60%和4%~11%01專家共識甲狀旁腺損傷導致甲狀旁腺功能低下仍然是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題01專家共識

暫時性甲狀旁腺功能低下會造成一過性低鈣癥狀，但對病人生活質(zhì)量不會造成大的影響

永久性甲狀旁腺功能低下則會造成永久性的低鈣癥狀，多以手足麻木和四肢抽搐為表現(xiàn)，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，并成為產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要因素。

因此，應(yīng)重視甲狀術(shù)中甲狀旁腺的保護。01甲狀旁腺的解剖

常難以區(qū)分：活體呈棕黃色，猶如米?；蛩茐罕獾狞S豆，直徑約3~6mm

數(shù)量多變：甲狀旁腺的數(shù)目不定，一般為4枚，文獻報道約15%中國人僅有2枚。48%~62％中國人具有4枚常位于甲狀腺固有被膜和外科被膜間的纖維囊內(nèi)。

位置不固定：上位甲狀旁腺的位置較恒定，85％集中在以甲狀軟骨下角為圓心、半徑為1cm的區(qū)域內(nèi)

下位甲狀旁腺的位置變異較大，半數(shù)以上位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可位于甲狀腺前面、胸腺內(nèi)、縱膈內(nèi)或甲狀腺實質(zhì)內(nèi)。01甲狀旁腺的生理功能靶器官為骨和腎調(diào)節(jié)鈣的代謝1+X原則分泌甲狀旁腺激素對腸道也有間接作用維持鈣和磷的平衡若術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下可出現(xiàn)肢體麻木甚至抽搐“1”即對于發(fā)現(xiàn)的每一枚甲狀腺都應(yīng)當做唯一一枚認真對待“X”即手術(shù)中應(yīng)努力保護更多的甲狀旁腺一般情況下，原位保留1枚及1枚以上具有良好血供的甲狀旁腺，術(shù)后幾乎不會發(fā)生嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下01甲狀旁腺的分型A型：A1甲狀旁腺部分與甲狀腺表面平面相貼A2甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)A3甲狀旁腺完全嵌入甲狀腺內(nèi)B型（非緊密型）：B1甲狀腺周圍型

B2胸腺內(nèi)型

B3由胸腺或縱膈的血管供血者因此，從理論上講，B型比A型更容易原位保留

甲狀旁腺保護的術(shù)前管理02術(shù)前管理02甲狀腺術(shù)前檢查血清PTH及鈣水平，有利于評估手術(shù)風險及制定合理的手術(shù)方案，且有助于發(fā)現(xiàn)意外甲狀旁腺腺瘤及MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤）（推薦等級B）甲狀腺術(shù)前血清PTH水平輕度升高須考慮是否存在維生素D缺乏（推薦等級B）術(shù)前有效糾正中-重度甲狀腺功能亢進及嚴重甲狀腺功能減退，可能會減少術(shù)中甲狀旁腺損傷，提高手術(shù)安全性。（推薦等級B）甲狀腺髓樣癌合并血清PTH水平升高，宜行血清、尿液兒茶酚胺檢測及腎上腺影像學檢查，以排查MEN2（多發(fā)性神經(jīng)細胞瘤II型）。如診斷MEN2則應(yīng)優(yōu)先處理嗜鉻細胞瘤，然后再處理甲狀腺髓樣癌及甲狀旁腺功能亢進。（推薦等級A）甲狀旁腺保護的術(shù)中管理0303術(shù)中辨認甲狀腺旁腺的方法及技巧結(jié)構(gòu)顏色質(zhì)地形狀活動度血管蒂甲狀旁腺棕褐、淺橙、咖啡軟扁卵圓形活動有脂肪亮黃極軟無定形無無淋巴結(jié)灰白、淡紅韌球形、卵圓形有/無無胸腺淡黃軟球形無無甲狀腺紅韌多邊形無無肉眼辨認：根據(jù)甲狀腺的解剖位置、外觀及對缺血的耐受性來綜合判斷。03術(shù)中辨認甲狀腺旁腺的方法及技巧03術(shù)中辨認甲狀腺旁腺的方法及技巧

納米炭甲狀旁腺負顯影辨認保護技術(shù)：將納米碳注射到甲狀腺組織內(nèi)其不會進入血管，可迅速進入淋巴管或被巨噬細胞吞噬后進入毛細淋巴管，滯留、聚集在淋巴結(jié)，從而使甲狀腺及其引流區(qū)域的淋巴結(jié)黑染色

與顯影劑亞甲藍等比較，納米炭具有淋巴趨向性強、示蹤速度快、黑染率高、持續(xù)時間長、與周圍組織色彩對比度高的特點亞甲藍（甲狀旁腺正顯影）不適合用于甲狀腺手術(shù)中正常甲狀旁腺的辨認03術(shù)中辨認甲狀腺旁腺的方法及技巧對于腫瘤較大，已無明顯正常甲狀腺組織者不建議使用納米炭手術(shù)技巧030103050204保留甲狀旁腺主要血供的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃處理甲狀軟骨下角區(qū)域的策略單側(cè)甲狀腺癌，如果對側(cè)甲狀軟骨下角區(qū)域無腫大或黑染淋巴結(jié)，可以不清掃該區(qū)域以降低術(shù)后甲狀旁腺功能低下的風險濾泡型甲狀腺癌不行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃濾泡型甲狀腺癌僅約10%出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移保留胸腺組織的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃由于B2、B3型甲狀旁腺與胸腺關(guān)系密切，應(yīng)盡量保留胸腺組織，以免誤且及損傷甲狀旁腺的血供精細化被膜解剖技術(shù)即所有操作應(yīng)該緊貼甲狀腺固有被摸處理進出甲狀腺的3級血管03甲狀旁腺自體移植顆粒包埋法：將甲狀旁腺切成<1cm的顆粒狀，分散放入切開的胸鎖乳突肌或帶狀肌（“口袋中”）勻漿注射法：將甲狀旁腺組織剪碎近似勻漿吸入注射器內(nèi)，抽1ml左右生理鹽水混勻后注射于前臂肌肉內(nèi)

在標本中仔細尋找甲狀旁腺

對于切除的甲狀腺及清掃的中央?yún)^(qū)組織應(yīng)常規(guī)仔細尋找有誤被誤切的甲狀旁腺后才能送病檢。

手術(shù)中不能原位保留的或被誤切的甲狀旁腺經(jīng)證實（術(shù)中可通過甲狀旁腺試紙）后將其移植于某些特定部位

多個研究證實，在甲狀腺切除術(shù)中常規(guī)1~2個甲狀旁腺自體移植幾乎可避免術(shù)后嚴重的永久性甲狀旁腺功能低下03甲狀旁腺自體移植新鮮甲狀旁腺離體后，應(yīng)保存在4℃0.9%氯化鈉溶液，保存時間最好不超過0.5h。越早進行自體移植，成活率越高（可達90%）。甲狀旁腺試紙甲狀旁腺試紙陽性結(jié)果甲狀旁腺保護的術(shù)后管理0404術(shù)后管理01術(shù)后血清PTH及鈣的檢測術(shù)后第1天、第3天及1個月常規(guī)復查血清PTH及鈣若術(shù)后1個月復查血清PTH及鈣仍低于正?；蛴械外}血癥，應(yīng)繼續(xù)復查，其頻度可根據(jù)具體情況而定02術(shù)后補鈣甲狀腺術(shù)后建議常規(guī)給予靜脈補鈣根據(jù)病人臨床癥狀、血清PTH及鈣水平，逐步過渡到口服或停止補鈣?？诜a鈣的同時，酌情補充維生素D04在“1+X”總原則下，采用精細化被膜