顱腦損傷護(hù)理查房

顱腦損傷護(hù)理查房-綱要一、相關(guān)知識(shí)●顱腦損傷概念、分類、表現(xiàn)●診斷、治療原則

二、護(hù)理查房顱腦損傷護(hù)理查房-概念顱腦損傷：是指頭部受到暴力傷害而引起的腦震蕩、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫、腦水腫等。顱腦損傷護(hù)理查房-顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)及損傷所致病理形態(tài)改變分類開放性顱腦損傷火器傷（戰(zhàn)時(shí)多見）非火器傷閉合性顱腦損傷顱腦損傷護(hù)理查房-開放性顱腦損傷開放性頭皮損傷擦傷挫傷裂傷撕脫傷開放性顱骨損傷頭皮及顱骨開放，但硬腦膜完整開放性腦損傷頭皮及顱骨開放硬腦膜破裂顱底骨折并腦脊液漏氣腦伴不同程度腦損傷顱腦損傷護(hù)理查房-顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折顱前窩骨折表現(xiàn)為眶周及球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀顱腦損傷護(hù)理查房-顱底骨折定義顱中窩骨折表現(xiàn)為乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀顱腦損傷護(hù)理查房-顱底骨折定義顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀顱腦損傷護(hù)理查房-閉合性顱腦損傷頭皮血腫頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱骨骨折單純線形骨折凹陷骨折粉碎骨折無內(nèi)開放顱底骨折顱腦損傷護(hù)理查房-

■原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫:原發(fā)傷輕,有中間清醒期硬膜下血腫:對(duì)沖傷,合并較重腦挫傷腦內(nèi)血腫等顱腦損傷護(hù)理查房-腦干損傷定義是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷。以意識(shí)障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去皮質(zhì)強(qiáng)直癥狀提示中腦損傷。腦橋損傷除有持久意識(shí)障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂；病人呼吸緩慢、間斷，在短時(shí)間內(nèi)停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干，損傷后立即發(fā)生；繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干所致顱腦損傷護(hù)理查房-外傷性腦干血腫

外傷性腦挫裂傷顱腦損傷護(hù)理查房-硬膜外血腫定義是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動(dòng)脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時(shí)治療預(yù)后一般較好顱腦損傷護(hù)理查房-雙側(cè)硬膜外血腫一側(cè)硬膜外血腫顱腦損傷護(hù)理查房-硬膜外血腫伴中線結(jié)構(gòu)移位顱腦損傷護(hù)理查房-硬膜下血腫定義指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷顱腦損傷護(hù)理查房-腦內(nèi)血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫顱腦損傷護(hù)理查房-一側(cè)硬膜下血腫顱腦損傷護(hù)理查房-分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類顱腦損傷護(hù)理查房-國際分類英國人Teasdale和Jennett于1974~1976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級(jí)法（GlasgowComaScale簡稱GCS）以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識(shí)障礙越重顱腦損傷護(hù)理查房-GCS計(jì)分表睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸2無反應(yīng)1顱腦損傷護(hù)理查房-根據(jù)得分加上意識(shí)障礙的時(shí)間因素將病變分為三個(gè)類型：輕型GCS13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型GCS9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。顱腦損傷護(hù)理查房-顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙:為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn),因損傷部位、輕重程度不同，意識(shí)障礙有輕到重分為：嗜睡朦朧淺昏迷昏迷深昏迷顱腦損傷護(hù)理查房-意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長，為重型顱腦損傷：如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時(shí)間短者，多為輕中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等顱腦損傷護(hù)理查房-意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型顱腦損傷護(hù)理查房-顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動(dòng)較大時(shí)多提示病情危重，急需處理Cushing反應(yīng)（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見于顱內(nèi)血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂常提示腦疝顱腦損傷護(hù)理查房-瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大、等圓傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)顱腦損傷護(hù)理查房-神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運(yùn)動(dòng)、語言及精神活動(dòng)障礙；顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷：對(duì)側(cè)肢體麻木、感覺減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌張力失調(diào)；顱腦損傷護(hù)理查房-下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動(dòng)等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等；小腦損傷：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)的改變、生命體征的改變；顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀。顱腦損傷護(hù)理查房-顱腦外傷分期急性期（顱腦損傷3周內(nèi)）過渡期（傷后3周~3個(gè)月）康復(fù)期（傷后3個(gè)月以后）顱腦損傷護(hù)理查房-治療原則手術(shù)：血腫清除去骨瓣減壓保守治療：腦干損傷顱腦損傷護(hù)理查房-護(hù)理查房

慎獨(dú)+細(xì)心+愛心

顱腦損傷護(hù)理查房-病歷介紹

劉展赫男5歲2013年1月6日13:30入院主訴：顱腦外傷術(shù)后15天現(xiàn)病史：患者15天前因“頭面部、胸部及上腹部外傷60分鐘”于2012-12-23日11:40入膠州人民醫(yī)院。行顱腦、下頜骨、胸腹部CT檢查。結(jié)果示腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫，顱內(nèi)高壓，下頜骨骨折，急行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后行氣管切開術(shù)，給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。患者頻發(fā)癲癇，予德巴金持續(xù)泵入、安定靜推抗癲癇治療?；颊咛盗枯^多，體溫偏高，痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，換用美平抗感染治療。為求進(jìn)一步治療收入我科，患者自發(fā)病以來鼻飼飲食，留置尿管，大便無明顯異常，體重減輕。既往史：患者平素體健，否認(rèn)一切病史，藥物過敏史，預(yù)防接種不詳家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。顱腦損傷護(hù)理查房-查體：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg

?？茩z查：幼兒男性，發(fā)育正常，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大約0.2cm，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，四肢強(qiáng)直，肌張力高，雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽性。

輔助檢查：2013-1-6頭顱CT示左側(cè)額顳可見術(shù)后顱骨缺損，硬膜下積液

初步診斷：1.重度開放性顱腦損傷術(shù)后

2.顱底骨折

3.下頜骨骨折

4.癲癇

5.肺部感染

診療計(jì)劃：1.NICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)

2.給予神經(jīng)營養(yǎng)、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等治療

3.完善各項(xiàng)輔助檢查顱腦損傷護(hù)理查房-診療經(jīng)過入院后給予甘露醇脫水降顱壓、腦保護(hù)、邦達(dá)抗感染治療、力月西鎮(zhèn)靜、德巴金、氯硝安定抗癲癇發(fā)作、營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給予高壓氧治療。經(jīng)上述治療，患者病情穩(wěn)定，肌張力不高，無癲癇發(fā)作，效果顯著。給予頸前氣管切開封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00轉(zhuǎn)入康復(fù)科擬行康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)日18:30患者因持續(xù)抽搐，血氧飽和度下降，由康復(fù)二科轉(zhuǎn)入我科。入科后繼續(xù)給予脫水降顱壓、腦保護(hù)，抗癲癇，營養(yǎng)支持、高壓氧等治療?，F(xiàn)患兒呈淺昏迷狀態(tài)，口服氯硝安定，德巴金，魯米那鈉肌肉注射，抽搐發(fā)作明顯減輕。顱腦損傷護(hù)理查房-護(hù)理措施及治療顱腦損傷護(hù)理查房-急性期救治現(xiàn)場初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院顱腦損傷護(hù)理查房-急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測量呼吸、脈搏及血壓檢查意識(shí)狀況進(jìn)行GCS計(jì)分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描顱腦損傷護(hù)理查房-緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上顱腦損傷護(hù)理查房-初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術(shù)指征向病人家屬說明病情轉(zhuǎn)診：病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診

顱腦損傷護(hù)理查房-神經(jīng)外科?？铺幚韽?fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診需急癥手術(shù)者：立即術(shù)前準(zhǔn)備：剃頭、合血做藥敏試驗(yàn)，備齊用物送入手術(shù)室通知病房備好監(jiān)護(hù)床位不需手術(shù)者，直接送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房顱腦損傷護(hù)理查房-NICU監(jiān)護(hù)臨床監(jiān)護(hù):醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的觀察記錄及必要的生化監(jiān)測大型設(shè)備監(jiān)測:CT、MRI的監(jiān)測床旁儀器監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)儀、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)、經(jīng)顱多普勒超聲等顱腦損傷護(hù)理查房-生命指征24小時(shí)監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上血生化及血?dú)獗O(jiān)測顱腦損傷護(hù)理查房-重度顱腦損傷病人的氣道管理保持呼吸道通暢有誤吸時(shí)，及時(shí)清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，應(yīng)用抗生素有舌后墜者，防置口咽通道放置氣管插管時(shí)間不易過長，間隔放氣時(shí)間如病人昏迷，氣道分泌物較多不宜吸出時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開顱腦損傷護(hù)理查房-重度顱腦損傷病人的早期復(fù)蘇迅速而充分的生理復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)血量（建立有效靜脈通路）、血壓、通氣及通氧。（傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍）提升血壓治療可改善預(yù)后收縮壓低于90mmHg為低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧顱腦損傷護(hù)理查房-重度顱腦損傷病人的腦灌注壓傷后24小時(shí)為腦的低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期顱腦損傷護(hù)理查房-保證腦灌注壓腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg最為理想，顱腦損傷護(hù)理查房-腦灌注壓降低的可能原因

血腫壓迫

昏迷病人腦代謝率降低

腦血管痙攣顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

顱腦損傷護(hù)理查房-

腦灌注壓與預(yù)后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95%擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率顱腦損傷護(hù)理查房-顱內(nèi)壓監(jiān)測維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，如大于此值預(yù)后不良引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：顱內(nèi)血腫（占位性病變）腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)）腦腫脹等（細(xì)胞間）顱腦損傷護(hù)理查房-顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征CT異常者GCS計(jì)分3~8分顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫腦水腫早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后顱腦損傷護(hù)理查房-

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測最精確、最可靠美國顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并發(fā)癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導(dǎo)管阻塞移位顱腦損傷護(hù)理查房-顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時(shí)開顱去骨瓣減壓顱腦損傷護(hù)理查房-顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應(yīng)用維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變顱腦損傷護(hù)理查房-甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)（護(hù)士應(yīng)合理安排輸液順序）大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭顱腦損傷護(hù)理查房-二線治療亞低溫療法輕度低溫：33~35℃中度低溫：28~32℃深度低溫：17~27℃

超深低溫：12~16℃后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應(yīng)用，體溫維持28~35℃即亞低溫時(shí)，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。顱腦損傷護(hù)理查房-亞低溫對(duì)顱腦損傷保護(hù)作用機(jī)理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝保護(hù)血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放顱腦損傷護(hù)理查房-亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機(jī)輔助呼吸33~34.5℃的低溫治療，傷后6小時(shí)開始，當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時(shí)，可停止亞低溫治療。療程通常為3~10天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測，備呼吸機(jī)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)顱腦損傷護(hù)理查房-應(yīng)用亞低溫治療注意問題早期應(yīng)用，快速降溫，在2~3小時(shí)內(nèi)將體溫降至治療水平（33~35℃），效果明顯控制躁動(dòng)、預(yù)防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪）嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫防止凍瘡顱腦損傷護(hù)理查房-開顱去骨瓣減壓術(shù)顱內(nèi)壓增高的二線治療方法顱腦損傷護(hù)理查房-重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持美國的報(bào)道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內(nèi)的大量報(bào)道認(rèn)為：傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預(yù)后，因傷后早期的高代謝與負(fù)氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增加抵抗力，術(shù)后48小時(shí)即給與腸道營養(yǎng)顱腦損傷護(hù)理查房-傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應(yīng)用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少顱腦損傷護(hù)理查房-加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥感染:保持病房清潔傷口感染：早期徹底清創(chuàng)，及時(shí)換藥顱內(nèi)感染：保持敷料干燥，引流管通暢肺部感染：及時(shí)清除呼吸道分泌物，霧化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管護(hù)理褥瘡預(yù)防：放氣墊床，定時(shí)翻身、受壓皮膚局部涂抹保護(hù)劑(賽富潤)，床鋪平整，加強(qiáng)營養(yǎng)保持肢體功能位,防止畸形、廢用性萎縮

顱腦損傷護(hù)理查房-過渡期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)過渡期可能存在的病情及護(hù)理遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化腦梗塞與腦萎縮器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等顱腦損傷護(hù)理查房-康復(fù)期治療護(hù)理康復(fù)期可能存在的情況智能、語言、運(yùn)動(dòng)的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)）全身衰竭治療措施手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等顱腦損傷護(hù)理查房-外傷性腦脊液漏護(hù)理五禁忌禁止病人用力擤鼻涕、打噴嚏禁止沖洗、填塞耳腔、鼻腔禁止咳嗽，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（禁止腰穿，防止逆行感染（有爭議）禁止腹壓過高，用力大便等禁止頭部忽高忽低顱腦損傷護(hù)理查房-三保持保持頭稍高位保持耳、鼻腔清潔保持大便通暢三應(yīng)用應(yīng)用抗生素預(yù)防感染應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物如4周后漏口仍不能愈合者，可行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)顱腦損傷護(hù)理查房-外傷性腦積水

非手術(shù)治療：脫水和全身支持治療手術(shù)治療：方式多采用腦脊液分流術(shù)。如腦室—心房分流術(shù)，腦室—矢狀竇分流術(shù)，腦室—腹腔分流術(shù)等。后一種術(shù)式安全，并發(fā)癥少，使用較多。所用分流管是一種帶有貯液囊、壓力閥裝置，并不透X線，以利于透視下檢查。顱腦損傷護(hù)理查房-分析結(jié)合本病歷，除上述護(hù)理措施外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：小兒的監(jiān)護(hù)▲體溫的檢測——體溫正常值正常新生兒-1歲肛溫和腋溫37℃皮膚溫度36.5℃1歲以后肛溫36.2-37.8℃腋溫36-36.7℃▲心率的監(jiān)測——心率正常值

新生兒-1歲120—160次/分

1-3歲90-140次/分

3-6歲80-110次/分

6-12歲75-100次/分顱腦損傷護(hù)理查房-▲呼吸的監(jiān)測——呼吸的正常值新生兒-1歲30-60次/分1-3歲24-60次/分3-6歲22-34次/分6-12歲18-30次/分▲無創(chuàng)血壓的監(jiān)測——血壓正常值

新生兒-12小時(shí)體重<1000克39-59/16-36新生兒-12小時(shí)體重>1000克50-70/25-45新生兒-96小時(shí)60-90/20-60新生兒-12月74-100/50-8012月-3歲80-110/50-786歲-12歲84-120/54-80顱腦損傷護(hù)理查房-使用監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)

使用小兒專用電極片。黑心白肺紅肚皮監(jiān)護(hù)儀上波形未顯示,首先要檢查病人導(dǎo)聯(lián)的連接,必要時(shí)更換電極片,并注意病人皮膚的清潔與消毒。血氧探頭每4小時(shí)更換一次監(jiān)測部位。血壓監(jiān)測盡量不與血氧探頭在同一肢體,以免互相影響。選擇合適的小兒袖帶，袖帶的寬度(上臂周徑的40%或上臂長度的2/3)監(jiān)測時(shí)袖帶與患兒的心臟處于同一水平。袖帶環(huán)繞松緊合適以插入一手指為宜。袖帶要做到專人專用可避免交叉感染。連續(xù)監(jiān)測的患者必須做到每班放松1-2次,如果病情容許最好間隔6-8小時(shí)更換監(jiān)測部位,防止長時(shí)間監(jiān)測同一部位造成皮膚的損傷。病人在煩躁時(shí)測的血壓數(shù)值與安靜時(shí)有很大的偏差,此時(shí)測量數(shù)值不可記錄。連續(xù)使用3天以上的病人注意袖帶的更換、清潔與消毒。顱腦損傷護(hù)理查房-氣管切開

●患者為幼兒，術(shù)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管切開術(shù)，目前對(duì)于幼兒是否應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)仍有爭議，氣管切開是搶救呼吸道梗阻最有效的方法，但在醫(yī)院卻很少應(yīng)用于小兒，原因是醫(yī)師認(rèn)為小兒氣管切開困難多，危險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。小兒氣管狹窄，血運(yùn)豐富，局部長時(shí)間壓迫，容易造成氣道出血及肉芽形成，氣管狹窄。但另一種說法認(rèn)為，小兒氣管切開術(shù)后并發(fā)癥多的主要原因在于手術(shù)過遲，應(yīng)盡早切開。顱腦損傷護(hù)理查房-護(hù)理要點(diǎn)

（一）小兒氣管切開易脫落，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易窒息死亡，應(yīng)密切觀察，注意體位變化。

（二）小兒套管較細(xì)，應(yīng)增加套管清洗次數(shù)，以防分泌物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。（三）選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，動(dòng)作輕柔，壓力不可過大，以免損傷氣管粘膜造成水腫、出血，小兒應(yīng)在250~300mmHg。

顱腦損傷護(hù)理查房-指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間，甚難預(yù)料，早者于傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作。并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇，其發(fā)生率各家報(bào)道由0.1%～50%不等，由于資料不同，差異甚大。通常額葉腦瘢痕常引起無先兆的大發(fā)作；中央—頂區(qū)的病灶多為肢肢體的運(yùn)動(dòng)性或感覺性發(fā)作；顳葉損害表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性癲癇；枕葉則常有視覺先兆。

外傷性癲癇

顱腦損傷護(hù)理查房-治療外傷后早期一周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作，故無特殊治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療。在大多數(shù)病例中，由于患者尚在腦外傷的恢復(fù)期，需要經(jīng)脈用藥，通常選用苯妥英鈉和丙戊酸鈉靜脈用藥。但目前尚沒有隨機(jī)的對(duì)照研究證明，哪一種藥物療效更好。癲癇患者的治療要考慮的不僅是發(fā)作的基本控制，副作用和耐受性的評(píng)估都是平衡治療劑量和效能的重要指標(biāo)。對(duì)少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時(shí)，則需行手術(shù)治療，顱腦損傷護(hù)理查房-

顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫以及繼發(fā)感染等

外傷后早期癲癇可作為腦損傷的證據(jù)之一

兒童比青少年及成人都易發(fā)生早期癲癇，兒童外傷后的早期癲癇有以下特征：

①即使輕微腦損傷也可誘發(fā)癲癇發(fā)作；

②即使腦損傷不重，也容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，其發(fā)生率達(dá)22%，比成人高出一倍；

③高危因素是GCS評(píng)分≤8分、有昏迷史、CT異常。此患兒頻發(fā)癲癇，與以下因素有關(guān)：

顱腦損傷護(hù)理查房-為什么兒童更易發(fā)生早期癲癇呢？1999年由Asikainen等發(fā)現(xiàn)，七歲以內(nèi)PTE多發(fā)生于腦外傷后1年以內(nèi)，年長兒中多發(fā)生與腦外傷后5年以后，其原因尚不清楚。推測與嬰幼兒大腦發(fā)育尚不成熟，生長快，傷后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生快，而年長兒顱腦外傷后腦實(shí)質(zhì)瘢痕形成過程中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生較慢，大腦皮層興奮閾較高有關(guān)。Why？顱腦損傷護(hù)理查房-護(hù)理要點(diǎn)●癲癇發(fā)作時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥。●保持呼吸道通暢：患者癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)幫助其取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前；松解領(lǐng)帶、衣扣和褲帶；及時(shí)清理口鼻分泌物；用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢，并予氧氣吸入?！癫∏楸O(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)