導(dǎo)致老年人跌倒的用藥風(fēng)險(xiǎn)研究摘要老年人跌倒是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅增加骨折、住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，還顯著降低生活質(zhì)量。用藥是老年人跌倒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一，約1/3的老年跌倒事件與不合理用藥相關(guān)。本文系統(tǒng)梳理了導(dǎo)致老年人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)藥物類(lèi)型、病理生理機(jī)制，介紹了臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，并提出基于證據(jù)的用藥管理策略，旨在為臨床醫(yī)生、藥師及照護(hù)者提供實(shí)用的決策依據(jù)，降低老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)。引言據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球65歲以上老年人每年跌倒發(fā)生率約為28%-35%，其中10%-15%會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷（如髖部骨折、顱內(nèi)出血）。跌倒已成為老年人傷殘調(diào)整壽命年（DALY）的主要貢獻(xiàn)因素之一。研究表明，用藥是老年跌倒的重要modifiableriskfactor（可改變風(fēng)險(xiǎn)因素），其風(fēng)險(xiǎn)甚至高于視力障礙、肌肉無(wú)力等傳統(tǒng)因素。因此，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥物、解析其致跌倒機(jī)制，并制定針對(duì)性管理策略，對(duì)預(yù)防老年跌倒具有重要臨床意義。一、導(dǎo)致老年人跌倒的常見(jiàn)高風(fēng)險(xiǎn)藥物類(lèi)型及證據(jù)老年患者因多病共存（如高血壓、糖尿病、失眠、抑郁），常需同時(shí)使用多種藥物（多重用藥，polypharmacy），而藥物的不良反應(yīng)（如嗜睡、體位性低血壓、平衡障礙）是跌倒的直接誘因。以下是幾類(lèi)與跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)的藥物：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）藥物CNS藥物通過(guò)抑制或興奮中樞神經(jīng)功能，直接影響認(rèn)知、平衡及肌肉協(xié)調(diào)能力，是老年跌倒的“首要風(fēng)險(xiǎn)藥物”。1.鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮?類(lèi)（如地西泮、勞拉西泮）是最常見(jiàn)的鎮(zhèn)靜催眠藥，其通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）能神經(jīng)抑制作用，導(dǎo)致嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、反應(yīng)遲鈍。一項(xiàng)納入10萬(wàn)例老年住院患者的隊(duì)列研究顯示，使用苯二氮?類(lèi)藥物者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較未使用者增加約1.8倍（95%CI：1.5-2.1），且風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加而升高（高劑量組風(fēng)險(xiǎn)為低劑量組的2.3倍）。非苯二氮?類(lèi)催眠藥（如唑吡坦、佐匹克?。╇m起效快、半衰期短，但仍可引起短暫的意識(shí)模糊或平衡障礙，尤其是老年患者肝腎功能減退時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)仍不可忽視。2.抗精神病藥：典型（如氟哌啶醇）與非典型抗精神病藥（如利培酮、奧氮平）均通過(guò)阻斷多巴胺D2受體發(fā)揮作用，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括錐體外系反應(yīng)（如震顫、肌強(qiáng)直）、體位性低血壓及鎮(zhèn)靜。一項(xiàng)meta分析顯示，抗精神病藥使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較未使用者增加約2.0倍（95%CI：1.7-2.3），其中老年癡呆患者因認(rèn)知功能受損，風(fēng)險(xiǎn)更高（RR=2.5）。3.抗抑郁藥：三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA，如阿米替林）因具有強(qiáng)抗膽堿能及鎮(zhèn)靜作用，可導(dǎo)致視力模糊、口干、體位性低血壓，跌倒風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（RR=1.9）。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI，如舍曲林、帕羅西?。╇m抗膽堿能作用較弱，但仍可引起嗜睡、平衡障礙，尤其與其他CNS藥物合用時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)疊加（RR=1.5）。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI，如文拉法辛）因可能升高血壓，反而較少引起體位性低血壓，但高劑量時(shí)仍需警惕。（二）心血管系統(tǒng)藥物心血管藥物通過(guò)影響血壓、心率或血容量，導(dǎo)致腦灌注不足，引起頭暈、黑蒙，進(jìn)而誘發(fā)跌倒。1.降壓藥：鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如依那普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如纈沙坦）及β受體阻滯劑（如美托洛爾）均可能導(dǎo)致體位性低血壓（orthostatichypotension，OH）。一項(xiàng)針對(duì)老年高血壓患者的研究顯示，使用降壓藥者OH發(fā)生率為25%-35%，而OH患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)OH者增加約2.2倍。其中，短效降壓藥（如硝苯地平片）因血壓波動(dòng)大，風(fēng)險(xiǎn)更高；聯(lián)合使用2種及以上降壓藥時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高（RR=3.0）。2.抗心律失常藥：胺碘酮、普羅帕酮等抗心律失常藥可引起心動(dòng)過(guò)緩或QT間期延長(zhǎng)，導(dǎo)致腦供血不足，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)（RR=1.6）。尤其在老年患者中，因竇房結(jié)功能減退，風(fēng)險(xiǎn)更顯著。（三）降糖藥低血糖是降糖藥導(dǎo)致跌倒的主要原因，尤其是胰島素及磺脲類(lèi)藥物（如格列本脲、格列齊特）。低血糖可引起頭暈、乏力、意識(shí)障礙，甚至昏迷，導(dǎo)致跌倒。一項(xiàng)納入5萬(wàn)例老年糖尿病患者的研究顯示，使用胰島素者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較未使用者增加約1.7倍（95%CI：1.4-2.0），而磺脲類(lèi)藥物使用者風(fēng)險(xiǎn)為1.5倍。此外，格列奈類(lèi)（如瑞格列奈）因起效快、半衰期短，也可能導(dǎo)致餐后低血糖，需警惕。（四）鎮(zhèn)痛藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮）通過(guò)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起嗜睡、頭暈、平衡障礙，同時(shí)可降低胃腸道蠕動(dòng)，導(dǎo)致便秘（便秘是老年跌倒的間接風(fēng)險(xiǎn)因素，因用力排便時(shí)血壓波動(dòng)）。一項(xiàng)meta分析顯示，阿片類(lèi)藥物使用者跌倒風(fēng)險(xiǎn)較未使用者增加約1.8倍（95%CI：1.5-2.1），且風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加而升高（每日嗎啡等效劑量≥50mg時(shí)，RR=2.5）。非甾體抗炎藥（NSAID，如布洛芬）雖較少直接引起跌倒，但長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎功能損害、電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥），間接增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（五）其他藥物1.抗膽堿能藥：如阿托品、苯海拉明（常用于治療過(guò)敏或失眠），可引起口干、視力模糊、尿潴留及認(rèn)知障礙，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加約1.6倍（RR=1.6）。老年患者因膽堿能系統(tǒng)退化，對(duì)這類(lèi)藥物更敏感。2.利尿劑：如呋塞米、氫氯噻嗪，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）及血容量不足，引起乏力、頭暈，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加約1.4倍（RR=1.4）。尤其在老年患者中，因腎功能減退，電解質(zhì)失衡更易發(fā)生。二、藥物導(dǎo)致老年人跌倒的病理生理機(jī)制藥物致跌倒的機(jī)制復(fù)雜，常涉及多系統(tǒng)功能異常，主要包括以下幾類(lèi)：（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制CNS藥物（如鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類(lèi)）通過(guò)增強(qiáng)GABA能抑制或阻斷多巴胺、5-羥色胺受體，降低大腦皮層興奮性，導(dǎo)致：意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷，無(wú)法感知環(huán)境危險(xiǎn)；平衡與協(xié)調(diào)障礙：共濟(jì)失調(diào)、肌肉無(wú)力，無(wú)法維持身體穩(wěn)定；反應(yīng)速度減慢：對(duì)突發(fā)情況（如地面濕滑）的應(yīng)對(duì)能力下降。（二）體位性低血壓（OH）OH是心血管藥物（如降壓藥、抗抑郁藥）致跌倒的主要機(jī)制之一。其定義為：從臥位或坐位轉(zhuǎn)為站立位3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至<90mmHg。OH導(dǎo)致腦灌注不足，引起頭暈、黑蒙、站立不穩(wěn)，進(jìn)而跌倒。老年患者因自主神經(jīng)功能退化（如交感神經(jīng)反應(yīng)減慢）、血管彈性下降，對(duì)OH更敏感。（三）低血糖降糖藥（如胰島素、磺脲類(lèi)）通過(guò)促進(jìn)胰島素分泌或增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，導(dǎo)致血糖過(guò)低（<3.9mmol/L）。低血糖時(shí)，大腦能量供應(yīng)不足，引起：神經(jīng)精神癥狀：頭暈、乏力、煩躁、意識(shí)模糊；運(yùn)動(dòng)功能障礙：肌肉無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)；交感神經(jīng)興奮：心悸、出汗，導(dǎo)致患者因不適而失去平衡。（四）電解質(zhì)紊亂與肌肉無(wú)力利尿劑（如呋塞米）可導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥，影響神經(jīng)肌肉興奮性，引起肌肉無(wú)力、抽搐；NSAID長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致腎功能損害，加重電解質(zhì)紊亂。這些因素均會(huì)降低患者的平衡能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（五）視覺(jué)與認(rèn)知障礙抗膽堿能藥（如苯海拉明）可引起瞳孔擴(kuò)大、視力模糊，影響空間感知；抗精神病藥、抗抑郁藥可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降（如注意力不集中、記憶力減退），無(wú)法正確判斷環(huán)境中的障礙物（如地毯、臺(tái)階），進(jìn)而跌倒。三、老年人用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具與方法準(zhǔn)確評(píng)估老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)，是制定針對(duì)性管理策略的前提。目前臨床常用的評(píng)估工具可分為兩類(lèi)：藥物特異性評(píng)估工具和綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。（一）藥物特異性評(píng)估工具這類(lèi)工具主要用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥物，操作簡(jiǎn)便，適合臨床快速篩查。1.STOPPFalls量表：由愛(ài)爾蘭學(xué)者開(kāi)發(fā)，專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)，包含6類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)藥物：S（Sedatives/Hypnotics，鎮(zhèn)靜催眠藥）；T（Antihypertensives，降壓藥）；O（Opioids，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥）；P（Antipsychotics，抗精神病藥）；P（Anticholinergics，抗膽堿能藥）；F（Diuretics，利尿劑）。每類(lèi)藥物計(jì)1分，總分≥2分提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)高。該量表的敏感度為85%，特異度為72%，適合基層醫(yī)療單位使用。2.Beers標(biāo)準(zhǔn)：由美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)（AGS）制定，列出了老年人應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用的藥物，其中與跌倒風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的藥物包括：苯二氮?類(lèi)（所有劑型，長(zhǎng)期使用）；抗精神病藥（除非有嚴(yán)重精神疾?。蝗h(huán)類(lèi)抗抑郁藥；長(zhǎng)效磺脲類(lèi)（如格列本脲，因低血糖風(fēng)險(xiǎn)高）；抗膽堿能藥（如苯海拉明，用于失眠或過(guò)敏）。Beers標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)生調(diào)整老年患者用藥的重要參考，2023年更新版進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了藥物與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。（二）綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具這類(lèi)工具結(jié)合了藥物因素與非藥物因素（如年齡、跌倒史、平衡功能），更全面地評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)。1.Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（MorseFallScale,MFS）：是全球應(yīng)用最廣泛的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包含6個(gè)維度：跌倒史（過(guò)去3個(gè)月內(nèi)是否跌倒）；意識(shí)狀態(tài)（是否煩躁或意識(shí)模糊）；行走能力（是否需要輔助工具或無(wú)法行走）；靜脈輸液/導(dǎo)管（是否有輸液管或引流管）；步態(tài)（是否蹣跚或不穩(wěn)）；精神狀態(tài)（是否高估自己的能力）?？偡帧?5分提示高風(fēng)險(xiǎn)。MFS可與藥物評(píng)估結(jié)合，如患者使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物且MFS≥45分，需重點(diǎn)干預(yù)。是一種多維度、跨學(xué)科的評(píng)估方法，涵蓋軀體功能、認(rèn)知功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持及用藥情況。通過(guò)CGA，可識(shí)別老年患者的“脆弱點(diǎn)”（如肌肉減少癥、認(rèn)知障礙），并評(píng)估藥物與這些脆弱點(diǎn)的相互作用（如鎮(zhèn)靜催眠藥加重認(rèn)知障礙），為個(gè)體化用藥管理提供依據(jù)。四、基于風(fēng)險(xiǎn)分層的用藥管理策略針對(duì)老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)采取“預(yù)防-干預(yù)-教育”三位一體的管理策略，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群（如≥75歲、多重用藥、有跌倒史者）。（一）一級(jí)預(yù)防：避免或減少高風(fēng)險(xiǎn)藥物的使用1.嚴(yán)格掌握用藥指征：對(duì)于失眠患者，首選非藥物治療（如認(rèn)知行為療法CBT、睡眠h(yuǎn)ygiene），僅在非藥物治療無(wú)效時(shí)使用催眠藥，且避免長(zhǎng)期使用（≤4周）；對(duì)于老年癡呆患者的精神行為癥狀（如agitation），首選非藥物干預(yù)（如環(huán)境調(diào)整、心理支持），僅在癥狀嚴(yán)重影響生活時(shí)使用抗精神病藥，且盡量使用小劑量、短療程；對(duì)于高血壓患者，避免過(guò)度降壓（目標(biāo)血壓：<140/90mmHg，合并糖尿病或腎病者<130/80mmHg，但需避免收縮壓<120mmHg），優(yōu)先選擇長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平、纈沙坦），減少血壓波動(dòng)。2.替代高風(fēng)險(xiǎn)藥物：用非苯二氮?類(lèi)催眠藥（如唑吡坦）替代苯二氮?類(lèi)，或用褪黑素受體激動(dòng)劑（如雷美替胺）替代；用SSRI（如舍曲林）替代三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林），因SSRI的抗膽堿能及鎮(zhèn)靜作用較弱；用格列喹酮（短效磺脲類(lèi)）或DPP-4抑制劑（如西格列?。┨娲窳斜倦澹ㄩL(zhǎng)效磺脲類(lèi)），降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)；用對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）替代阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），用于輕至中度疼痛，因?qū)σ阴０被拥闹袠幸种谱饔幂^弱。（二）二級(jí)干預(yù)：監(jiān)測(cè)與調(diào)整用藥1.定期審查用藥方案：對(duì)于老年患者，每3-6個(gè)月進(jìn)行一次用藥審查（medicationreview），由醫(yī)生或藥師完成，重點(diǎn)評(píng)估：藥物的必要性（是否可以停藥）；藥物的劑量（是否需要減量，如苯二氮?類(lèi)逐漸減量，避免戒斷反應(yīng)）；藥物相互作用（如SSRI與阿片類(lèi)合用時(shí)，增加鎮(zhèn)靜風(fēng)險(xiǎn)）。對(duì)于多重用藥（≥5種藥物）患者，優(yōu)先停用高風(fēng)險(xiǎn)藥物（如苯二氮?類(lèi)、抗膽堿能藥）。2.監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)：對(duì)于使用降壓藥的患者，監(jiān)測(cè)立位血壓（臥位→站立位3分鐘后測(cè)量），如出現(xiàn)OH，調(diào)整藥物劑量或更換藥物（如用ACEI替代鈣通道阻滯劑）；對(duì)于使用降糖藥的患者，監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后血糖，避免低血糖（如胰島素使用者應(yīng)攜帶糖塊，磺脲類(lèi)使用者避免空腹運(yùn)動(dòng)）；對(duì)于使用CNS藥物的患者，監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、平衡功能（如通過(guò)“起立-行走試驗(yàn)”評(píng)估：患者從椅子站起，行走3米，轉(zhuǎn)身，返回椅子，記錄時(shí)間，>12秒提示平衡障礙）。（三）三級(jí)教育：患者與照護(hù)者的健康指導(dǎo)1.患者教育：告知患者所用藥物的不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜催眠藥可能引起嗜睡，降壓藥可能引起頭暈），提醒患者在服藥后避免立即站立、行走或駕駛；指導(dǎo)患者識(shí)別低血糖癥狀（如頭暈、出汗、心悸），并學(xué)會(huì)自我處理（如立即服用含糖食物）；建議患者穿防滑鞋、使用輔助工具（如拐杖、助行器），改善居家環(huán)境（如清除障礙物、安裝扶手）。2.照護(hù)者教育：指導(dǎo)照護(hù)者觀察患者的用藥反應(yīng)（如是否出現(xiàn)嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)），及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告；提醒照護(hù)者協(xié)助患者起床（如“3步起床法”：先坐起30秒，再站起30秒，再行走），避免體位性低血壓；教會(huì)照護(hù)者跌倒后的處理方法（如不要急于扶起，先檢查患者的意識(shí)和受傷情況，撥打急救電話(huà)）。（四）多學(xué)科協(xié)作管理老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）參與，包括：醫(yī)生：負(fù)責(zé)制定用藥方案，評(píng)估藥物必要性；藥師：負(fù)責(zé)用藥審查，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)藥物及相互作用；護(hù)士：負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，進(jìn)行患者教育；康復(fù)師：負(fù)責(zé)評(píng)估平衡功能，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練（如太極拳、平衡操）；社會(huì)工作者：負(fù)責(zé)改善患者的社會(huì)支持（如提供居家照護(hù)服務(wù)）。結(jié)論用藥是老年人跌倒的重要可改變風(fēng)險(xiǎn)因素，其機(jī)制涉及中樞神經(jīng)抑制、體位性低血壓、低血糖等多方面。通過(guò)使用STOPPFalls、Beers標(biāo)準(zhǔn)等工具準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，采取“避免高風(fēng)險(xiǎn)藥物、替代治療、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)”的管理策略，并結(jié)合患者與照護(hù)者教育、多學(xué)科協(xié)作，可顯著降低老年患者的用藥跌倒風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)研究需進(jìn)一步探索個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（如結(jié)合基因多態(tài)性、肝腎功能），以及