第第頁原州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案原州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核工作方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不絕提高。二、目標(biāo)：逐漸推動(dòng)全面的質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量逐漸提高，并最后達(dá)到國家二級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。三、調(diào)整和完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理組織(一)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)(人員構(gòu)成見附表一)(二)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員由院長、業(yè)務(wù)院長、職能部門負(fù)責(zé)人及臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人及學(xué)科帶頭人構(gòu)成，組織對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理和監(jiān)控。四、建立醫(yī)療質(zhì)量檢查考核長效機(jī)制(一)院長醫(yī)療質(zhì)量查房：一次/季;(二)業(yè)務(wù)院長一次/2月：訂立檢查內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)檢查;(三)醫(yī)教科單獨(dú)或搭配業(yè)務(wù)院上進(jìn)行每月一次質(zhì)量督導(dǎo);(四)醫(yī)教科組織臨床科室主任一級(jí)交叉質(zhì)控：一次/2月;(五)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開一次質(zhì)量總結(jié)分析會(huì)，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、調(diào)查分析醫(yī)療缺陷原因以及訂立整改措施。五、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育(一)科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：每月一次;(二)全院業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每半年一次;(三)恢復(fù)和規(guī)范年輕住院醫(yī)師院內(nèi)輪轉(zhuǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)年輕醫(yī)師的培育。六、重點(diǎn)督導(dǎo)落實(shí)核心醫(yī)療管理制度(一)首診負(fù)責(zé)制度(二)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度(三)危重病人搶救制度(四)病歷書寫制度(五)術(shù)前討論制度(六)交接班制度(七)會(huì)診制度(八)疑難危重病例討論制度(九)死亡病例討論制度(十)查對(duì)制度(十一)手術(shù)分級(jí)管理制度(十二)分級(jí)護(hù)理制度(十三)臨床用血審核制度(十四)手術(shù)安全核查制度(十五)醫(yī)患溝通制度等七、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制、嚴(yán)格依照《醫(yī)院管理制度匯編》落實(shí)醫(yī)療管理獎(jiǎng)懲規(guī)定(一)現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理;(二)每月通報(bào);(三)每月一次科主任醫(yī)療例會(huì);(四)每季度一次醫(yī)師大會(huì);(五)每月獎(jiǎng)懲兌現(xiàn);(六)責(zé)罰依照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、訂立醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行考評(píng)(考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)見附表二)。原州區(qū)人民醫(yī)院二○**年一月篇2:住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù);4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、嚴(yán)格按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，做好各項(xiàng)簽字，依照診療規(guī)范收治病人科室未實(shí)行屬科管理、超范圍行醫(yī)扣30分/次,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師各種簽名一次未執(zhí)行扣5分,因此而導(dǎo)致的糾紛事故責(zé)任自負(fù)，未按診療規(guī)程治療病人扣5分/例3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理適時(shí)合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)合、大病統(tǒng)籌及各種商保規(guī)定合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)，病員投訴，查實(shí)違反一次扣科室20分。4、處方、病歷書寫合格率95%處方書合格率低于95%扣5分，甲級(jí)病案率90%扣5分，發(fā)覺一份丙級(jí)病歷扣3分，病歷上交不適時(shí)扣5分5、急診急救出診適時(shí)、記錄完善。不能適時(shí)出診扣5分/例，無急診急救扣3分/例，記錄不全扣2分/例6、各項(xiàng)指標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率85%，轉(zhuǎn)診率2%，急救搶救成功率75%，入出院診斷符合率80%，手術(shù)前后診斷符合率85%，無菌手術(shù)切口感染率1%，輸血“三統(tǒng)一”執(zhí)行率100%，傳染病上報(bào)率100%。以上一項(xiàng)未達(dá)到扣5分。7、熟悉常用操作常規(guī)和過程，定期培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各種急診救助學(xué)問。查學(xué)習(xí)情況及出勤情況，無記錄不得分，缺席者不得分。測(cè)試操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。8、科室原始工作記錄、登記精準(zhǔn)詳實(shí)、全面。出院病歷統(tǒng)計(jì)表、搶救記錄、科室討論記錄、科室會(huì)議記錄、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)表、輸血記錄、傳染病上報(bào)記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、月工作布置表、交接班記錄、死亡病歷討論記錄、會(huì)診記錄等;每周一、四查房和不定時(shí)抽查。無記錄1項(xiàng)扣5分，記錄不齊全扣1分/項(xiàng)9、其他內(nèi)容臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：200*年*月*日篇3:功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)功能科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù);4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、門診病人檢查未檢查完不下班，否則發(fā)覺一次扣5分3、查對(duì)制度檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位，漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分;查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分4、報(bào)告正規(guī)、內(nèi)容完整、結(jié)論科學(xué)定時(shí)出報(bào)告單，報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清晰扣2分/張;內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例;無特征性征象不下確定性疾病診斷，否則扣10分/例、次;非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣5分/例次5、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量掌控科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分;每季度一次質(zhì)量分析，無扣5分;疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分6、檢查認(rèn)真、診斷精準(zhǔn)率高超聲診斷精準(zhǔn)率90%、心電圖診斷精準(zhǔn)率95%，X光甲片率30%7、儀器保養(yǎng)儀器表面有灰塵、室內(nèi)有人吸煙、未換鞋或未穿鞋套進(jìn)超聲診斷室，發(fā)覺一次扣5分8、其他內(nèi)容三基考核不合格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日篇4:藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù);4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次2、窗口服務(wù)質(zhì)量1、嚴(yán)格審方，精準(zhǔn)劃(核)價(jià)2、精準(zhǔn)明確配藥，二人復(fù)核，發(fā)藥袋上注明用量、用法，耐性講解藥品服法與詢問3、中藥稱量誤差5%，現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查處方，處方書寫精準(zhǔn)率低于92%扣5分，發(fā)藥差錯(cuò)每例扣10分，病人投訴一次扣10分3、藥品質(zhì)量1、庫房要做好通風(fēng)排氣，做好干濕溫度記錄;未做記錄扣5分，記錄不全扣2分2、無蟲咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過期藥品，發(fā)覺一例扣20分4、藥品購進(jìn)驗(yàn)收1、科學(xué)計(jì)劃，隨時(shí)保證臨床供應(yīng)，不能保證供應(yīng)嚴(yán)重影響臨床工作，扣5分2、嚴(yán)把質(zhì)量，認(rèn)真驗(yàn)收，做好登記，無驗(yàn)收登記扣10分，登記不全扣2分5、特別藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行“五?！币?，未做到“五專”之一扣5分，無發(fā)藥簽字扣1分/張?zhí)幏?，處方不合格?分/張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣2分，帳物不符扣10分并追究原因。6、藥品效期預(yù)警對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期的藥品把握上報(bào)，不能適時(shí)追蹤扣3分7、其他內(nèi)容三基考核不及格，臨時(shí)或指令性任務(wù)未定時(shí)保質(zhì)完成扣10分考核人：考核時(shí)間：*年*月*日篇5:麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)考核記錄1、工作紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī);2、著裝乾凈，佩證上崗;3、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)省水電、設(shè)備維護(hù);4、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作;5、考勤出勤。以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣5分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，考勤以院辦考核為準(zhǔn)，抽查時(shí)該出勤而不在崗者扣5分/人次3、24小時(shí)待班未做到24小時(shí)待班，一次扣5元，急診手術(shù)不能隨時(shí)做一次扣10元4、擇期中大手術(shù)前訪視病人未訪視病人一次扣3分5、麻醉同意書術(shù)前檢查資料不全或無特異性診斷檢查資料，大型手術(shù)、疑難手術(shù)無全科討論記錄扣10元，未簽定麻醉同意書手術(shù)扣5分/例，無麻醉醫(yī)師簽字扣2分/例6、嚴(yán)把手術(shù)審批，執(zhí)業(yè)醫(yī)師主刀無手術(shù)審批(一般急診除外)扣5分/例，任何手術(shù)無執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與、主刀扣10分/例7、各項(xiàng)記錄麻醉記錄、麻醉護(hù)理記錄、術(shù)前探視記錄、術(shù)后隨訪記錄無記錄扣2分/項(xiàng)/例，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)/例，記錄不全或不規(guī)范扣1分/例8、查對(duì)制度術(shù)前未核實(shí)病人扣5分/例，錯(cuò)接病人扣10分/例，術(shù)前、后未認(rèn)真清點(diǎn)器械扣5分/臺(tái)9、手術(shù)紀(jì)律麻醉中，麻醉師堅(jiān)守崗位，認(rèn)真察看病人，不接電話，發(fā)覺一次違反扣2分，病人顯現(xiàn)情況找不到人扣5分，顯現(xiàn)接電話扣2分/人次10、麻醉藥品管理與搶救管理未專人或未加鎖扣10分，帳物不符合10分，搶救藥品不齊全扣2分，藥品過期發(fā)覺一次扣5分，并承當(dāng)相應(yīng)責(zé)任。11、醫(yī)療器械管理無專人管理扣5分，未經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意借到院外扣10分/次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)覺一次扣2分/次12、嚴(yán)格無菌操作科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗