急性ST段抬高型心肌梗死

心電圖表現(xiàn)1整理ppt急性心肌梗死（AMI）：是心肌的缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心電圖確定心肌梗死診斷：特征性改變動(dòng)態(tài)演變規(guī)律急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)2整理ppt冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后,隨著時(shí)間推移在心電圖上可先后出現(xiàn)3種類型的圖形:

缺血損傷壞死圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)

ST段抬高型心肌梗死基本圖形及機(jī)制3整理ppt

“缺血性”改變最早出現(xiàn)的變化缺血時(shí)，T波呈對(duì)稱性，高而直立4整理ppt

“損傷性”改變?nèi)毖獣r(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段明顯抬高可形成單相曲線損傷不會(huì)持久:恢復(fù);發(fā)生壞死5整理ppt“壞死性”改變異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）:Q波增寬（>0.04s）加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）6整理ppt

特征性改變

ST段抬高性心肌梗死心電圖特點(diǎn)：

病理性Q波:

在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

ST段抬高呈弓背向上型：在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)

T波改變:

在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)7整理ppt8整理ppt心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（超急性損傷期）：min--h;

T高聳→ST斜升急性期（充分發(fā)展期）：h--d--w;

ST弓背向上抬高（可單相曲線）→ST下降，R變?。ɑ蛳В?/p>

Q波，T高聳→變小→倒置9整理ppt近期（亞急性期）：w--m;

ST漸至基線，T倒置→變淺，Q波持續(xù)存在陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；

T、ST、（Q）不再變化心肌梗死的圖形演變及分期10整理ppt11整理ppt

定位診斷

V1V2V3前間壁

V3V4V5局限前壁

V5V6V7IAVL前側(cè)壁

V1-V5廣泛前壁

IIIIIAVF下壁

IAVL高側(cè)壁

V7V8V9

正后壁12整理ppt高血壓13年近1年發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛，在急診室描圖:下壁/正后壁AMI,急診PCI13整理ppt14整理ppt超急性下壁心肌梗塞15整理ppt亞急性下壁心肌梗塞16整理ppt廣泛前壁心肌梗塞17整理ppt前間壁心肌梗塞18整理ppt典型病例19整理ppt患者資料男性，59歲主訴：突發(fā)胸痛5個(gè)半小時(shí)，首診于黃河醫(yī)院急診，“120”在30分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至南開醫(yī)院心內(nèi)科既往史：高血壓（+），DM（-），吸煙（+）檢查EKG：房顫，Ⅲ呈QR波，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2-0.3mV，I、aVL、V1-V6ST段下降0.1-0.2mV，T波倒置。心肌損傷標(biāo)志物：TNI3.3ng/mL

CKMB24.6ng/mLMYO483ng/mL20整理ppt心電圖表現(xiàn)21整理ppt患者資料診斷：冠心病急性下壁心肌梗死心律失常陣發(fā)房顫心功能I級(jí)（killip’s）高血壓病3級(jí)極高危診療方案：即刻嚼服波立維600mg阿司匹林300mg辛伐他汀40mg術(shù)前準(zhǔn)備備皮碘過敏試驗(yàn)擬行急診PCI術(shù)22整理pptCAG（10.11.22）LM(-)，LAD開口至近段長(zhǎng)病變，80%狹窄，LCX彌漫動(dòng)脈硬化，OM多處90%狹窄，中間支動(dòng)脈硬化。23整理pptCAG（10.11.22）RCA自遠(yuǎn)段完全閉塞。24整理pptPCI指引導(dǎo)管：6FJR4.0；導(dǎo)絲：RunthroughNS；球囊：Ryujin2.0X15mm25整理pptPCI支架：Excel

2.75X14mm26整理pptPCI支架：Excel

3.0X18mm27整理pptPCI球囊：Kongou3.0X15mm28整理pptPCI術(shù)前術(shù)后對(duì)比

術(shù)前術(shù)后29整理ppt術(shù)后患者情況胸痛完全緩解心電圖：竇律，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波，ST段均回落至基線，T波倒置。30整理ppt術(shù)后心電圖表現(xiàn)31整理ppt術(shù)后用藥替羅非班靜脈泵入48小時(shí)低分子肝素0.4mlIHQ12H氯吡格雷75mgQD12個(gè)月拜阿司匹林300mgQD3個(gè)月，100mgQD終身欣康20mgBID福辛普利10mgQD美托洛爾25mgBID辛伐他汀40mgQN轉(zhuǎn)歸

患者未再發(fā)胸痛、心律失常及心力衰竭，因經(jīng)濟(jì)原因未行再次PCI術(shù)解決左冠病變，好轉(zhuǎn)出院。32整理ppt討論33整理ppt急性ST段抬高型心肌梗死治療策略溶栓治療介入治療冠脈搭橋手術(shù)再灌注34整理ppt急性ST段抬高型心肌梗死治療策略直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）<90分鐘。35整理ppt急性ST段抬高型心肌梗死治療策略PCIVS溶栓優(yōu)勢(shì)何在？PCI后TIMIⅢ級(jí)開通率大于90%藥物溶栓<75%PCI術(shù)后再閉塞率和梗死后缺血事件發(fā)生率低PCI術(shù)后反復(fù)血管成形術(shù)減少PCI術(shù)后出血率發(fā)生率降低90%

36整理pptDANAMI25,400,000人5個(gè)PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里circulation，2010.437整理pptDANAMI238整理pptDANAMI-2結(jié)論：8年隨訪顯示，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI（轉(zhuǎn)運(yùn)PCI)的獲益超過溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。39整理ppt急性ST段抬高型心肌梗死治療策略轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗(yàn)

共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人

轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km

共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的40整理ppt《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》

2010年8月中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)41整理ppt小結(jié)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”。迅速應(yīng)用再灌注治療是STE-MI患者預(yù)后的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI在降低病死率、再梗率、卒中率等方面明顯優(yōu)于溶栓治療。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)能在確診后2小時(shí)內(nèi)完成時(shí)，STEMI患者應(yīng)被轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入設(shè)施的醫(yī)院。42整理ppt本例經(jīng)驗(yàn)發(fā)病5小時(shí)余到達(dá)黃河醫(yī)院，黃河醫(yī)院首診醫(yī)生診斷明確，實(shí)施正確的急救措施，幫助AMI患者安全、迅速地(30分鐘內(nèi)）轉(zhuǎn)運(yùn)到有介入條件醫(yī)院。選擇合適的再灌注方案——直接PCI術(shù)南開醫(yī)院24小時(shí)有介入醫(yī)生值班，保證door-to-balloon<90分鐘。