中國急性胰腺炎診治指南解讀2019目錄一、急性胰腺炎病因發(fā)病機制二、急性胰腺炎分類診斷三、急性胰腺炎并發(fā)癥四、急性胰腺炎相關并發(fā)癥五、急性胰腺炎治療急性胰腺炎病因發(fā)病機制急性胰腺炎（AP）

是消化系統(tǒng)常見的危重癥，已成為危及我國人民生命健康的重大疾病之一定義急性胰腺炎（AP）：是胰腺的急性炎癥和細胞損害的過程，在不同程度時波及臨近組織和其他臟器系統(tǒng)。病因常見病因：

膽石癥酒精高脂血癥占70%以上其他病因：自身免疫性先天性醫(yī)源性（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）感染性代謝性壞死性梗阻性中毒性創(chuàng)傷性血管源性占10%經(jīng)各項檢查不能確定的病因稱為特發(fā)性發(fā)病機制各種胰酶原的不適時提前被激活是AP形成的始動因素

主要包括共同通道梗阻十二指腸反流酗酒胰管梗阻高脂血癥炎癥介質(zhì)共同通道梗阻膽石癥感染酗酒膽汁反流激肽釋放酶活化括約肌收縮脫氧膽酸腸肽酶激活胰蛋白酶緩激肽激肽血管通透性白細胞侵潤劇痛彈力酶活化血管壁彈力纖維破壞血管壞死出血胰、糜蛋白酶活化直接消化自身組織磷脂酶活化溶血磷脂酰膽堿脂肪細胞破壞脂肪酶活化皂化血鈣細菌反流入胰管破壞黏膜屏障+酶激活胰腺破壞十二指腸反流十二指腸腔內(nèi)壓力異常增高（嘔吐、腸系膜上動脈壓迫綜合征）或感染等因素引起肝胰壺腹部括約肌松弛酗酒長期大量飲酒可明顯增強胰腺對膽堿能和促胰酶素的反應而引起富含酶的胰液分泌增加胰腺溶酶體脆性也增加環(huán)境因素和輔助因素如抽煙和高脂膳食都與患者對此病的易感性有關胰管梗阻結石、蟲卵、腫瘤使胰管出現(xiàn)完全或不完全阻塞，胰腺分泌物不能通過胰管及時排泄，則會使胰管內(nèi)壓力增高而脹破胰管，胰液流入胰實質(zhì)破壞胰腺高脂血癥胰腺毛細血管床中的脂肪酶作用于血清中高水平的甘油三酯，產(chǎn)生有毒性的游離脂肪酸，損傷胰腺小血管內(nèi)皮，產(chǎn)生炎癥細胞和血栓

血清淀粉酶可不升高，但脂肪酶升高炎癥介質(zhì)胰腺炎期間，產(chǎn)生并釋放多種炎癥介質(zhì)間接或直接造成細胞損傷，也可引起系統(tǒng)炎癥反應綜合征，發(fā)生多系統(tǒng)臟器衰竭氧衍生自由基：直接改變線粒體膜通透性開關腫瘤壞死因子：具有重要的炎癥、免疫調(diào)節(jié)反應功能IL-8：可促使AP早期中性粒細胞活化及其彈性蛋白酶釋放IL-18：是AP時胰腺損傷和全身并發(fā)癥的介質(zhì)之一腺苷酸環(huán)化酶多肽：血管活性腸肽，過度表達增加AP進程胰腺炎相關蛋白：介導全局和全身炎癥反應在胰腺炎的炎癥過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，是炎癥反應的調(diào)節(jié)器，兼具抗炎和炎癥影響急性胰腺炎分類診斷急性胰腺炎分類輕癥AP（MAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變不伴有器官功能衰竭及局部或全身癥狀1-2周內(nèi)可恢復不需反復的胰腺影像學檢查急性胰腺炎分類中度重癥AP（MSAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變一過性的器官衰竭有局部或全身癥狀對于有重癥傾向的AP患者，要定期檢查各項生命體征并持續(xù)評估急性胰腺炎分類重癥AP（SAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變必須伴持續(xù)＞48h的器官功能衰竭后期合并感染則病死率高急性胰腺炎分類危重急性胰腺炎（CAP）是一種新分類，由SAP定義衍生而來伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺/全身感染。病死率極高急性胰腺炎的診斷AP的臨床表現(xiàn)腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作呈持續(xù)性位于上腹或左上腹放射至背部胸部和左腹部鈍痛或銳痛可有惡心、嘔吐、黃疸、腹脹、發(fā)熱等急性胰腺炎的完整診斷診斷標準AP完整診斷應包括AP分類、病因和全身/局部并發(fā)癥急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向腰背部放射血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上線值3倍增強CT/MRI呈AP典型影像學改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）臨床上符合上述3項標準中的2項即可診斷為AP指南中未提及尿淀粉酶診斷急性胰腺炎的價值，我國一項研究中發(fā)現(xiàn)：40例急性胰腺炎患者中，血淀粉酶敏感度為82．5％，特異度為86.7％；尿淀粉酶敏感度為87．5％，特異度為91．7％。分類診斷MAP：符合AP診斷標準，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥MSAP:伴有一過性器官衰竭（48h內(nèi)恢復）SAP：伴有持續(xù)（＞48h）的器官功能衰竭，改良Marshall評分≥2分APACHEII、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)有助于判斷AP病情嚴重程度急性胰腺炎程度診斷MAPMSAPSAPCAP器官衰竭無和＜48小時內(nèi)恢復和（或）＞48h或＞48h和胰腺壞死無無菌性感染性感染性急性胰腺炎的完整診斷舉例列序完整診斷例1急性胰腺炎（中度重癥，膽源性）

全身炎癥反應綜合征

急性胰周液體積聚例2急性胰腺炎（重癥，高甘油三酯血癥性）ARDS

腎功能衰竭

膿毒癥

腹腔間隔室綜合征包括AP診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷急性胰腺炎并發(fā)癥急性胰腺炎并發(fā)癥局部并發(fā)癥并發(fā)癥臨床特點APFC急性胰周液體積聚發(fā)生在病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，信號均勻、缺乏完整包裹，可以單發(fā)或多發(fā)ANC急性壞死物積聚發(fā)生在病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，但是包含混合的液體和壞死組織（胰腺實質(zhì)或胰周組織壞死），MRI或超聲檢查有助于與APFC鑒別PPC胰腺假性囊腫通常繁盛在起病4周以后，有完整非上皮性包裹包膜的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉眼組織、纖維組織等WON包裹性壞死通常發(fā)生在起病4周以后，由壞死組織及加強的壁構成，是一種成熟的、包含胰腺和（或）胰周壞死組織，具有界限分明炎性包膜的囊實性結構IPN感染性胰腺壞死通常繼發(fā)于PPC或WON，內(nèi)含膿液及壞死組織，CT上的典型表現(xiàn)為“氣泡征”，也包括無“氣泡征”的感染全身并發(fā)癥全身炎癥反應綜合征（SIRS）是AP最常見的全身并發(fā)癥，見于MSAP和SPA心率＞90次/min體溫＜36℃或＞38℃WBC＜4ｘ109/L或＞12ｘ109/L呼吸頻率＞20次/min或PCO2＜32mmHg（1mmHg=0.133Kpa）SIRS持續(xù)存在增加AP發(fā)生器官衰竭的風險器官功能衰竭主要是呼吸、腎臟和循環(huán)衰竭，是AP最炎癥的全身并發(fā)癥，也是SAP主要的致死原因可通過改良Marshall評分評定一種器官評分≥2分則定義為器官衰竭，在48h內(nèi)恢復稱為一過性器官功能衰竭≥2個器官衰竭并持續(xù)48h以上則為持續(xù)性多器官衰竭AP多器官功能障礙的癥狀、體征及相應的病理改變癥狀及體征病理生理改變低血壓、休克大量炎性滲出、嚴重炎癥反應及感染呼吸困難肺間質(zhì)水腫，成人呼吸窘迫綜合征，胸腔積液，嚴重腸麻痹及腹膜炎腹痛、腹脹、嘔吐。全腹膨隆、張力較高，廣泛壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性、腸鳴音少而弱，甚至消失腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征少尿、無尿休克、腎功能不全黃疸加深膽總管下端梗阻，肝損傷或肝衰竭Grey-Turner征，Cullen征胰腺出血壞死體溫持續(xù)升高或不降嚴重炎癥反應及感染意識障礙，精神失常胰性腦病上消化道出血應激性潰瘍，左側門靜脈高壓猝死嚴重心律失常改良Marshall評分評分指標01234呼吸（PaO2/FiO2）＞400301-400201-300101-200＜101循環(huán)（收縮壓mmHg）＞90＜90補液不能糾正＜90補液后糾正＜90PH＜7.3＜90H＜7.2腎臟（Crumol/L）＞134134-169170-310311-439＞439膿毒癥SAP合并膿毒癥病死率升高50%-80%主要為革蘭氏陰性桿菌可有真菌感染腹腔內(nèi)高壓（IAH）腹腔室間隔綜合征（ACS）是AP的嚴重全身并發(fā)癥，容易導致器官功能衰竭嚴重的腸道屏障功能障礙和高內(nèi)毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反應引起積液、腹水及后腹膜水腫，也可因過度的補液治療導致IAHACS會導致腹腔和腹腔外重要的臟器發(fā)生功能障礙判斷腹腔內(nèi)壓的指標膀胱壓（UBP）測定是判斷腹腔內(nèi)壓力（IAP）的間接指標IAP持續(xù)或反復＞12mmHg或16cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）定義為IAHIAP分四級：I級：腹腔內(nèi)壓力12-15mmHgII級：16-20mmHgIII級：21-25mmHgIV級：＞25mmHg當出現(xiàn)持續(xù)性UBP＞20mmHg并伴有新發(fā)現(xiàn)的器官功能不全或衰竭時，可診斷ACS胰性腦病胰性腦?。菏茿P的嚴重并發(fā)癥之一耳鳴、復視、譫妄、言語障礙及肢體僵硬、昏迷等多發(fā)于AP早期，機制不明急性胰腺炎相關輔助檢查急性胰腺炎輔助檢查血清酶學血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高3倍以上二者活性與病情嚴重程度不呈正相關脂肪酶升高出現(xiàn)更早（4-8h）且持續(xù)更久（8-14d）血清淀粉酶6-12h升高，3-5d恢復正常急性胰腺炎輔助檢查血清標志物C反應蛋白、尿素氮、肌酐、血鈣、降鈣素原CRP是反應SIRS或感染的重要指標72h≥150mg/LBUN＞7.5mmol/L肌酐進行性上升也是提示病情重癥化血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴重PCT作為有無繼發(fā)感染或全身感染的參考指標反應AP病理生理變化的實驗室檢測指標檢查指標病理生理變化白細胞↑炎癥或感染C反應蛋白＞150ng/L炎癥反應血糖升高胰島素釋放減少、胰高血糖素釋放增加、胰腺壞死、急性應激反應TB、AST、ALT↑膽道梗阻、肝損傷清蛋白↓大量炎性滲出、肝損傷尿素氮、肌酐↑休克、腎功能不全血氧分壓↓成人呼吸窘迫綜合征血鈣＜2mmol/LCa2+內(nèi)流入腺泡細胞，胰腺壞死血甘油三酯↑既可能是AP的病因，也可能系急性應激反應所致血鈉、鉀、PH異常腎功能受損、內(nèi)環(huán)境紊亂急性胰腺炎輔助檢查影像學診斷胰腺CT有助于明確AP初期診斷增強CT可精確判斷壞死和滲出范圍及胰腺外并發(fā)癥5-7后進行MSAP/SAP患者建議1-2周隨訪CT檢查MRI檢查胰腺水腫比增強CT敏感，也能判斷局部并發(fā)癥，MRCP可判斷膽總管結石EUS有助于明確有無胰腺微小腫瘤、膽道微結石及慢性胰腺炎改良CT嚴重指數(shù)（MCTSI）特征評分胰腺炎癥反應正常胰腺0胰腺和（或）胰周炎性改變2單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死無胰腺壞死0壞死范圍≤30%2壞死范圍＞30%3胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔一樣、腹水、血管或胃腸道受累等2MCTIS評分為炎性反應+壞死+胰腺外并發(fā)癥評分之和急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，一般補充每天生理需要量MSAP及SAP需要器官功能維護、應用抑制胰腺為分泌和胰酶抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌素、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等早期液體復蘇早期液體復蘇是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。具體補液措施分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布必要時給予血管活性藥物維持血壓補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量早期液體復蘇保障快速擴容的同時，避免過度補液，需要設立復蘇終點，以免加重組織水腫復蘇成功指標：尿量＞0.5-1ml·Kg-1·h-1平均動脈壓（MAP）：＞65mmHg、心率＜120次/分BUN＜7.14mmol/L（如果＞7.14mmol/L在24h內(nèi)下降至少1.79mmol/L）Hct：35%-44%早期液體復蘇液體復蘇的晶體液選擇：乳酸林格氏液、生理鹽水均可羥乙基淀粉酶作為膠體液不建議用于液體復蘇有可能增加多器官功能衰竭以及持續(xù)腎臟替代治療呼吸機輔助呼吸SAP發(fā)生急性肺損傷時給予鼻導管或面罩吸氧，SPO2維持在95%以上，進展至ARDS時應加強監(jiān)護，必要時給予機械通氣持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）AP伴急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時給予血液凈化治療持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）CRRT指征：伴急性腎功能衰竭，或尿量≤5ml·kg-1·h-1早期伴2個或2個以上器官功能障礙嚴重水、電解質(zhì)紊亂胰性腦病一般采用持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）和持續(xù)性血漿濾過吸附（CPEA）需控制CRRT次數(shù)CRRT治療時應注意血源性感染的風險腹腔間隔室綜合征處理ACS死亡率極高，存在過度補液、合并腎功能衰竭以及CT可見腹腔大量滲出積液要持續(xù)監(jiān)測IAP當IAP持續(xù)或反復≥12mmHg時保守治療將IAP維持在＜15mmHg經(jīng)積極保守治療后IAP＞20mmHg，并存在其他器官功能障礙和衰竭風險，外科干預治療，必要時開腹手術減壓其他器官功能的支持在積極治療原發(fā)病的同時給予相應的對癥處理SAP患者應特別注意維護腸道功能，因腸道黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用可應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障抑制胰腺外分泌和胰酶制劑應用生長抑素及其類似物可通過直接抑制胰腺外分泌可對抗SIRS預防ERCP術后胰腺炎有積極作用質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預防應激性潰瘍蛋白酶抑制劑能廣泛抑制與AP緊展示有關的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A的釋放和活性，可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥早期足量營養(yǎng)支持MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食，依病情而定采用流質(zhì)，低脂或正常脂含量，軟食或普食MSAP和SAP患者應盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護腸粘膜屏障以及減少菌群移位降低感染性胰周圍壞死及其他嚴重并發(fā)癥進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應注意患者腹痛、腸麻痹、腹痛壓痛等癥狀和體征是否加重，定期評估血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等水平，以及評價機體代謝情況抗菌藥物應用MSAP及SAP患者在評估胰腺壞死的基礎上可酌情使用抗菌藥物有胰外感染，應根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原菌學證據(jù)選擇使用抗菌藥物預防性使用抗菌藥物不能降低胰腺壞死感染風險，且會增加多重耐藥菌及真菌感染抗菌藥物應用胰腺壞死感染的患者，可經(jīng)驗性應用抗菌藥物，在根據(jù)引流液或血液培養(yǎng)結果針對性使用抗菌素應遵循“降階梯”策略療程7-14天胰腺感染致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌等腸道常駐菌臨床上無法用細菌感染解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時應考慮真菌感染益生菌應用益生菌可調(diào)劑腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡但臨床上對于益生菌的應用尚未達成共識，雖然益生菌對于改善SAP的腸粘膜屏障有一定作用，尚需進一步臨床評價膽源性胰腺