子宮內(nèi)膜癌的診治進展

北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科魏麗惠1實用文檔子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)是女性生殖道常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來發(fā)病有增高的趨勢，美國在過去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢，在發(fā)達國家，40歲以下患者由2/10萬增長為40～50/10萬.(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內(nèi)膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬。(Parkinetal.2005)2實用文檔子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)在我國，盡管缺乏全國詳細的統(tǒng)計資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對2004-2005年中國惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬，位居的第七位;子宮頸癌為2.84/10萬，位于第九位。

衛(wèi)生部《2008年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》3實用文檔子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、分期早、進展慢。組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.4實用文檔子宮內(nèi)膜癌分為兩型Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細胞癌(clearcellcarcinoma)等。5實用文檔子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)基礎(chǔ)研究6實用文檔子宮內(nèi)膜癌與基因癌基因K-ras基因突變：子宮內(nèi)膜癌中36.4%，其基因突變率存在種族差異。抑癌基因PTEN突變率：子宮內(nèi)膜癌中為23%，PTEN表達缺失率：ER（+）/PR（+）癌組織中高，ER（-）/PR（-）癌組織中低。7實用文檔P53與子宮內(nèi)膜癌p53過度表達者的生存率明顯低于無p53過度表達的患者。P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達90%。目前國內(nèi)已有不少三級醫(yī)院對子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來進行初步的分子分型。8實用文檔子宮內(nèi)膜增生/癌前病變9實用文檔子宮內(nèi)膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)

特點：以細胞的異型性改變作為評估有無惡變傾向的重要標志良性增生：不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復(fù)雜性增生；非典型增生（癌前病變）：單純性增生伴非典型性復(fù)雜性增生伴非典型性。10實用文檔

內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌

單純增生、復(fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純增生隨訪15年1%可發(fā)展為癌80%病變可自然消退復(fù)雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。

非典型增生的病理分級與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。關(guān)鍵對孕激素治療反應(yīng)。11實用文檔子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸

－－KumanRJ,1985單純性復(fù)雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%12實用文檔子宮內(nèi)膜癌的組織類型13實用文檔

病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

子宮內(nèi)膜樣腺癌Endometrioidcarcinoma （1）纖毛狀腺癌Ciliatedadenocarcinoma （2）分泌型腺癌Secretoryadenocarcinoma （3）乳頭狀腺癌Papillary，villoglandularadenocarcinoma（4）腺癌伴鱗狀上皮化生Adenocarcinomawithsquamousdifferentiation(不再用腺棘癌和腺鱗癌的名稱) 14實用文檔腺癌伴鱗狀上皮化生過去將伴有較為良性鱗狀分化成分的子宮內(nèi)膜樣癌稱為腺棘癌，認為其預(yù)后較好，將伴有明顯異型鱗狀上皮分化（惡性鱗狀上皮成分）的癌稱為腺鱗癌，認為預(yù)后不佳。多年的研究發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜樣癌的預(yù)后主要與腫瘤中腺體成分的分化程度有關(guān)，而與是否伴有鱗狀上皮分化，及鱗狀分化的好壞對于臨床來說并不重要，該區(qū)分已沒有意義；

(Zaino,Kurmanetal.1991)“腺棘癌”和“腺鱗癌”的命名已被“子宮內(nèi)膜樣腺癌伴有鱗狀分化”所取代。15實用文檔病理組織類型

國際婦科病理協(xié)會（ISGP）1987

（高危型子宮內(nèi)膜癌）漿液性癌Serouscarcinoma 粘液性癌Mucinouscarcinoma 透明細胞癌Clearcellcarcinoma 鱗狀細胞癌Squamouscellcarcinoma 混合型癌Mixedcarcinoma 未分化癌Undifferentiatedcarcinoma 混雜癌Miscellanouscarcinoma 轉(zhuǎn)移癌Metastasis 16實用文檔子宮內(nèi)膜癌的臨床分期臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)病理分期（FIGO，1988）17實用文檔手術(shù)病理分期（FIGO，1988）

SurgicalStageⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb18實用文檔手術(shù)病理分期（FIGO，1988）SurgicalStageⅢaⅢbⅢcⅣa期：癌瘤浸潤*19膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠處轉(zhuǎn)移19實用文檔子宮內(nèi)膜癌診斷中關(guān)注的幾個問題20實用文檔診斷中的幾個關(guān)注問題75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無癥狀。陰道出血是最常見的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。由于子宮內(nèi)膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術(shù)前主要通過輔助檢查診斷并確診。目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩色B超、宮腔鏡下活檢、CT、MRI檢測,進行術(shù)前病理診斷及臨床分期。21實用文檔輔助診斷（1）子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；分期上有一定的誤診率，符合率86.8%，對子宮頸受累符合率為73.9%。（2）B超檢查：陰性預(yù)測值96%。術(shù)前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%，內(nèi)膜癌符合率75.5%；絕經(jīng)后≥5mm，年齡>60歲，絕經(jīng)后流血為高危患者

。22實用文檔輔助診斷（3）MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI：準確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期。Ⅰ期準確率為88.9%,Ⅱ期為75%,Ⅰ/Ⅱ期為84.6%.PET:均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶，有利于發(fā)現(xiàn)病灶，但對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷欠佳。23實用文檔輔助診斷（4）宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。爭論焦點：宮腔鏡手術(shù)中介質(zhì)經(jīng)輸卵管逆流入盆腹腔，可否引起轉(zhuǎn)移？

腹腔沖洗液（+）可疑（+）無異常發(fā)現(xiàn)研究組132例16例（12.1%）24例（18.2%），92例（69.7%）對照組59例8例（13.6%）12例（20.3%），39例（66.1%）兩組腹腔沖洗液癌細胞陽性無統(tǒng)計學(xué)差異，認為宮腔鏡診斷不增加子宮內(nèi)膜癌細胞向腹膜腔播散的風(fēng)險。

(Kudelaetal.2001)

24實用文檔輔助診斷宮腔鏡不影響子宮內(nèi)膜癌的生存預(yù)后。追蹤研究了術(shù)前接受宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌43例FIGOⅠ期病例生存：*術(shù)中腹腔沖洗液細胞學(xué)均為陰性（95%CI:0～8.2%），術(shù)前宮腔鏡診斷距手術(shù)時間平均33.5天；*隨訪術(shù)后5年帶瘤生存率91.8%，無復(fù)發(fā)生存率85.4%，認為宮腔鏡不影響子宮內(nèi)膜癌的生存預(yù)后。

(Biewengaetal.2004)25實用文檔輔助診斷（5)血清標記物檢查CA125、CA19-9、CEA、CP2，人附睪分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretoryProtein4,HE4）

在95%的特異度下CA125的敏感性較低，I期內(nèi)膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性為32.9%。在早期和晚期內(nèi)膜癌中HE4優(yōu)于其它的腫瘤標志物，比CA125的敏感性高。HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提高診斷率。

(Mooreetal.2008)26實用文檔輔助診斷（6）活體組織病理學(xué)檢查是確診的依據(jù)。（7）組織中ERs、PRs檢查（8）癌基因PETN、P53檢測：對診斷漿乳癌有參考價值。27實用文檔

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細胞學(xué)檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變

ECC＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）內(nèi)膜厚度<5mm觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢診斷與輔助診斷的選擇出血（彭芝蘭.子宮內(nèi)膜癌診治規(guī)范.2006，南寧）28實用文檔子宮內(nèi)膜增生的治療29實用文檔子宮內(nèi)膜增生治療

治療子宮內(nèi)膜增生-孕激素治療遵循個體化（individualize）原則輕度非典型增生：黃體酮經(jīng)前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術(shù)治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。30實用文檔子宮內(nèi)膜增生的藥物治療孕激素:最常見藥物作用機理:直接作用于子宮內(nèi)膜,使之轉(zhuǎn)化為蛻膜,而后萎縮；孕激素還具有抗血管生成作用,可抑制內(nèi)膜增生GnRHa影響內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生間接抑制作用直接抗增殖效應(yīng)31實用文檔子宮內(nèi)膜增生的藥物治療促排卵藥物:可促進排卵,糾正排卵障礙所致不育。達那唑：是雄激素類藥物,為17a乙炔睪酮衍生物,具有弱雄激素作用,兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用。32實用文檔單純增生或復(fù)雜增生的治療孕激素：甲羥孕酮10mg/d共10天甲地孕酮40mg/d共10天炔諾酮（婦康片）8-10#/d（0.625mg/#）86%病變消退,未見轉(zhuǎn)變?yōu)榘┑牟±?0.7%復(fù)發(fā)，原因與肥胖、糖尿病、排卵障礙等有關(guān)。33實用文檔子宮內(nèi)膜增生的藥物治療芳香化酶抑制劑(Aromataseinhibition,AIs)抑制芳香化酶的活性降低雌激素水平絕經(jīng)后,可完全抑制雌激素合成絕經(jīng)前，單用AIs不能完全阻斷卵巢中雌激素的合成。AIs已用于促排卵及子宮內(nèi)膜異位癥34實用文檔阿那托唑(Anatrozole,商品名:瑞寧德芳香化酶抑制劑)治療患子宮內(nèi)膜增生的圍絕經(jīng)期、肥胖婦女4例單純型5例復(fù)雜型2例不典型用藥12個月,平均隨訪10.2月子宮內(nèi)膜全部轉(zhuǎn)變?yōu)槲s型安全性和耐受性均好。

AgorastosT,2005子宮內(nèi)膜增生的藥物治療35實用文檔非典型增生的治療大劑量孕激素治療：甲羥孕酮250mg-500mg/d、甲地孕酮160mg/d，用藥3月后診刮追蹤促排卵治療：有生育要求者，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為正常后停用孕激素，改為氯底酚于月經(jīng)3-7天50mg-150mg/日促排卵大劑量的安宮黃體酮的乙酸鹽對復(fù)雜不典型子宮內(nèi)膜增生想保留生育能力的患者來說,是安全有效的治療方法。－－JoboT,200136實用文檔重度非典型增生的治療注意事項選用大劑量孕激素持續(xù)性治療，3個月為1個療程。藥物治療時應(yīng)定期刮宮,以每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮觀察子宮內(nèi)膜反應(yīng),如子宮內(nèi)膜腺體出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮,無增生現(xiàn)象,說明子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化好,可停藥觀察；對治療后子宮內(nèi)膜增生好轉(zhuǎn),但未完全恢復(fù)正常者,應(yīng)繼續(xù)用藥;對藥物治療后病變無好轉(zhuǎn)或加重的頑固性病例及停藥后復(fù)發(fā)者,應(yīng)警惕癌變的可能,宜改行手術(shù)治療；在治療時,應(yīng)首先明確診斷,查清不典型增生的原因,如存在多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、垂體瘤等情況時,應(yīng)作針對性治療。37實用文檔非典型增生的轉(zhuǎn)歸病變消退或好轉(zhuǎn):藥物治療后94%的不典型增生好轉(zhuǎn)或消退,持續(xù)時間可達9個月RandallTC,1997受孕:Kurman等不典型增生中,25%足月分娩

KurmanRJ,1985病變無好轉(zhuǎn)或加重:病變無好轉(zhuǎn)或加重與是否堅持治療有關(guān)。也有文獻顯示,病變持續(xù)率可高達60%,其比例與未接受治療者相似

FerenczyA,1989

38實用文檔非典型增生與癌變率

年代例癌變率年限Gusberg19636812%1.5-9Chamlian19709714%1-14Wentz19742281.8%2-8Sheman19789157.1%2-15蓋銘英1981419.7%3-15Kurman19854823%1-1139實用文檔非典型增生的療效相關(guān)因素是否堅持用藥:

堅持用藥者效果好,而未堅持用藥或未正規(guī)治療的患者,易出現(xiàn)病變無好轉(zhuǎn)或加重,甚至癌變。病理類型:

輕度對藥物反應(yīng)好且快,3-6個月病變消退,妊娠率高。中、重度不典型增生,特別是重度不典型增生,對藥物反應(yīng)較差、較慢,6個月后病變才好轉(zhuǎn)或消退,停藥后還可能再發(fā),需再次治療。孕激素受體(PR)含量:

PR含量高,對藥物反應(yīng)好,因此內(nèi)膜活檢的同時,最好檢測PR含量,PR陰性者可用藥物提高PR含量以提高療效,如三苯氧胺。40實用文檔圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者非典型增生的治療圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應(yīng)手術(shù)。

只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內(nèi)膜

用孕激素治療后又復(fù)發(fā)者、不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、嚴重內(nèi)科合并癥不能手術(shù)者用孕激素治療，定期刮宮取內(nèi)膜41實用文檔非典型增生的手術(shù)治療主要針對以下幾種情況：年齡>40歲、無生育要求者,特別是絕經(jīng)前后婦女癌變率明顯上升,若合并癌一般有深肌層浸潤,分化以低-中分化為多,宜手術(shù)藥物治療后無效或停藥后復(fù)發(fā)者與子宮內(nèi)膜癌鑒別困難者患者選擇手術(shù)者。術(shù)式為子宮切除術(shù),也包括刮宮、卵巢楔形切除,采用TCRE，但對子宮內(nèi)膜增生癥并不安全。Montgomery等綜述提示有不典型增生的患者除了有手術(shù)禁忌證,均應(yīng)接受子宮切除術(shù)。MontgomeryBE,200442實用文檔子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

AdjuvantTherapy

放療化療內(nèi)分泌治療43實用文檔

子宮內(nèi)膜癌的治療手術(shù)

是首選的治療方法。通過手術(shù)可以了解病變的范圍，確定手術(shù)病理分期，了解與預(yù)后相關(guān)的因素，決定術(shù)后采取的治療方案。44實用文檔手術(shù)分期（Statinglaparouomy）開腹、腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查探查盆腹腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）經(jīng)筋膜外子宮全切及附件切除術(shù)剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累

不行淋巴結(jié)切除

盆腔腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣

手術(shù)病理分期

確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療45實用文檔子宮內(nèi)膜癌-高危型與低危型子宮內(nèi)膜癌患者四項危險因素：①年齡較大；②腫瘤中低分化；③淋巴血管間隙受累；④子宮肌層外1/3受累。HIR組:*年齡≥70歲，且伴以上任意1項危險因素；*或年齡≥50歲，伴以上任意2項危險因素；*同時存在年齡因素以外的3項危險因素。LIR組:其他則屬于LIR組。

(Keysetal.GynecolOncol200492:744-51.)46實用文檔

子宮內(nèi)膜癌術(shù)中注意事項：留腹腔沖洗液，作細胞學(xué)檢查，查找癌細胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側(cè)腹壁，探查盆腹腔各臟器有無轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)（盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)）有無增大、質(zhì)硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應(yīng)肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內(nèi)膜癌標本送雌、孕激素受體檢查。47實用文檔子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（1）低危組Ⅰ期a、b（侵肌<1/2）及細胞分化好(G1、2)：筋膜外（陰道閉式）子宮切除、雙附件切除。子宮切除、雙附件切除盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)選擇性切除。確實為Ⅰ期aG1行全子宮切除，保留卵巢子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡技術(shù)主要用于早期子宮內(nèi)膜癌的子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)48實用文檔子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。*多為激素依賴型疾??；*12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：

①年輕＜40歲②Ⅰa期G1

③腹腔細胞學(xué)陰性④術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)⑤雌孕激素受體均陽性⑥患者迫切要求⑦有較好的隨訪條件。49實用文檔年輕患者保留生育功能子宮有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內(nèi)膜癌年輕患者應(yīng)用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應(yīng)行手術(shù)治療。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后給予內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。50實用文檔子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（2）高危組：Ⅰ期c（侵肌>1/2）、Ⅱ期、細胞分化差（G3）、組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌、未分化癌等行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除，盆腔及腹主動脈旁淋巴切除；患者肥胖或有內(nèi)科合并癥時可取淋巴結(jié)活檢。臨床Ⅱ期與術(shù)后病理分期復(fù)合率30％-40%，故可行次廣泛手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果加輔助治療。51實用文檔子宮內(nèi)膜癌手術(shù)范圍：（3）Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉(zhuǎn)移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌）同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術(shù)，盡可能切除癌塊，大網(wǎng)膜，子宮雙附件，盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，但需根據(jù)個體情況區(qū)別對待。術(shù)后行放化療52實用文檔特殊組織類型癌的手術(shù)方式

（子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細胞癌）惡性程度高,早期即有淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移，即使癌變局限于子宮內(nèi)膜，30％～50％已有子宮外病變，且多向上腹轉(zhuǎn)移。臨床Ⅰ期，復(fù)發(fā)率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手術(shù)應(yīng)與卵巢癌相同，除進行分期探查、切除子宮+雙側(cè)附件+腹膜后淋巴結(jié)外,切除大網(wǎng)膜及闌尾。術(shù)后化療（TP、CP、CAP方案）53實用文檔術(shù)后輔助治療選擇低危組G1G2肌層受累<1/2無淋巴結(jié)受累不需術(shù)后輔助治療

術(shù)后病理組織學(xué)檢查，確定手術(shù)病理分期高危組G1G2宮頸受累特殊病理類型肌層受累肌層受累（漿乳癌、<1/2>1/2透明細胞癌）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮外轉(zhuǎn)移腔外照射控制局部復(fù)發(fā)腔內(nèi)照射體外照射全身化療

內(nèi)分泌治療（大劑量孕激素3月～6月）54實用文檔放療單純放療：醫(yī)療或技術(shù)原因無法手術(shù)的病例晚期患者、嚴重內(nèi)科疾病患者、無法手術(shù)者、高齡者總劑量6000-8000cGy腔內(nèi)放療：45-50GyA點（輸尿管與子宮動脈交叉處）F點(宮底與宮頸正中交界處)體外照射55實用文檔

放射治療術(shù)后放療

對手術(shù)病理發(fā)去后的高危組患者進行輔助治療：*對腹水癌細胞陽性*細胞分化差（G3）*侵肌（>Ib）*淋巴轉(zhuǎn)移者行術(shù)后放療組織類型為透明細胞癌、腺鱗癌者術(shù)后放療。放療種類：體外照射有宮頸或陰道轉(zhuǎn)移則加腔內(nèi)照射56實用文檔子宮內(nèi)膜癌的放療對13年間21249例子宮內(nèi)膜癌I期a、c無淋巴轉(zhuǎn)移者回顧性分析。平均年齡63.2(14-99)。4080/21,249(19.2%)實施輔助放療，17,169(80.8%)未放療，實施新輔助化療者改善生存IC期G1P<.001IC期G3P=0.009。結(jié)論：對于IC期G1和IC期G3實施新輔助放療可以改善生存率上是有意義的

Lee,etal.JAMA.2006，25;295(4):389-97.57實用文檔化療指癥：特殊病理類型、腫瘤分化差對晚期、復(fù)發(fā)者進行化療；有嚴重內(nèi)科合并癥化療。途徑：靜脈、全身、動脈化療最常用化療方案：TP方案：紫杉醇（taxol）、卡鉑（cabaplatin）CAP方案（CA、CP）：順鉑（DDP）、阿霉素（ADM）、環(huán)磷酰胺（CTX）療程：4~6療程。每3周一次。58實用文檔子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細胞癌的化療應(yīng)用TP方案

15例漿乳癌和透明細胞癌術(shù)后化療，無殘留癌，未放療；隨訪29.4月，6名（40%）平均16.9月復(fù)發(fā)，2名(13%)死于腫瘤。各期復(fù)發(fā)率IB/C17%,IIIA/C57%，IV50%。5年生存率為79.7%，無瘤生存率55.7%。最多的毒性反應(yīng)為白細胞減少3-4級。應(yīng)用TP聯(lián)合化療預(yù)防透明細胞癌和漿乳癌遠處轉(zhuǎn)移

Bozas,EurJGynaecolOncol.2005;26(6):627-31

59實用文檔晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌治療局部復(fù)發(fā)：手術(shù)、放療；手術(shù)+放療非局部復(fù)發(fā)：*化療（TP、AP）；*激素治療（大劑量孕激素；也有中量長期服用）60實用文檔晚期復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌化療常用的化療方案為PAC方案:DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次，同時給予患者粒細胞集落刺激因子支持，54%的患者有反應(yīng)，其中15%完全反應(yīng)，38%-45.0%部分反應(yīng)，46%的患者疾病穩(wěn)定主要毒性反應(yīng)有中性粒細胞減少、貧血、嘔吐、腎毒性和神經(jīng)毒性。（Hall，2003）61實用文檔內(nèi)分泌治療

應(yīng)用孕激素與PR結(jié)合拮抗雌激素效應(yīng)。孕激素對ER產(chǎn)生降調(diào)節(jié)作用，增加PR-A、BmRNA在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞中水平，提高17β-羥甾脫氫酶和芳香硫基轉(zhuǎn)移酶活性，通過受體水平以及細胞內(nèi)酶系統(tǒng)等拮抗雌激素，孕激素通過對性激素結(jié)合蛋白及生長因子等產(chǎn)生影響，影響癌細胞代謝。孕激素可降低子宮內(nèi)膜癌的細胞增生，促進其分化。62實用文檔三苯氧胺在子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用三苯氧胺是選擇性激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），TAM與E2競爭ER占據(jù)受體面積，抗雌激素。TAM與ER結(jié)合使ER喪失功能。Cardone，1996TAM使PR水平升高，應(yīng)用孕激素致PR減少時，三苯氧胺+孕激素，逆轉(zhuǎn)受體減少，增加孕激素作用。美國GOG的研究：三苯氧胺+孕激素對子宮內(nèi)膜癌有效，單用TAM有效率低，不推薦使用。63實用文檔子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療的常用方案

單獨應(yīng)用大劑量孕激素：MPA200～500mg/日口服、醋酸甲地孕酮160～320mg/日口服、己酸孕酮1～3g/周肌注等一般認為應(yīng)用時間不應(yīng)少于1～2年孕激素與化療藥物或者細胞毒藥物等聯(lián)合應(yīng)用，提高對子宮內(nèi)膜癌的療效。64實用文檔

美國GOG：對晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌口服MPA，9%～17%的患者完全反應(yīng)，6%～8%的患者部分反應(yīng)，病情無進展生存時間3.2個月～2.5個月，生存時間11.1個月～7.0個月。子宮內(nèi)膜癌內(nèi)分泌治療效果

65實用文檔治療時間與復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的關(guān)系內(nèi)分泌治療組：*＜12月復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移7