1亞太地區(qū)上消化道出血專家共識(shí)

解讀

2出血指南或共識(shí)意見(jiàn)急性非靜脈曲張性消化道的出血診治指南-2009急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)-2010Internationalconsensusrecommendationsonthemanagementofpatientswithnonvaricealuppergastrointestinalbleeding-2010非靜脈曲張性上消化道出血-亞太共識(shí)意見(jiàn)-2010Managementofacuteuppergastrointestinalbleeding-NICEGuidance-2012不明原因消化道出血診治推薦流程-20123病因PepticulcerGastro-esophagealvaricesMallory-WeisstearGstricerosionsSevereEsophagitisU.S.U.K.China55%50%14%10%5%7%4%20%-5%內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療4急性上消化道出血的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓mm/Hg100-109190-992＜903血尿素氮mmol/l6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94≥256血紅蛋白g/l120-1291100-1193（女為1）＜1006其他表現(xiàn)P≥1001黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭25區(qū)分低危潰瘍與低危患者低危潰瘍（內(nèi)鏡評(píng)估）：再出血發(fā)生率低低?；颊撸勘碓u(píng)估）：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)低危潰瘍患者可能合并高危因素6符合下列條件可從急診直接出院年齡＜60歲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定沒(méi)有嚴(yán)重共患疾病血紅蛋白大于80-100g/l凝血功能正常院外出血者潰瘍底部清潔家庭有人照顧，容易返院7若24小時(shí)內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI8內(nèi)鏡前使用PPI可以節(jié)省醫(yī)療成本9高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后10周末現(xiàn)象歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日亞洲國(guó)家不明顯建議：出血24小時(shí)內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末、節(jié)假日11緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)復(fù)蘇、穩(wěn)定再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行12Forrest分級(jí)13Ia噴射狀出血Ib活動(dòng)性滲血IIa血管裸露IIb血痂黏附IIc黑色基底III基底潔凈內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.14Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過(guò)出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血的可見(jiàn)血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%關(guān)于血凝塊的處理意見(jiàn)沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理若沖洗血凝塊后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或血管夾治療15內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱?6大劑量PPIVs再次內(nèi)鏡治療隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論：再出血率、輸血率、手術(shù)率、死亡率無(wú)差別首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要17內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率OmeprazoleN=179安慰劑N=190P,OR(95%)內(nèi)鏡治療n,%–

潰瘍出血–

其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40大劑量PPI靜脈使用符合成本效益原則研究地點(diǎn)高劑量PPI組對(duì)照組香港2876436992美國(guó)911211819法國(guó)3293428419小劑量PPI靜脈使用研究結(jié)果不一致尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可以降低內(nèi)鏡治療后再出血率20建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可以考慮血管栓塞治療還需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效21止血后的處理既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs，建議選擇性COX-2抑制劑+PPI22服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?，潰瘍出血成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用23恢復(fù)阿司匹林使用的時(shí)間＞80%的再出血發(fā)生在3天內(nèi)停用阿司匹林后其抗血小板活性仍維持?jǐn)?shù)天共識(shí)建議：止血后3-5天恢復(fù)使用阿司匹林24潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用