血液透析通路(AVF)及并發(fā)癥處理背景美國(guó)，終末期腎病的比例超過(guò)了1／1000，截至2010年，患者已>750,000目前，接受透析的患者在日本為500,000、中國(guó)的數(shù)據(jù)？－－270,000透析通路是此類患者的生命線！！“鋼的腎”終末期腎病的高發(fā)病率及高費(fèi)用，特別是透析時(shí)的血管入路，已經(jīng)成為社會(huì)的主要問題。17％的終末期腎病預(yù)算都用于透析通路的建立與維持。手術(shù)建立透析通路1966年Brescia1st例19Feb.1965/12/14成功橈動(dòng)脈-頭靜脈側(cè)-側(cè)吻合手術(shù)建立透析通路1967,Sperling,Germany橈動(dòng)脈和頭靜脈端端吻合理想的血液透析通路穿刺簡(jiǎn)便，容易可重復(fù)，耐久性好并發(fā)癥低流量≥400ml/min位于淺表部位病人的凝血功能及心功能影響小,對(duì)異物的反應(yīng)輕NKF-KDOQI指南

美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)-血管入路透析質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南首選(>65%)：上肢自體動(dòng)靜脈瘺次選人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺下肢的動(dòng)靜脈瘺通路（自體或人工血管）避免

(<10%)永久性中心靜脈管

患者年輕化靜脈長(zhǎng)期管普遍化特殊人群擴(kuò)大化

--糖尿病--肥胖--高齡……我國(guó)的現(xiàn)狀如何選擇復(fù)雜的長(zhǎng)期血管通路？移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺20％~40％血管條件差上臂自體血管內(nèi)瘺帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈表淺化下肢自體或移植血管內(nèi)瘺如何選擇復(fù)雜的長(zhǎng)期血管通路？自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（前臂）

預(yù)計(jì)3個(gè)月以上血液透析預(yù)計(jì)3個(gè)月以后腎移植預(yù)計(jì)3個(gè)月以上生存期自體前臂血管條件允許(V>2.5mm;A>2.0mm)心功能好手術(shù)部位的選擇基本原則由遠(yuǎn)心端到近心端

非慣用手前臂

非慣用手上臂

慣用手前臂

慣用手上臂

下肢：一般不采用，增加感染機(jī)會(huì)橈動(dòng)脈-頭靜脈的4種吻合側(cè)-側(cè)吻合手部靜脈壓力升高疼痛,紫紺,腫脹動(dòng)脈端-靜脈側(cè)減少動(dòng)脈竊血發(fā)生增加靜脈高壓瘺的流量減少動(dòng)脈端-靜脈端減少靜脈高壓瘺流量可能降低動(dòng)脈側(cè)-靜脈端:最常用并推薦使用避免靜脈高壓潛在竊血人工血管動(dòng)靜脈瘺目前AVF的問題合并外周血管疾病合并心血管疾病合并糖尿病患者高齡肥胖Lok評(píng)分系統(tǒng)

積分無(wú)法成熟等級(jí)無(wú)法成熟比例建立通路策略＜2.0低25%多普勒、AVF2.0—3.0中等35%多普勒、靜脈造影、AVF3.1---6.9高50%動(dòng)/靜脈造影，AVF并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)＞7.0非常高70%建議建立其他形式的永久性通路—人工血管項(xiàng)目分?jǐn)?shù)≥65歲+2外周血管疾病+3心臟血管疾病+2.5白種人-3基數(shù)+3所有患者從3分開始LokCE,AllonM,Moist,etal.Riskequationdeterminingunsuccessfulcannulationeventsandfailuretomaturationinarteriovenousfistulas.JournaryoftheAmericanSocietyofNephrology2006相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致透析通路閉塞的主要原因及時(shí)、完善的處理是保證通路暢通的關(guān)鍵AVF通暢率AVF在上肢1年的總體通暢率59~90%2年的累計(jì)通暢率50~82%AVF在下肢大腿上段:

48%

69%大腿中段:43%

67%早期出血感染靜脈高壓竊血中晚期血栓形成狹窄移植物感染瘤并發(fā)癥血栓形成vs管腔狹窄狹窄好發(fā)位置動(dòng)靜脈吻合口穿刺部位遠(yuǎn)端靜脈

血栓形成的時(shí)間

---早期---中晚期血栓形成---移植物失功的最主要原因急性期血栓形成吻合口扭曲、狹窄低血壓脫水栓塞處理原則提高手術(shù)技術(shù)良好的圍手術(shù)期管理及時(shí)的處理-藥物溶栓-PTA血栓形成的原因及處理原則中晚期血栓

--流出道梗阻

吻合口部位的內(nèi)膜增生

中心靜脈的狹窄/閉塞<30%的靜脈端狹窄，在6個(gè)月隨訪時(shí)血栓幾率<30%>50%的靜脈端狹窄，在6個(gè)月隨訪時(shí)血栓幾率≈100%血栓形成的原因及處理原則技術(shù)因素穿刺位置、技術(shù)過(guò)度壓迫瘺的長(zhǎng)期管理預(yù)防方式45°角度穿刺避免單一部分穿刺避免過(guò)度壓迫血栓形成的技術(shù)因素

反復(fù)定點(diǎn)穿刺致狹窄閉塞重要且致命的并發(fā)癥，發(fā)生率在10%~19.7%35%的移植物因此閉塞糖尿病有其他部位感染史免疫缺陷狀態(tài)肥胖血栓形成移植物感染高危因素往往來(lái)源于穿刺口或靜脈管靜脈應(yīng)用抗生素需要全部/大部分移植物切除局限性切除—旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)總體結(jié)果不佳移植物感染--處理竊血綜合征涼

蒼白

指端疼痛

手指壞死神經(jīng)損傷女性年齡>60歲糖尿病在同一肢體手術(shù)病史肱動(dòng)脈替代橈動(dòng)脈吻合臨床表現(xiàn)高危因素竊血綜合征---處理觀察移植物縮窄結(jié)扎血管成形術(shù)旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)遠(yuǎn)端間斷結(jié)扎成形術(shù)（Distalrevasculariza