1華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體住院費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（普惠型A款）條款注冊(cè)號(hào)：C00002432512023022232673總則第一條合同構(gòu)成華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體住院費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（普惠型A款）合同（以下簡(jiǎn)稱"本保險(xiǎn)合同"）由保險(xiǎn)條款、投保單、保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)憑證以及批單等組成。凡涉及本保險(xiǎn)合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險(xiǎn)申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人（釋義1）同意承保，本保險(xiǎn)合同成立。第三條被保險(xiǎn)人本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人為投保所在地社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（釋義2）的參保人員。第四條投保人本保險(xiǎn)合同的投保人應(yīng)為在本保險(xiǎn)合同訂立時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益的法人或其他組第五條受益人除另有約定外，本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金受益人為被保險(xiǎn)人本人。保險(xiǎn)責(zé)任第六條保險(xiǎn)責(zé)任本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任分為“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”、“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”和“特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”三項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人可選擇以下責(zé)任中的一項(xiàng)或多項(xiàng)作為本保險(xiǎn)合同項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任。所投保的保險(xiǎn)責(zé)任一經(jīng)確定，在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)不得變更。保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任以保險(xiǎn)單所載為準(zhǔn)。若保險(xiǎn)責(zé)任未在保險(xiǎn)單中中載明，則本保險(xiǎn)條款中關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任的約定不發(fā)生法律效力。（一）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害（釋義3）事故或在等待期（釋義4）后因患疾病（釋義5在醫(yī)院（釋義6）接受住院（釋義7）治療時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的必需且合理（釋義8）的住院醫(yī)療費(fèi)用（釋義9），經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分，在扣除約定的免賠額后，按照本保險(xiǎn)合同約定的給付比例進(jìn)行給付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)合同約定的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額達(dá)到本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人2在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下的責(zé)任終止。本保險(xiǎn)合同期間屆滿日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿日后30日內(nèi)（含第30日）的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。如第30日仍未結(jié)束本次住院治療的，自第30日后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不屬于本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任。（二）社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因患疾病，在醫(yī)院接受住院治療時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的超出當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍的必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用，在扣除約定的免賠額后，按照本保險(xiǎn)合同約定的給付比例進(jìn)行給付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)合同約定的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額達(dá)到本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下的責(zé)任終止。本保險(xiǎn)合同期間屆滿日時(shí)，被保險(xiǎn)人未結(jié)束本次住院治療的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)因本次住院發(fā)生的、最高不超過本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿日后30日內(nèi)（含第30日）的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的必需且合理的住院醫(yī)療費(fèi)用。如第30日仍未結(jié)束本次住院治療的，自第30日后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用不屬于本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任。（三）特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后，經(jīng)醫(yī)院的?？漆t(yī)生（釋義10）首次確診初次罹患（釋義11）本保險(xiǎn)合同約定的藥品清單（詳見附表1）對(duì)應(yīng)的疾病，需要使用本保險(xiǎn)合同約定的藥品清單（詳見附表1）中的藥品，對(duì)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（釋義12）或指定藥店（釋義13）支出的本保險(xiǎn)合同約定的藥品清單中的藥品費(fèi)用，經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付或補(bǔ)償后的剩余部分，保險(xiǎn)人在扣除約定的免賠額后，按照本保險(xiǎn)合同約定的給付比例進(jìn)行給付。保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付的保險(xiǎn)金以本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額為限，當(dāng)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下累計(jì)給付金額達(dá)到本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任下的責(zé)任終止。藥品費(fèi)用須同時(shí)滿足以下條件：1、該藥品處方（釋義14）是由醫(yī)院?？漆t(yī)生開具的、被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必需的藥品；2、每次的處方劑量不超過30天，且開具時(shí)間須在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)；3、該藥品屬于本保險(xiǎn)合同附表1的藥品清單的藥品；4、符合本保險(xiǎn)合同關(guān)于特定藥品處方審核及購(gòu)藥流程的約定。若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該疾病治療仍未結(jié)束的，對(duì)被保險(xiǎn)人首次確診初次罹患本保險(xiǎn)合同約定的藥品清單（詳見附表1）對(duì)應(yīng)的疾病且首次購(gòu)買特定藥品的日期發(fā)生在本保險(xiǎn)合同期間內(nèi)的，自被保險(xiǎn)人首次購(gòu)買特定藥品之日起180日（或保單約定的天數(shù)）內(nèi)（含）發(fā)生的符合本保險(xiǎn)合同約定的特定藥品費(fèi)用，保險(xiǎn)人仍按照本保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。如第180日（或保單約定的天數(shù)）該疾病治療仍未結(jié)束的，自第180日（或保單約定的天數(shù)）后發(fā)生的特定藥品費(fèi)用不屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任。第七條特定藥品處方審核及購(gòu)藥流程3在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如果被保險(xiǎn)人需在保險(xiǎn)人指定藥店購(gòu)買?？漆t(yī)生開具的藥品處方中所列明的特定藥品,且該藥品屬于本保險(xiǎn)合同約定藥品清單的藥品，須按照以下流程進(jìn)行授權(quán)申請(qǐng)、藥品處方審核和藥品購(gòu)買及慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)，否則保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。1、特定藥品授權(quán)申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人（釋義15）向保險(xiǎn)人提交特定藥品授權(quán)申請(qǐng)（以下簡(jiǎn)稱“授權(quán)申請(qǐng)”并提供下列授權(quán)申請(qǐng)材料：（1）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（2）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件（釋義16）；（3）支持審核的全部證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的門診及住院病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、病理檢查報(bào)告、影像報(bào)告、檢查化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等原件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（4）醫(yī)生開具的特定藥品處方；（5）醫(yī)院開具的外購(gòu)藥證明（如須外購(gòu)藥）；（6）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（7）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險(xiǎn)金，并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等材料。保險(xiǎn)人基于提交的資料進(jìn)行藥品處方審核。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的相關(guān)材料不足以支持藥品處方審核，或者醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果不支持藥品處方的開具，保險(xiǎn)人有權(quán)要求并一次性通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)的部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未提交授權(quán)申請(qǐng)或者處方審核未通過，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。2、藥品處方審核在收到特定藥品授權(quán)申請(qǐng)后，由保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商（釋義17）對(duì)特定藥品處方進(jìn)行審核（具體審核權(quán)限由投保人和保險(xiǎn)人共同約定，并在保單中載明）。如果特定藥品處方審核出現(xiàn)以下特殊情況，保險(xiǎn)人有權(quán)要求保險(xiǎn)金申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與該處方相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料。特定藥品處方審核中的特殊情況包括：（1）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人在提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)，所提交的相關(guān)醫(yī)學(xué)材料，不足以支持特定藥品處方審核；（2）醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，不支持特定藥品處方的開具。如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人提交的特定藥品處方未通過審核，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的責(zé)任。3、藥品購(gòu)買4（1）由保險(xiǎn)人進(jìn)行藥品處方審核的情形特定藥品處方首次經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過后，保險(xiǎn)人將指引保險(xiǎn)金申請(qǐng)人，攜帶有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如有）到保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)金申請(qǐng)人確認(rèn)取藥的指定藥店自取藥品。非首次購(gòu)藥經(jīng)保險(xiǎn)人審核通過后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可選擇去保險(xiǎn)人指定藥店自取藥品或送藥上門服務(wù)，若選擇送藥上門服務(wù)，保險(xiǎn)人將協(xié)調(diào)藥店進(jìn)行冷鏈配送到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的指定地址，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人收到藥品時(shí)須提供有效藥品處方、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如有）進(jìn)行驗(yàn)證。（2）由保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商審核的情形特定藥品處方由保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商審核通過后，第三方服務(wù)商將會(huì)提供購(gòu)藥憑證（釋義18）。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人須在購(gòu)藥憑證生成后的30日內(nèi)（含第30日）攜帶有效特定藥品處方、購(gòu)藥憑證、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如有）到指定藥店自取藥品。若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人選擇送藥上門服務(wù)，須在購(gòu)藥憑證生成后的30日內(nèi)（含第30日）預(yù)約送藥時(shí)間和地點(diǎn)，第三方服務(wù)商協(xié)調(diào)藥房將相關(guān)藥品冷鏈配送到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人指定的地點(diǎn)，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人簽收藥品時(shí)須提供有效特定藥品處方、購(gòu)藥憑證、保險(xiǎn)金申請(qǐng)人及被保險(xiǎn)人的有效身份證件及被保險(xiǎn)人的中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡（如有）進(jìn)行校驗(yàn)。4、慈善贈(zèng)藥申請(qǐng)如被保險(xiǎn)人用藥時(shí)長(zhǎng)符合保險(xiǎn)人認(rèn)可的慈善機(jī)構(gòu)（釋義19）援助項(xiàng)目贈(zèng)藥(以下簡(jiǎn)稱“慈善贈(zèng)藥”）申請(qǐng)條件，保險(xiǎn)人將通知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人并安排授權(quán)的第三方服務(wù)商協(xié)助保險(xiǎn)金申請(qǐng)人進(jìn)行申請(qǐng)材料準(zhǔn)備，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人須提供申請(qǐng)慈善贈(zèng)藥必需且合理的材料。慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目審核通過后，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人須到慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目的指定藥店領(lǐng)取贈(zèng)藥；如果保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未通過慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目審核，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人須按照上述“2、藥品處方審核”的約定重新進(jìn)行藥品處方審核。特定藥品涉及慈善贈(zèng)藥的，被保險(xiǎn)人從慈善機(jī)構(gòu)獲得贈(zèng)藥的費(fèi)用不納入特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付范圍。5、保險(xiǎn)金申請(qǐng)的特別說明針對(duì)特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人通過保險(xiǎn)人指定的藥店購(gòu)買符合本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任的特定藥品，保險(xiǎn)金的申請(qǐng)分如下兩種情形：（1）保險(xiǎn)人未與保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商直接結(jié)算的保險(xiǎn)金申請(qǐng)人需提供在保險(xiǎn)人指定的藥店購(gòu)買特定藥品的原始收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單以及分割單（若被保險(xiǎn)人享有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療保障的，需包含按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療有關(guān)規(guī)定取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)淖C明）。（2）保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商直接結(jié)算的將由保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商直接結(jié)算保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的特定藥品醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)金申請(qǐng)人無需支付該部分費(fèi)用，但保險(xiǎn)金申請(qǐng)人應(yīng)自行支付不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用。5保險(xiǎn)人已經(jīng)與保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商直接結(jié)算的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的特定藥品醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不再接受該部分費(fèi)用的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可以書面形式向保險(xiǎn)人申請(qǐng)返還已收取的收據(jù)原件。保險(xiǎn)人在加蓋印戳并注明已給付的保險(xiǎn)金后返還已收取的收據(jù)原件。第八條免賠額免賠額由投保人與保險(xiǎn)人在訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單中載明。本保險(xiǎn)合同中所指免賠額均指年免賠額，是指在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)，本保險(xiǎn)合同不予給付的部分。被保險(xiǎn)人通過社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的補(bǔ)償，不可用于抵扣免賠額，但被保險(xiǎn)人從其他途徑已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償可用于抵扣免賠額。第九條補(bǔ)償原則和給付標(biāo)準(zhǔn)（一）本保險(xiǎn)合同中可選擇的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任、特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任均適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、工作單位、保險(xiǎn)人在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、第三人等）獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，則保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行給付。社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶部分支出視為個(gè)人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。（二）除另有約定外，以上“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”、“社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”、“特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任”由投保人和保險(xiǎn)人按照以下情況分別約定給付比例，并在保險(xiǎn)單中載明：1、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（1）若被保險(xiǎn)人以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為80%；（2）若被保險(xiǎn)人未以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為0%。2、特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任（1）社保目錄外特定藥品費(fèi)用（釋義20），給付比例為80%；（2）社保目錄內(nèi)特定藥品費(fèi)用（釋義21若被保險(xiǎn)人以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為80%；（3）社保目錄內(nèi)特定藥品費(fèi)用，若被保險(xiǎn)人未以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診并結(jié)算，給付比例為0%。第十條責(zé)任免除（一）因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：1、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害；2、在中華人民共和國(guó)境外（釋義22）的國(guó)家或地區(qū)接受治療；3、被保險(xiǎn)人患既往癥（釋義23）或保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病，或在等待期內(nèi)確診6相關(guān)疾病。但投保人已如實(shí)告知且經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意承保的不受此限；4、被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射特定藥品；5、被保險(xiǎn)人未在保險(xiǎn)人指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定藥店購(gòu)買的藥品；6、被保險(xiǎn)人未按本保險(xiǎn)合同約定的流程進(jìn)行購(gòu)藥申請(qǐng)或經(jīng)申請(qǐng)未審核通過；7、特定藥品處方的開具與國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列的適應(yīng)癥用法用量不符；8、被保險(xiǎn)人的基本狀況經(jīng)保險(xiǎn)人審核已經(jīng)對(duì)申領(lǐng)藥品產(chǎn)生耐藥（釋義24）性；9、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩（含難產(chǎn)）、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育（含絕育）、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查以及由以上原因引起之并發(fā)癥；10、牙科治療、療養(yǎng)、康復(fù)治療、矯形、視力矯正手術(shù)，肥胖癥相關(guān)手術(shù)、整形手術(shù)、美容或修復(fù)或整容手術(shù)、變性手術(shù)及前述手術(shù)的并發(fā)癥或因前述手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故；11、被保險(xiǎn)人飲酒駕駛、醉酒駕駛、無合法有效駕駛證照駕駛及駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具；12、被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)（釋義25）或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)期間遭受的意外傷害；13、被保險(xiǎn)人患遺傳性疾病、先天性畸形、變形和染色體異常。（二）對(duì)下列費(fèi)用支出，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)金（含職業(yè)?。⑸ｋU(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用；2、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；3、各類鑒定費(fèi)用；4、因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺（但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外）、自傷、自殘和違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；5、被保險(xiǎn)人在不符合本保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；6、未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的實(shí)驗(yàn)性或者研究性治療及其產(chǎn)生的后果所產(chǎn)生的費(fèi)用。7、器官移植手術(shù)中，器官本身的費(fèi)用和獲取器官過程中的費(fèi)用；8、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充類藥品的費(fèi)用，免疫功能調(diào)節(jié)類藥品的費(fèi)用，美容及減肥類藥品的費(fèi)用，預(yù)防類藥品的費(fèi)用，以及下列中藥類藥品的費(fèi)用：（1）主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的單方、復(fù)方中藥或中成藥品，如花旗參，冬蟲草，白糖參，朝鮮紅參，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗寶，紅參，琥珀，靈芝，羚羊角尖粉，馬寶，瑪瑙，牛黃，麝香，西紅花，血竭，燕窩，野山參，移山參，珍珠（粉），紫河車，阿膠，阿膠珠，血寶膠囊，紅桃K口服液，十全大補(bǔ)丸，十全大補(bǔ)膏等；（2）部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，如鹿茸，海馬，胎盤，鞭，尾，筋，骨等；（3）用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑等。7（三）被保險(xiǎn)人在下列期間住院治療的，保險(xiǎn)人也不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：1、被保險(xiǎn)人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；2、核爆炸、核輻射、核污染或者生物化學(xué)污染；戰(zhàn)爭(zhēng)、入侵、軍事沖突、暴亂、武裝叛亂、革命、暴動(dòng)、任何形式的恐怖活動(dòng)或反恐怖活動(dòng)期間。保險(xiǎn)期間和不保證續(xù)保第十一條保險(xiǎn)期間本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間最長(zhǎng)不超過一年，以保險(xiǎn)單載明的起訖時(shí)間為準(zhǔn)。第十二條不保證續(xù)保本保險(xiǎn)合同為不保證續(xù)保合同。保險(xiǎn)期間屆滿，投保人需要重新向保險(xiǎn)人申請(qǐng)投保，并經(jīng)保險(xiǎn)人同意，交納保險(xiǎn)費(fèi)，獲得新的保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第十三條保險(xiǎn)金額保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額。本保險(xiǎn)合同的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額、特定藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的保險(xiǎn)金額由本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)人、投保人雙方約定并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)金額一經(jīng)確定，保險(xiǎn)期間內(nèi)不能進(jìn)行變更。第十四條保險(xiǎn)費(fèi)本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)費(fèi)將根據(jù)約定的保險(xiǎn)金額和費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)確定，并在保險(xiǎn)單中載明。保險(xiǎn)人義務(wù)第十五條提示和說明訂立本保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明本保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)本保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十六條保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)憑證本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人將向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十七條補(bǔ)充索賠證明和資料的通知保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供。第十八條及時(shí)核定、給付義務(wù)8保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人的給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人達(dá)成給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。保險(xiǎn)人依照前款約定作出核定后，對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說明理由。第十九條先行支付義務(wù)保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對(duì)其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第二十條交費(fèi)義務(wù)除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)一次性交清保險(xiǎn)費(fèi)。投保人交清保險(xiǎn)費(fèi)前，保險(xiǎn)合同不生效，被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。第二十一條如實(shí)告知義務(wù)訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。第二十二條住所或通訊地址變更通知義務(wù)投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)以書面或電話形式通知保險(xiǎn)人。投保人未通知的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十三條變更批注在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人需變更保險(xiǎn)合同內(nèi)容的，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后，在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單。第二十四條被保險(xiǎn)人變動(dòng)通知義務(wù)在保險(xiǎn)期間內(nèi)，投保人因其人員變動(dòng)，需增加、減少被保險(xiǎn)人時(shí)，應(yīng)以書面形式向保險(xiǎn)9人提出申請(qǐng)。保險(xiǎn)人同意后，在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或附貼批單。被保險(xiǎn)人人數(shù)增加時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，新增被保險(xiǎn)人應(yīng)適用本保險(xiǎn)條款第六條關(guān)于等待期的規(guī)定。等待期從保險(xiǎn)人出具批單之日起算，并按約定增收保險(xiǎn)費(fèi)。被保險(xiǎn)人人數(shù)減少時(shí)，保險(xiǎn)人在審核同意后，于收到申請(qǐng)之日的次日零時(shí)起，對(duì)減少的被保險(xiǎn)人終止保險(xiǎn)責(zé)任（如減少的被保險(xiǎn)人屬于已離職的，保險(xiǎn)人對(duì)其所負(fù)的保險(xiǎn)責(zé)任自其離職之日二十四時(shí)起終止），并按約定退還其未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)（釋義26），但減少的被保險(xiǎn)人本人或保險(xiǎn)金申請(qǐng)人已領(lǐng)取過任何保險(xiǎn)金的，保險(xiǎn)人不退還其未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。減少后的被保險(xiǎn)人人數(shù)不足3人時(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并按約定退還未滿期凈保險(xiǎn)第二十五條年齡的確定及錯(cuò)誤的處理被保險(xiǎn)人的投保年齡，以法定身份證件登記的周歲年齡為準(zhǔn)，本保險(xiǎn)合同所承保的被保險(xiǎn)人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請(qǐng)投保時(shí)，應(yīng)按被保險(xiǎn)人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯(cuò)誤，保險(xiǎn)人按照以下規(guī)定處理：（一）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，且真實(shí)年齡不符合本保險(xiǎn)合同約定的年齡限制的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同，并向投保人退還未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。（二）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)少于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)，或在給付保險(xiǎn)金時(shí)按照實(shí)付保險(xiǎn)費(fèi)與應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的比例支付。（三）投保人申報(bào)的被保險(xiǎn)人年齡不真實(shí)，導(dǎo)致投保人支付保險(xiǎn)費(fèi)多于應(yīng)付保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)將多收的保險(xiǎn)費(fèi)無息退還投保人。第二十六條保險(xiǎn)事故通知義務(wù)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但保險(xiǎn)人通過其他途徑已經(jīng)及時(shí)知道或者應(yīng)當(dāng)及時(shí)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力（釋義27）而導(dǎo)致的遲延，但在不可抗力因素消失后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人仍應(yīng)及時(shí)履行對(duì)保險(xiǎn)事故發(fā)生的通知義務(wù)。保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付第二十七條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提供如下材料：（一）保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)合同憑證；（三）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病例資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查、化驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料；（五）保險(xiǎn)金申請(qǐng)人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明資料；（六）若保險(xiǎn)金申請(qǐng)人委托他人申請(qǐng)的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供本保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)金申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供的資料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)人認(rèn)為被保險(xiǎn)人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。在保險(xiǎn)人的理賠審核過程中，保險(xiǎn)人有權(quán)在合理的范圍內(nèi)對(duì)索賠的被保險(xiǎn)人進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查。保險(xiǎn)合同的解除、終止和爭(zhēng)議處理第二十八條合同的解除在本保險(xiǎn)合同成立后，投保人可以書面形式通知保險(xiǎn)人解除合同，但保險(xiǎn)人已根據(jù)本保險(xiǎn)合同約定給付保險(xiǎn)金的除外。投保人申請(qǐng)解除本保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明文件和資料：（一）保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書；（二）保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證原件；（三）保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本保險(xiǎn)合同，自保險(xiǎn)人接到保險(xiǎn)合同解除申請(qǐng)書之次日零時(shí)起，本保險(xiǎn)合同的效力終止。保險(xiǎn)人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本保險(xiǎn)合同的未滿期凈保險(xiǎn)費(fèi)。第二十九條合同爭(zhēng)議的處理因履行本保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭(zhēng)議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁；保險(xiǎn)合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭(zhēng)議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。與本保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭(zhēng)議的處理，均適用中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）。第三十條效力終止發(fā)生以下情況之一時(shí)，本保險(xiǎn)合同效力即時(shí)終止：（一）保險(xiǎn)期間屆滿（另有約定的除外）；（二）因本保險(xiǎn)合同其他條款所約定的情況而終止效力。釋義1.保險(xiǎn)人指華安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司及其分支機(jī)構(gòu)。2.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項(xiàng)目。3.意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷等均不屬于意外傷害。4.等待期指自保險(xiǎn)合同生效日起計(jì)算的一段時(shí)間，具體天數(shù)由保險(xiǎn)人和投保人在投保時(shí)約定并在保險(xiǎn)單上載明。除另有約定外，自本保險(xiǎn)合同生效之日起30日為等待期。以下兩種情形，無等待期：（1）因意外傷害引起的保險(xiǎn)事故；（2）投保人在本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間屆滿日前30日內(nèi)提出繼續(xù)投保本保險(xiǎn)申請(qǐng)，經(jīng)保險(xiǎn)人同意且投保人向保險(xiǎn)人交清續(xù)保保險(xiǎn)費(fèi)的。5.疾病指經(jīng)等待期后被保險(xiǎn)人所患疾病或癥狀，但不包含等待期內(nèi)被保險(xiǎn)人確診的相關(guān)疾病，或保險(xiǎn)單中特別約定的除外疾病，但投保時(shí)保險(xiǎn)人認(rèn)可的除外。6.醫(yī)院指中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不含港澳臺(tái)地區(qū)）經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級(jí)及以上的綜合性或?qū)？乒⑨t(yī)院且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（1）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國(guó)際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院；（2）診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)；（3）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。同時(shí)該醫(yī)院必須具有符合有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)定設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備及提供二十四小時(shí)的有合格醫(yī)師及護(hù)士駐院的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)能力和資質(zhì)。7.住院指被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院的正式病房接受全日24小時(shí)監(jiān)護(hù)治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)。但不包括下列情況：（1）被保險(xiǎn)人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（2）被保險(xiǎn)人在特需病房、外賓病房或其它不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的高等級(jí)病房入（3）被保險(xiǎn)人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療；（4）被保險(xiǎn)人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療或一天內(nèi)住院不滿二十四小時(shí)，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時(shí)治療的除外；（5）被保險(xiǎn)人住院體檢；（6）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險(xiǎn)人，在住院期間每日非24小時(shí)在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。8.必需且合理（1）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格水平一致的費(fèi)用。對(duì)是否符合通常慣例由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。（2）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件：①治療意外傷害或者疾病所必需的項(xiàng)目；②不超過安全、足量治療原則的項(xiàng)目；③由醫(yī)生開具的處方藥；④非試驗(yàn)性的、非研究性的項(xiàng)目；⑤與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項(xiàng)目；⑥接受的醫(yī)療服務(wù)范圍合適且經(jīng)濟(jì)有效。對(duì)是否醫(yī)學(xué)必需由保險(xiǎn)人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核；如果被保險(xiǎn)人對(duì)審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。9.醫(yī)療費(fèi)用包括床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、特殊檢查治療（1）床位費(fèi)：指被保險(xiǎn)人在住院期間發(fā)生的醫(yī)院床位的費(fèi)用，包括普通床位費(fèi)和重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)，不包括陪床、觀察床位和家庭病床的費(fèi)用。（2）手術(shù)費(fèi)：指當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門規(guī)定的手術(shù)項(xiàng)目的費(fèi)用。包括手術(shù)室費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)監(jiān)測(cè)費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)、術(shù)中用藥費(fèi)、手術(shù)設(shè)備費(fèi)。（3）藥品費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的合理且必要的、由醫(yī)生開具的、具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的藥品批準(zhǔn)文號(hào)或者進(jìn)口藥品注冊(cè)證書、醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證書的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口藥品的費(fèi)用。（4）治療費(fèi)：指以治療疾病為目的，提供必要的醫(yī)學(xué)手段而合理發(fā)生的治療者的技術(shù)勞務(wù)費(fèi)和醫(yī)療器械使用費(fèi)以及消耗品的費(fèi)用，包括注射費(fèi)、機(jī)療費(fèi)、理療費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、體外反搏費(fèi)等。（5）護(hù)理費(fèi)：指根據(jù)醫(yī)囑所示的護(hù)理等級(jí)確定的護(hù)理費(fèi)用。（6）檢查檢驗(yàn)費(fèi)：指實(shí)際發(fā)生的、以診斷疾病為目的，采取必要的醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行檢查及檢驗(yàn)而發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，包括診查費(fèi)、婦檢費(fèi)、X光費(fèi)、心電圖費(fèi)、B超費(fèi)、腦電圖費(fèi)、內(nèi)窺鏡費(fèi)、肺功能儀費(fèi)、分子生化檢驗(yàn)費(fèi)和血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)費(fèi)等。（7）特殊檢查治療費(fèi)：包括CT、ECT、彩超、活動(dòng)平板、動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、PCR、體外碎石、高壓氧、體外射頻、核磁共振、血液透析等大型和高費(fèi)用檢查治療項(xiàng)目。10.專科醫(yī)生?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》；（4）在中國(guó)大陸境內(nèi)符合國(guó)家《醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》二級(jí)或二級(jí)以上合同約定的醫(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。11.首次確診初次罹患指自被保險(xiǎn)人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有某種疾病，而不是指自本保險(xiǎn)合同生效之后第一次經(jīng)醫(yī)院或指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患有某種疾病。12.指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指上述釋義6中的醫(yī)院。13.指定藥店指保險(xiǎn)人委托的第三方服務(wù)商提供的藥店名單。保險(xiǎn)人保留對(duì)指定藥店名單做出調(diào)整的權(quán)利。保險(xiǎn)人指定的藥店需同時(shí)滿足以下條件：（1）取得國(guó)家藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP認(rèn)證；（2）具有完善的冷鏈藥品送達(dá)能力；（3）該藥店內(nèi)具有醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師等專業(yè)人員提供服務(wù)。14.處方指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。15.保險(xiǎn)金申請(qǐng)人指被保險(xiǎn)人、受益人或其他依法享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。16.有效身份證件指由政府主管部門規(guī)定的證明投保人身份的證件，如：居民身份證、按規(guī)定可使用的有效護(hù)照、軍官證、警官證、士兵證等證件。17.第三方服務(wù)商指保險(xiǎn)人委托的為被保險(xiǎn)人提供處方審核及藥事服務(wù)的機(jī)構(gòu)。18.購(gòu)藥憑證指處方審核通過之后，第三方服務(wù)商派發(fā)給保險(xiǎn)金申請(qǐng)人可用于在第三方服務(wù)商合作藥房領(lǐng)取特定藥品的憑證。19.慈善機(jī)構(gòu)指依法成立、符合《中華人民共和國(guó)慈善法》規(guī)定，以面向社會(huì)開展慈善活動(dòng)為宗旨的非營(yíng)利性組織機(jī)構(gòu)。慈善機(jī)構(gòu)可以采取基金會(huì)、社會(huì)團(tuán)體、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)等組織形20.社保目錄外特定藥品費(fèi)用指滿足條件的藥品費(fèi)用中未被納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品