慢性咳嗽診治思維

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院周正慢性咳嗽

定義：

以咳嗽為唯一或主要癥狀，時(shí)間大于8周，胸片無異常者，稱不明原因性慢性咳嗽。

急性咳嗽小于三周

亞急性咳嗽三周到八周慢性咳嗽病因分布

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

86%N=102T=5397M慢性咳嗽病因分布Palombini,etal.Chest199993.6%N=78慢性咳嗽病因分布咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）國外10-40％慢性咽炎8%（18例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所2004咳嗽變異性哮喘

(coughvariantasthmaCVA）最初由Glause于1972年報(bào)道，是哮喘的一種特殊類型。慢性咳嗽（且多為干咳）是咳嗽變異性哮喘的唯一或主要癥狀咳嗽持續(xù)時(shí)間較長（>3周），夜間加重肺功能正常有氣道反應(yīng)性增高或氣道可逆性改變診斷性應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑咳嗽可緩解或消失可發(fā)展為典型的支氣管哮喘，出現(xiàn)喘息。中國指南CVA診斷慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加

2激動(dòng)劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。阿斯美治療咳嗽變異性哮喘更加有效P<0.05數(shù)據(jù)來源：內(nèi)部資料，“阿斯美用于咳嗽變異性哮喘的臨床觀察”、臨床研究單位：中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院P<0.01鼻后滴漏綜合征

（postnasaldripsyndrome,PNDs）各種鼻炎，鼻咽部炎癥，鼻竇炎引起鼻涕后流，大量炎性分泌物向咽后滴流，通過直接刺激上呼吸道咳嗽感受器，或炎性分泌物損傷氣道粘膜導(dǎo)致氣道炎癥，咳嗽感受器受到刺激，從而引起慢性咳嗽?？人院戆W常有清喉感有分泌物從咽部往下流

可有鼻塞喉部分泌物流動(dòng)感仰臥位或清晨加重

鼻后滴漏綜合征－臨床表現(xiàn)PNDs咳嗽的機(jī)制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%治療①鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，口服或吸入第二代抗組胺藥②非變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎或伴有鼻塞或鼻后滴流者，可考慮應(yīng)用復(fù)方制劑阿斯美、減充血?jiǎng)?、第一代抗組胺藥或中樞性/周圍性鎮(zhèn)咳藥。③可選用酮替芬等其它抗過敏藥，短期口服激素。④異丙托溴胺鼻腔吸入治療，適合非變應(yīng)性鼻炎。⑥鼻竇炎者選用抗生素、鼻沖洗、開創(chuàng)引流治療。SmyrniosNA,etal.Chest1995PratterMR,etal.AnnInternMed1993胃食道返流（Gastroesophagealreflux,GER）

定義：因胃酸或其他胃內(nèi)容物返流進(jìn)入食管導(dǎo)致咳嗽為突出表現(xiàn)的病癥為呼吸道以外病變引起慢性咳嗽的最常見病因只有部分病人（約有25％）有胃腸道癥狀，可返流到咽部或氣管。胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥GERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時(shí)間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧14.72，和或SAP（返流癥狀相關(guān)系數(shù)）≧75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效GERC患者的臨床特征

GERC對(duì)照

例數(shù)2023

年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0

性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）

白天咳嗽為主15（75%）15（65%）

夜間咳嗽為主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）賴克方,等.廣州呼研所GERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果進(jìn)餐進(jìn)餐睡眠GERC治療飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑)胃動(dòng)力藥療程3個(gè)月以上嗜酸細(xì)胞性支氣管炎－Eosinophilicbronchitis(EB)最初由Gibson等在1989年提出(Lancet)主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽（偶有刺激性及粘性很強(qiáng)的痰）氣道嗜酸粒細(xì)胞增高氣道反應(yīng)性無增高可能是哮喘的早期、前兆或最輕的形式，甚至是ＣＶＡ的變異形式肺功能正常嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

－診斷要點(diǎn)有3個(gè)月反復(fù)咳嗽的病史反復(fù)使用抗菌藥物治療無效特應(yīng)性干咳,偶有刺激性及粘性很強(qiáng)的痰誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)>3%無支氣管高氣道反應(yīng)，甲基膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性(PC20>8mg/ml)EB的診斷（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳；（2）X線胸片正常；（3）肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常；（4）痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例≥3%（5）排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??；（6）口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVAClassicAsthmaEB－獨(dú)立的疾??？

哮喘的早期階段？EBCVA典型哮喘BHR？廣義上凡是支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等變應(yīng)性疾病引起的咳嗽均屬于變應(yīng)性咳嗽狹義上的變應(yīng)性咳嗽最早由日本學(xué)者Fujimura提出，用于專指臨床上某些慢性咳嗽，具有一定特應(yīng)性因素，無氣道高反應(yīng)性，抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療有效變應(yīng)性咳嗽（AC）AC的臨床表現(xiàn)刺激性干咳，多為陣發(fā)性油煙、灰塵、冷空氣、講話等誘發(fā)或加重常伴有咽喉發(fā)癢中國AC的診斷（1）慢性咳嗽。（2）肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性陰性。（3）具有下列指征之一：①過敏物質(zhì)接觸史；②變應(yīng)原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。AC治療抗組胺藥物必要時(shí)加用吸入或短期（3-7d)口服糖皮質(zhì)激素其它慢性咳嗽病因的診治慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個(gè)月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是社區(qū)環(huán)境中慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。慢性咳嗽病因診斷程序詢問病史，體格檢查通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)PNDs特異性治療X胸片誘導(dǎo)痰檢查CVAEB可疑診斷其他無效或部分緩解有效明確診斷選擇性檢查鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH值、纖支鏡、CT、SPT、IgEPNDsGERAC其他特異性治療無效有效

實(shí)踐體會(huì)1重視既往史：有粉塵、油煙、化學(xué)纖維等職業(yè)接觸史，應(yīng)首先考慮咳嗽變異性哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎或變應(yīng)性咳嗽等服用AECI者要高度懷疑AECI引起的咳嗽，通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。2咳嗽特征：

胃食管反流性咳嗽和鼻后滴流綜合癥常表現(xiàn)為日間咳嗽，夜間咳嗽是CAV的特征進(jìn)食后誘發(fā)咳嗽或咳嗽加重，是胃食管返流或慢性咽炎引起的咳嗽特征痰量較多，咳膿性痰者應(yīng)考慮呼吸道感染性疾病。3伴隨癥狀：如患者存在鼻后滴流、頻繁清喉、打噴嚏，鼻慮鼻后滴流綜合癥的可能胃食管返流性咳嗽患者存在胸骨后灼燒樣感、返酸、噯氣、反食等返流相關(guān)癥狀。支氣管結(jié)核可伴有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。4體格檢查：查體可聞及呼氣相哮鳴音，咽喉壁粘液附著、淋巴濾泡嚴(yán)重增生提示鼻后滴流綜合癥。5X線檢查6支氣管激發(fā)試驗(yàn)7誘導(dǎo)痰檢查：誘導(dǎo)痰嗜酸性細(xì)胞≥3%考慮嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

根據(jù)以上可初步考慮診斷，先試驗(yàn)治療，如果治療無效，可進(jìn)一步行胸部CT、鼻竇CT、24小時(shí)食管PH測定、纖支鏡、痰病原學(xué)、血清IgE和咳嗽敏感性檢查血常規(guī)：WBC增加、嗜酸細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞增加。

胸片：發(fā)現(xiàn)鼻和鼻竇的問題。如果胸片未發(fā)現(xiàn)異常及接近正常，可以在后鼻滴漏、哮喘、胃食道返流、慢性支氣管炎及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，與肺癌、結(jié)節(jié)病、結(jié)核及支氣管擴(kuò)張等病因進(jìn)行區(qū)別。如果胸片發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)該針對(duì)異常進(jìn)一步明確診斷（CT等）肺功能：肺容量測定、流速容量環(huán)、激發(fā)或擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)阻塞、限制性通氣障礙，或氣道高反應(yīng)性?？人缘膶?shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查：鱗狀細(xì)胞來自喉以上、發(fā)現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞來自氣道、中性粒細(xì)胞優(yōu)勢提示感染、嗜酸細(xì)胞比例增加提示過敏。纖支鏡：發(fā)現(xiàn)氣道疾病、異物、結(jié)核、腫物等。研究發(fā)現(xiàn)氣道慢性炎癥為主（50%），其次的是結(jié)核與腫瘤。其它特異性檢查：耳鼻喉檢查、食道或返酸的監(jiān)測、無創(chuàng)心功能檢查。咳嗽的實(shí)驗(yàn)室檢查咳嗽迷宮如何應(yīng)對(duì)？選擇療效全面又安全的復(fù)