認知行為療法進階目錄\h第1章概念化\h1.1什么是概念化\h1.2認知概念化模型\h1.2.1流程認知行為模型\h1.2.2環(huán)式認知行為模型\h1.2.3T形認知行為模型\h1.3橫向概念化與縱向概念化\h1.3.1橫向概念化\h1.3.2縱向概念化\h1.3.3現(xiàn)在與過去：橫向概念化與縱向概念化\h1.4認知行為療法的病因觀點\h1.4.1自動思維是情緒/行為癥狀的直接原因\h1.4.2自動思維是受核心信念和情境雙重決定的\h1.4.3核心信念是幼年時期形成的\h1.4.4補償策略是為應(yīng)對負性核心信念而發(fā)展起來的\h1.4.5補償策略失效導(dǎo)致今天的心理問題\h第2章結(jié)構(gòu)化\h2.1什么是結(jié)構(gòu)化\h2.2認知行為療法咨詢的結(jié)構(gòu)化\h2.2.1咨詢進程\h2.2.2咨詢階段\h2.2.3干預(yù)流程\h2.2.4會談結(jié)構(gòu)\h2.3咨詢計劃\h2.3.1問題清單\h2.3.2咨詢目標\h2.3.3咨詢計劃撰寫\h第3章咨詢設(shè)置\h3.1咨詢設(shè)置及其作用\h3.1.1什么是咨詢設(shè)置\h3.1.2咨詢設(shè)置的作用\h3.2咨詢基礎(chǔ)設(shè)置\h3.2.1咨詢保密\h3.2.2咨詢付費\h3.2.3不做重大改變決定\h3.3咨詢關(guān)系設(shè)置\h3.3.1咨詢同盟\h3.3.2不發(fā)展私人關(guān)系，咨詢關(guān)系要純粹\h3.4咨詢場所和時間設(shè)置\h3.4.1咨詢場所\h3.4.2咨詢時間和頻率\h3.5咨詢目標設(shè)置\h3.5.1聚焦問題\h3.5.2確定目標\h3.6咨詢會談設(shè)置\h3.6.1議程設(shè)置\h3.6.2咨詢筆記與應(yīng)付卡\h3.6.3家庭作業(yè)\h3.7阻抗及其應(yīng)對\h3.7.1什么是阻抗\h3.7.2咨詢場所設(shè)置的違反與應(yīng)對\h3.7.3議程設(shè)置的違反與應(yīng)對\h3.7.4時間控制設(shè)置的違反與應(yīng)對\h3.7.5咨詢筆記和應(yīng)付卡設(shè)置的違反與應(yīng)對\h3.7.6咨詢目標設(shè)置的違反與應(yīng)對\h3.7.7家庭作業(yè)設(shè)置的違反與應(yīng)對\h第4章咨詢關(guān)系\h4.1咨詢關(guān)系及其層次\h4.2咨詢關(guān)系的建立和鞏固\h4.2.1興趣、共情和理解\h4.2.2真誠和樂觀\h4.2.3合作和尋求反饋\h4.2.4調(diào)整自己的風格與來訪者匹配\h4.2.5緩解痛苦并取得效果\h4.3咨詢關(guān)系問題的識別與概念化\h4.3.1咨詢關(guān)系問題的識別\h4.3.2咨詢關(guān)系問題的原因分析\h4.3.3來訪者的咨詢設(shè)置問題概念化\h4.3.4來訪者的咨詢關(guān)系問題概念化\h4.3.5咨詢師的咨詢關(guān)系問題概念化\h4.4咨詢關(guān)系問題的咨詢策略\h4.4.1來訪者的咨詢關(guān)系問題的咨詢策略\h4.4.2咨詢師的咨詢關(guān)系問題的咨詢策略\h4.4.3咨詢關(guān)系問題優(yōu)先\h第5章認知評估\h5.1認知評估的內(nèi)容和意義\h5.1.1如何評估心理咨詢的效果\h5.1.2認知評估的內(nèi)容\h5.1.3認知評估的意義\h5.2認知評估的方法\h5.2.1標尺評估法\h5.2.2心理問卷評估\h5.3認知評估的應(yīng)用\h5.3.1基線評估與結(jié)案評估\h5.3.2過程性評估\h5.3.3心理干預(yù)技術(shù)中的評估\h第6章干預(yù)策略\h6.1認知改變與行為改變\h6.1.1認知行為治療干預(yù)包括認知改變和行為改變\h6.1.2知行合一\h6.2認知改變策略\h6.2.1認知改變的基礎(chǔ)\h6.2.2蘇格拉底式提問\h6.3行為改變策略\h6.3.1行為改變的目標\h6.3.2行為改變方式\h6.3.3行為改變的風險及化解\h6.4正念接納策略\h6.4.1正念和正念相關(guān)的療法\h6.4.2接納與承諾療法\h6.4.3森田療法\h6.5干預(yù)策略的選擇\h6.5.1接納還是改變\h6.5.2改變路徑的選擇\h第7章自動思維\h7.1臨床癥狀與概念化\h7.1.1臨床癥狀\h7.1.2具體化與概念化\h7.2認知內(nèi)容與認知方式\h7.2.1識別歪曲的認知內(nèi)容與認知方式\h7.2.2認知歪曲\h7.2.3學習健康的認知方式\h7.3認知行為療法自助表設(shè)計\h7.3.1通用的認知行為療法自助表\h7.3.2特定心理問題自助表\h7.4其他認知行為技術(shù)\h7.4.1情緒技術(shù)\h7.4.2注意力技術(shù)\h7.4.3問題解決技術(shù)\h第8章中間信念\h8.1透視中間信念\h8.1.1其他療法的類似觀點\h8.1.2中間信念與核心信念的關(guān)系\h8.1.3中間信念與自動思維的關(guān)系\h8.1.4中間信念內(nèi)核：消極假設(shè)與行為方式\h8.2從自動思維到中間信念\h8.2.1從具體想法到認知信念\h8.2.2從行為改變到行為方式改變\h8.2.3進入中間信念的合適時機\h8.3舊信念與新信念\h8.3.1從補償策略到應(yīng)對策略\h8.3.2新信念的表述\h8.4中間信念的心理教育\h8.4.1中間信念結(jié)構(gòu)的心理教育\h8.4.2中間信念的習得與失效\h8.4.3中間信念的修正與發(fā)展\h8.5認知改變\h8.5.1認知改變的過程\h8.5.2認知改變技術(shù)\h8.6行為改變\h8.6.1行為試驗技術(shù)\h8.6.2行為表演技術(shù)\h第9章核心信念\h9.1人格與核心信念\h9.1.1什么是人格\h9.1.2人格、自我概念與核心信念\h9.1.3人格類型與補償策略\h9.2認知行為療法的人格觀\h9.2.1認知行為療法中的人格\h9.2.2影響人格形成的因素\h9.2.3人格的形成和發(fā)展\h9.2.4人格障礙的本質(zhì)\h9.3從中間信念到核心信念\h9.3.1走進核心信念階段\h9.3.2從治標到治本的轉(zhuǎn)變\h9.4核心信念識別與心理教育\h9.4.1核心信念的識別\h9.4.2核心信念的心理教育\h9.5核心信念的修正\h9.5.1激發(fā)動機\h9.5.2負性核心信念的檢驗\h9.5.3正性核心信念的提出\h9.5.4正性核心信念的鞏固\h9.6成長經(jīng)驗重構(gòu)\h9.6.1關(guān)注現(xiàn)在與關(guān)注過去\h9.6.2成長經(jīng)驗支持負性核心信念的機制\h9.6.3重構(gòu)成長經(jīng)驗的策略\h9.6.4傳記分析技術(shù)\h9.6.5兩個我的對話技術(shù)\h9.7結(jié)束咨詢\h9.7.1給重要他人寫信\h9.7.2與重要他人直接溝通\h第10章鞏固性會談\h10.1鞏固性會談的必要性\h10.2規(guī)劃鞏固性會談\h10.2.1預(yù)告鞏固性會談\h10.2.2安排鞏固性會談\h10.3開展鞏固性會談\h10.3.1健康狀況的評估\h10.3.2當前問題的咨詢\h10.3.3鞏固性會談后的安排注：原文檔電子版（非掃描），需要的請下載本文檔后留言謝謝。\h第1章概念化把概念化作為第1章是希望告訴讀者，心理咨詢是從理解患者問題及其原因開始的。不同心理咨詢學派基于其獨特的理論模型，理解患者的問題自然有不同的視角和觀點。本章給大家介紹認知行為療法是怎樣理解患者問題和分析心理問題成因的。心理咨詢師只有理解了患者的心理問題，才可能知道怎樣去解決患者的問題。\h1.1什么是概念化概念化，從其字面意思理解，就是理論概念的具體化，在具體個案當中找到心理咨詢理論概念對應(yīng)的具體內(nèi)容。概念化不是只找到個別概念在具體案例中的對應(yīng)內(nèi)容，它需要找到所有概念在案例中對應(yīng)的內(nèi)容。認知行為療法中有四個基本的概念：情境、認知、情緒和行為。咨詢師在具體個案中找到這四個概念的對應(yīng)內(nèi)容，就是概念化過程。例如，一位來訪者對咨詢師報告說：我發(fā)現(xiàn)自己的心臟有問題，每天左胸都疼，老覺得自己有心臟病，怕心臟停止跳動，為此感到緊張害怕。媽媽帶我去醫(yī)院做過檢查，結(jié)果身體是正常的，沒有問題，但我總感覺自己真的有心臟病。這病把我折磨得不行了。在這個個案中“左胸疼痛”可以視為情境，“覺得自己有心臟病，怕心臟停止跳動”是認知（即自動思維），“緊張害怕”是情緒，而“媽媽帶我去醫(yī)院做檢查”則是行為。咨詢師找到情境等這四個概念對應(yīng)的內(nèi)容也就是概念化的過程。不同心理咨詢學派，關(guān)注心理問題的側(cè)重面不同，心理病理模型也就有差異。這些不同的病理模型是由諸多概念及其關(guān)系所構(gòu)成的。概念化的過程在本質(zhì)上也是心理問題的模型化過程，也就是心理咨詢師用心理模型去理解患者心理問題的過程。認知行為療法的情境、認知、情緒和行為這四個概念，構(gòu)成了一個心理模型：“情境→認知→情緒/行為”。在這個模型中，情境是引發(fā)情緒和行為的背景因素，認知是產(chǎn)生情緒和行為的直接原因。如果我們把這個模型放到上面這個個案中，這個時候我們就可以得到這樣一個關(guān)系：“左胸疼痛”情境引發(fā)了來訪者“自己有心臟病，怕心臟停止跳動”的想法，這個想法導(dǎo)致了其“緊張害怕”的情緒和“媽媽帶我去醫(yī)院檢查”的行為。也就是說來訪者的緊張害怕情緒和去醫(yī)院檢查的行為是在左胸疼痛的背景下產(chǎn)生的，但直接原因是覺得“自己心臟有病，怕心臟停止跳動”。在認知行為療法看來，如果來訪者能夠改變想法，情緒和行為就能得到改變，不會出現(xiàn)緊張害怕和上醫(yī)院檢查的行為。例如，他可能會發(fā)現(xiàn)左胸疼痛是運動過度所致，他就會采取減少運動的行為，也不會緊張害怕了。概念化過程，就是心理咨詢師應(yīng)用心理咨詢理論模型去搜集資料、評估心理問題，發(fā)現(xiàn)心理問題原因的過程。在咨詢實踐中，咨詢師正是因為有了心理咨詢模型并在這個模型指導(dǎo)下，與來訪者進行會談的時候有意識地搜集相關(guān)概念的對應(yīng)內(nèi)容，評估問題的性質(zhì)和嚴重程度，尋找心理問題的原因。按照認知行為療法的“情境→認知→情緒/行為”模型進行咨詢會談，心理咨詢師可能先聽到的是來訪者報告其情緒狀態(tài)，這個時候，咨詢師要對“情緒”進行概念化：“來訪者的情緒是什么呢？是焦慮、抑郁、恐懼還是其他？”一旦完成情緒的概念化，咨詢師接下來的工作，可能就是要落實情緒產(chǎn)生的具體情境，對“情境”進行概念化，然后了解其“認知”和“行為”兩個概念的具體內(nèi)容。上述搜集四個概念的具體信息，就是搜集資料的過程；找到具體認知的內(nèi)容，也就是找到了心理問題的直接原因；了解情緒產(chǎn)生的情境及情緒和行為的嚴重程度，也就是在評估心理問題。由此看來，概念化在心理咨詢過程中必不可少，咨詢師的概念化水平體現(xiàn)了心理咨詢師的素養(yǎng)和對患者心理問題的理解能力，概念化也是心理咨詢師應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一。\h1.2認知概念化模型認知概念化就是將認知行為療法的模型應(yīng)用到具體個案中，理解患者的問題及其成因的心理過程，認知概念化也是搜集資料并評估患者心理問題的過程。認知行為療法是由眾多認知行為心理學家共同創(chuàng)造的，但認知行為的眾多研究者都共同認為“事件/情境”“認知”“情緒反應(yīng)”“行為反應(yīng)”“生理反應(yīng)”是核心要素。在認知行為學派內(nèi)不同的研究者對情境/事件、認知、情緒和行為的關(guān)系的理解不同，所得到的認知行為的模型也有所差別。下面我們選擇幾個有代表性的模型介紹給大家。\h1.2.1流程認知行為模型1.2.1.1艾利斯情緒ABC模型阿爾伯特·艾利斯（AlbertEllis）是第一位認知行為療法心理學家，他提出的情緒ABC理論，就是一個典型的認知行為模型。該模式主要解釋了情緒由什么決定，這個模型說明情緒（C）是由事件（A）和認知（B）共同決定的。在這個模型中，事件是外部因素，而認知則是內(nèi)部因素。遇到相同的事件，不同的人認知不同，自然就有不同的情緒結(jié)果（見圖1-1）。圖1-1艾利斯情緒ABC模型我們以一位有考試焦慮的學生為例來說明。學生面對考試（事情A），擔心考試結(jié)果不理想（認知B），因而出現(xiàn)焦慮情緒（情緒C）。按照艾利斯的模型，如果沒有考試事件（A），或者沒有擔心考試結(jié)果不理想的想法（B），就不會有焦慮的情緒結(jié)果（C）。這位學生面臨考試，他是無法回避這個事件的，因此，其認知（擔心考試結(jié)果不理想）就成為其考試焦慮的重要原因了。1.2.1.2斯蒂芬·霍夫曼的認知行為模型很多CBT專家都對上面的模型做了拓展，斯蒂芬·霍夫曼\h[1]（StefanHoffman）就是其中之一?；舴蚵岢龅腃BT模型與艾利斯的模型部分相同，不同的地方在于結(jié)果部分：他在認知結(jié)果方面增加了生理和行為兩種結(jié)果，即包含情緒、生理和行為三種結(jié)果；同時他強調(diào)生理、情緒和行為之間的相互作用（見圖1-2）。圖1-2斯蒂芬·霍夫曼的認知行為模型我們還是以上面存在考試焦慮的學生為例，對這個模型稍作解釋。這位學生做家庭作業(yè)的時候，發(fā)現(xiàn)有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認知），這個認知會先引發(fā)沮喪的情緒反應(yīng)，情緒反應(yīng)引發(fā)胃不舒服的生理反應(yīng)，這些反應(yīng)又導(dǎo)致其停止作業(yè)的行為反應(yīng)。而他停止作業(yè)（行為）又會加重其沮喪情緒（情緒），也會讓他更加感到胃不舒服（生理）。1.2.1.3威斯特布魯克等人的認知行為模型大衛(wèi)·威斯特布魯克（DavidWestbrook）等人\h[2]對情緒、行為等方面的相互作用持不同看法，他們把認知也放入相互作用的因素中，即認知也參與情緒、行為、生理之間的相互作用（見圖1-3）。圖1-3威斯特布魯克等人的認知行為模型威斯特布魯克等人的認知行為模型強調(diào)反應(yīng)（情緒、生理、行為）會影響個體的認知，而個體的認知又會引起新的反應(yīng)（情緒、生理、行為）。我們還是以那位有考試焦慮的學生為例解釋這個模型。當他遇到不會做的題目（情境）時，他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（認知），這個認知先引發(fā)了沮喪的情緒反應(yīng)，情緒反應(yīng)引發(fā)胃不舒服的生理反應(yīng)，這些反應(yīng)又導(dǎo)致了他停止寫作業(yè)的行為反應(yīng)。當他把注意力轉(zhuǎn)移到胃上面，他感到更加沮喪（情緒），從而加重了“自己無法考好”的認識（認知），他越是感到自己無法考好（認知），他的情緒就越沮喪，最終他可能為了逃避這種體驗，決定拿出手機來玩（行為）。當他玩手機后（行為）時，心情變得好起來（情緒），胃也就不疼了（生理）。\h1.2.2環(huán)式認知行為模型有些認知行為專家認為，用流程認知行為模型相互作用的方式并不能很好地描述認知、情緒和行為之間的相互關(guān)系，他們傾向于用環(huán)式認知行為模型來表示。所謂環(huán)式認知行為模型，就是用閉環(huán)的方式描述它們之間的相互作用。1.2.2.1基本環(huán)式認知行為模型流程認知行為模型主要強調(diào)了認知在認知行為中的重要作用（雖然也包含認知、情緒和行為、生理等方面的相互作用），而環(huán)式認知行為模型則同時強調(diào)認知和行為在模型中的重要作用（見圖1-4）。圖1-4基本環(huán)式認知行為模型在認知行為療法中，有一個通用的、基本的環(huán)式認知行為模型。這個模型是由單向的箭頭構(gòu)成閉環(huán)，在這個閉環(huán)中，情境引發(fā)認知，認知引起情緒，情緒驅(qū)動行為，行動帶來后果，這個后果構(gòu)成新的情境，新的情境又再次引發(fā)認知、情緒和行為。這個模型的前半部分與艾利斯的情緒ABC模型一致：情境引發(fā)認知，認知引起情緒。后面部分則是強調(diào)了情緒驅(qū)動行為和行為導(dǎo)致結(jié)果（新情境）。在情緒驅(qū)動行為這個方面，普通心理學有研究表明情緒有驅(qū)動行為的作用，在普通心理學\h[3]看來，情緒具有動機功能：情緒是動機之一，是動機系統(tǒng)的一個基本成分，它能夠激勵人的活動。情緒驅(qū)動行為部分是抑郁障礙和焦慮障礙的重要心理機制之一，抑郁患者由于其抑郁的負面情緒激發(fā)了患者的消極行為，如臥床、獨處等，而焦慮患者則因為其焦慮情緒，誘發(fā)了回避行為和反應(yīng)預(yù)防行為，如回避引發(fā)焦慮的情境，回避社交、去廣場、坐電梯、坐飛機，而反應(yīng)預(yù)防行為則表現(xiàn)為反復(fù)檢查、過度洗滌等。對于“行為導(dǎo)致結(jié)果，結(jié)果構(gòu)成新情境”這部分內(nèi)容，正是環(huán)式模型獨特的地方。在認知行為療法專家看來，心理過程是流動變化的，個體的不同行為與外界互動，自然會產(chǎn)生不同的結(jié)果。個體面對這不同的結(jié)果自然會產(chǎn)生不同的認知，從而使得個體有可能改變其認知，進而改變其情緒和行為。1.2.2.2懷特的認知行為模型有的認知行為專家在上述基礎(chǔ)環(huán)式模型基礎(chǔ)上，考慮到各要素之間的相互影響的可能性，增加了不同的影響路徑，其中以杰西·懷特（JesseWright）等人\h[4]的認知行為模型為代表。相比基本環(huán)式認知行為模型，懷特的認知行為模型增加了兩條逆向的路徑：（1）情緒影響認知；（2）行為影響認知（見圖1-5）。圖1-5懷特等人的認知行為模型這個認知行為模型表達了這樣的觀點：除了一般性的事件引發(fā)認知，認知導(dǎo)致情緒和行為之外，情緒和行為本身也能影響認知，導(dǎo)致認知的改變。其實這種逆向影響箭頭，可以被看作一個包含事件在內(nèi)的、拓展版本的威斯特布魯克等人的認知行為模型。威斯特布魯克等人的認知行為模型是一個沒有事件因素在內(nèi)的相互作用模型，而懷特等人的模型則把事件也包含在內(nèi)了。1.2.2.3郭召良的環(huán)式認知行為模型從普通心理學觀點看，基本環(huán)式認知行為模型和懷特等人的包括逆向路徑的環(huán)式模型都有瑕疵，為此，筆者提出了自己的環(huán)式認知行為模型。這個模型與上述兩個模型相比，有兩個明顯不同：其一是增加了認知直接影響行為的路徑；其二是沒有逆向路徑，沒有懷特等人模型中的逆向路徑（情緒和行為直接影響認知的逆向路徑）（見圖1-6）。圖1-6郭召良的環(huán)式認知行為模型普通心理學認為，認知過程是情緒和意志過程的基礎(chǔ)。個體對外界事物進行心理活動時，首先發(fā)生的是認知活動，然后再出現(xiàn)情緒和意志行為。例如，當你站在鏡子面前，發(fā)現(xiàn)自己有些胖了時（認知），你對于自己的肥胖會感到有些沮喪（情緒），然后下定決心要減肥，并且少吃多鍛煉（行為）。又例如，在考試成績出來后，你發(fā)現(xiàn)考試分數(shù)超出了自己的期望（認知），感到非常興奮（情緒），然后下定決心努力學習，爭取在下次考試中取得更好的成績。因此，根據(jù)普通心理學的觀點，認知既可以直接引起情緒，也可以直接引起行為，不必然經(jīng)過情緒中介環(huán)節(jié)。普通心理學還認為，情緒反過來也會影響認知。有位社交焦慮患者，他對人際交往、公眾演講有著焦慮情緒，這種焦慮情緒影響了他對社交活動的認知。他認為別人會關(guān)注并且評價自己的一舉一動，并借此貶低自己。然而這些并不是事實，而是在焦慮情緒影響下的認知歪曲。行為或者意志行為也會影響認知。有位來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己，于是在鬧鐘響之前醒來，便不再入睡了。咨詢師邀請他做一個行為試驗，看看鬧鐘是否真的不能叫醒他，這位來訪者同意了。他回去進行試驗，在鬧鐘響之前醒來，然后繼續(xù)入睡，直到鬧鐘響。經(jīng)過多次試驗后，來訪者發(fā)現(xiàn)鬧鐘響時，自己能夠醒來。這就是一個行為影響認知的例子。在這里來訪者改變了行為，繼續(xù)入睡，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)自己能夠醒來，原來“鬧鐘不能叫醒自己”的想法被改變了。其他如愛鍛煉的人和不愛鍛煉的人對鍛煉的看法是不一樣的，有吸煙習慣和不吸煙的人對吸煙的看法也是不同的。這些例子都說明了行為對認知的影響。情緒與行為也是相互影響的。在這里，我們以強迫洗滌為例加以說明。強迫洗滌患者對于臟東西會感到非常焦慮，激發(fā)洗滌欲望并進行洗滌行為，做出洗滌行為后其焦慮就減輕了。過了一會兒，他可能會再次感到焦慮，于是又進行一輪洗滌。焦慮與洗滌行為之間相互影響，焦慮激發(fā)洗滌行為，洗滌行為降低了焦慮。其實，上述的情緒影響認知、行為影響認知，抑或是情緒與行為的相互影響，都是以認知為中介的，也就是說，它們之間的影響并不是直接存在的，而是透過對其結(jié)果的評價而起作用的。例如，前面說社交焦慮患者的焦慮情緒影響認知，實際上是患者對焦慮情緒下的情緒體驗和生理感受或者觀眾反應(yīng)（這些都是情緒和行為的結(jié)果，它構(gòu)成新的情境）的評價強化了患者的負面認知——別人會關(guān)注自己，并貶低自己。又例如，來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己，通過行為試驗，來訪者發(fā)現(xiàn)鬧鐘能夠叫醒自己，來訪者對鬧鐘能夠叫醒自己的結(jié)果（也就是新情境）的認知，改變了來訪者擔心鬧鐘不能叫醒自己的認知。強迫性洗滌患者的焦慮和洗滌行為之間的關(guān)系，也是因為患者認識到洗滌行為可以降低焦慮情緒的結(jié)果而產(chǎn)生的。\h1.2.3T形認知行為模型大家需要明白，上述兩種模型，無論是流程模型還是環(huán)式模型，都是僅涉及心理問題的表層部分。有關(guān)問題的深層原因，即問題的根源，還有“功能失調(diào)性假設(shè)”“圖式”等認知要素。這些要素在上述模型中并沒有被體現(xiàn)。把心理問題癥狀以及表層原因和深層原因解釋得非常好的理論模型當屬亞倫·貝克（AaronBeck）的T形認知行為模型（見圖1-7）。圖1-7亞倫·貝克的T形認知行為模型在亞倫·貝克的認知行為模型里，與其他理論模型有若干不相同的地方。首先，這里是情境而不是事件。情境與事件不同的地方是，事件是對一件事的籠統(tǒng)的表達，情境是指在特定時間和地點事件的具體表現(xiàn)。例如，有考試焦慮的學生，他在做家庭作業(yè)的時候，發(fā)現(xiàn)有一道題思考半天也做不出來（情境），于是他想到，試題太難了，但其他人肯定做出來了，而自己卻不會，月考成績肯定會很糟（自動思維，即認知），于是感到沮喪（情緒反應(yīng)），感到胃有些不舒服（生理反應(yīng)），停止做作業(yè)（行為反應(yīng)）。其次，認知在這里被具體化為“自動思維”。貝克之所以用這個詞，主要是強調(diào)患者的認知內(nèi)容是自動涌現(xiàn)，并非刻意思考的結(jié)果。梅肯鮑姆用“自我陳述”或“自我對話”意在說明認知內(nèi)容是自我暗示的意思。在許多認知行為療法圖書中，你經(jīng)?？吹降氖恰霸u價”這個詞。再次，認知結(jié)果部分包括了情緒、行為和生理三種反應(yīng)。這就是說，情緒問題如焦慮、抑郁和恐懼，行為問題如拖延行為、強迫行為和沖動行為，生理問題如睡眠、飲食、性等方面問題，都可以通過改變認知而得以解決。最后，也是最重要的是，貝克把認知劃分為三個層次。關(guān)于認知的具體含義，在艾利斯那里是不合理信念或合理信念，而在貝克這里卻把它一分為三，即自動思維、中間信念和核心信念。自動思維是具體情境中的具體認知，是心理問題的直接原因，也是表面原因，解決了它，也就是實現(xiàn)了對癥治療，達到治標的效果。中間信念是具體某個心理領(lǐng)域（或側(cè)面）的一些心理策略，核心信念則是人們有關(guān)自我、他人和世界的最一般、最概括性的認識，后者比前者更為抽象。核心信念決定中間信念，中間信念決定自動思維，自動思維歸根結(jié)底是由核心信念決定的，這三個信念又是決定與被決定的關(guān)系。依據(jù)認知行為療法的觀點，造成患者心理問題的直接原因是自動思維，而決定自動思維的則是核心信念。如果只解決自動思維而不解決決定它的核心信念，心理咨詢當然只能做到治標而沒有治本。解決自動思維就解決了心理問題的表層原因，如果還能解決核心信念，這就是在矯正心理問題的深層原因，也就達到治本的效果。自動思維是當下情境中所產(chǎn)生的認知內(nèi)容，是屬于現(xiàn)在的；而核心信念和中間信念都是過去形成的（特別是核心信念），與患者的童年有關(guān)系，把自動思維與核心信念聯(lián)系在一起，就實現(xiàn)了既關(guān)注當下又關(guān)注過去的聯(lián)系，解決自動思維的同時又處理核心信念，就實現(xiàn)了治標與治本的結(jié)合。介紹這些認知行為的模型的目的是，希望大家了解不同認知行為療法專家的認知思維模型是不一樣的，便于大家在閱讀其他認知行為療法圖書的時候，去思考和關(guān)注作者的觀點。另外，從眾多認知行為療法的模型中，相信大家可以看到，認知行為療法專家的共識有哪些，差異又有哪些？從而既有助于擴展大家的視野，也有助于大家思考。特別需要跟大家說明，本書以貝克的T形認知行為模型為基礎(chǔ)，特別是三層信念模型的結(jié)構(gòu)。使用貝克的T形認知行為模型，主要是因為它是一個標本兼治的認知行為結(jié)構(gòu)，它解釋了問題的表面原因，更重要的是它還解釋了問題的深層原因。在表層病因模型方面，根據(jù)情況不同，咨詢師可以應(yīng)用流程認知行為模型或環(huán)式認知行為模型，向來訪者或患者解釋以便于幫助他們理解。二者的選擇沒有什么正確與錯誤，恰當與不恰當?shù)膯栴}。\h1.3橫向概念化與縱向概念化接下來我們就用貝克的T形認知行為模型來進行概念化。通常個案概念化是在首次評估性會談中進行的，并在后續(xù)的會談中對原來的概念化進行補充和修正。認知行為療法的心理咨詢，始終是在概念化的指導(dǎo)下進行的，沒有個案概念化，就無法進行心理咨詢。貝克的T形認知行為模型分為“一橫”和“一豎”兩個部分。“一橫”，即“情境→自動思維→情緒/生理/行為”是心理問題癥狀和直接病因部分，對這部分的概念化，我們稱之為橫向概念化。而“一豎”，即“自動思維→中間信念→核心信念”是心理問題深層原因的探究，對這部分概念化，我們稱之為縱向概念化。簡單地說，橫向概念化是對患者當前心理問題的認知分析，縱向概念化則是對患者心理問題的歷史成因的探尋。\h1.3.1橫向概念化認知行為療法認為，患者存在的心理問題，首先應(yīng)當從當下去尋找原因。因此橫向概念化就是理解患者當下存在的問題、癥狀及其原因的過程。認知行為療法的橫向概念化主要涉及四個概念：情境、認知、情緒和行為。這四個概念組成了一個認知療法的模型：“情境→認知→情緒/行為”。咨詢師在搜集患者當前存在的問題和癥狀（即心理問題的臨床表現(xiàn)）的過程中，應(yīng)當應(yīng)用橫向概念化的模型獲取有關(guān)方面的內(nèi)容（特別是認知方面的內(nèi)容）。橫向概念化的操作流程如下。第一步，咨詢師應(yīng)當確定患者存在的癥狀，即情緒和行為方面的問題（有些問題還會涉及生理方面的表現(xiàn)，如心跳、呼吸、飲食、睡眠、性的問題）。第二步，確定存在這些情緒和行為問題的具體情境，也就是來訪者在哪些情形下有這樣的表現(xiàn)，換句話說，就是這些癥狀在什么時候表現(xiàn)出來。第三步，咨詢師要通過提問，挖掘情境和情緒行為之間的認知內(nèi)容，以落實來訪者的自動思維是什么。在咨詢實踐中，來訪者的主訴有時包含的內(nèi)容比較完整，有時卻缺乏很多，此時咨詢師需要用提問來了解。例如，一個來訪者報告說：我現(xiàn)在初三，考試時總是焦慮！無法專心做題，總是關(guān)注別人，一拿筆就顫抖，遇到復(fù)雜的計算就緊張！而且總怕時間不夠，我經(jīng)常緊張得手足無措，呼吸緊促，心跳很快！怎么辦！我想從容答題，取得我滿意的成績！在這段主訴里我們可以知道，“焦慮”和“緊張”是情緒反應(yīng)，“拿筆手顫抖”“呼吸急促”“心態(tài)很快”等屬于生理反應(yīng)，“關(guān)注別人”和“遇到復(fù)雜的計算題”則是情境，“時間不夠用”屬于認知內(nèi)容。我們把了解到的內(nèi)容用橫向概念化后就是這樣：注意到別人答題（情境）→他們做得好，很順利，我會考不過他們的（這是提問補充的信息，自動思維）→手抖（生理反應(yīng)）、焦慮（情緒反應(yīng)）；遇到復(fù)雜的計算（情境）→時間不夠用（自動思維）→手足無措（行為反應(yīng)），呼吸緊促，心跳加快（生理反應(yīng)）、緊張（情緒反應(yīng)）。我們來看另一位來訪者的主訴，在這段主訴中來訪者講述了他們夫妻之間的冷戰(zhàn)的起因和缺少互動的情形，以及自己的苦惱。我和老公冷戰(zhàn)快一個月了，必須說話時才說，也沒有夫妻生活。一個月前他突然對我非常冷淡，我也不知為什么，也沒有問，以為他是因為工作的事不順心。有一天晚上他出去玩牌，一夜沒回家，早上回來后給我他贏來的錢。我當時非常生氣，一下就把錢都打掉了，他也生氣了。我說了他幾句就上班了，下午時感覺自己脾氣太大，就給他發(fā)了一條短信道歉，同時告訴他要考慮我的感受和注意自己的身體。他看到短信后根本沒理我，我就更生氣了。第二天又說了他幾句，他轉(zhuǎn)身就走了。他不聽我說，也不理我。以后就經(jīng)常凌晨三四點回來或一夜不回，也不和我說一聲。我該怎么辦呢？以前我們也有過好幾次冷戰(zhàn)，每次時間都很長，甚至有一次都快半年了。每次和好，都是我先找他談的。我感覺很累，特別想離開這個家，可是孩子在上大學，不想讓他知道后煩惱。我一直不愿讓他玩牌，除了節(jié)日會讓他玩，我也不太在乎他的輸贏。他今年工作不太順，收入不多，我的收入比他要高些，但我從不計較這些，只希望他是個有責任心的人就行了。怎么分析上面這段敘述呢？從認知行為療法角度來看來訪者存在親密關(guān)系或婚姻關(guān)系問題。夫妻之間冷戰(zhàn)、互相不搭理是他們婚姻問題的癥狀。這個婚姻問題癥狀具體表現(xiàn)在（這里僅從上面的敘述來分析，如果咨詢師進行深入訪談，能了解更全面一些）：（1）對丈夫打牌感到生氣、不滿意；（2）對丈夫不回自己的短信道歉不滿意；（3）對丈夫不聽自己說話、不理自己而感到不滿意。認知行為療法的概念化，實際上就是對臨床表現(xiàn)具體化，概念化就是要通過提問把橫向概念化中的相關(guān)內(nèi)容搜集完整，明白問題的表現(xiàn)和病因。咨詢師通過對上面三種情形中的自動思維及情緒、行為表現(xiàn)來提問，得到完整的橫向概念化內(nèi)容。早上丈夫回家把昨夜打牌贏來的錢交給我（情境）→和他說了多少遍，讓他不要賭博，偏不聽，屢教不改（自動思維）→憤怒（情緒）、隨手把錢打掉了并指責他（行為）。下午意識到自己脾氣太大，有些不妥（情境）→這樣有傷夫妻和氣，但自己這樣也是情有可原的（自動思維）→發(fā)道歉短信（行為）→沒有收到對方的回信（后果/新情境）→我都道歉了，他應(yīng)該表示“沒關(guān)系”，以緩和夫妻關(guān)系，結(jié)果他卻不理我（自動思維）→更加憤怒（情緒）。第二天，我告訴丈夫他應(yīng)該有責任心，多關(guān)心家里，不要成天和外面的人鬼混。結(jié)果他不聽我說，轉(zhuǎn)身就走（情境）→難道我說的不對嗎？一個人和你說話，難道你不應(yīng)該回應(yīng)一下嗎？你打狗一下，它還知道嗷嗷兩聲。這個人居然不回應(yīng)，漠視我的存在，把我當空氣，豈有此理（自動思維）→生氣（情緒）、把手里的東西摔壞了（行為）。再給大家舉一個例子，說明如何概念化。在咨詢過程中，如果咨詢師不打斷和引導(dǎo)來訪者的敘述，來訪者經(jīng)常就會說一些與橫向概念化不相關(guān)的東西。下面這個來訪者講述了“不敢與人講話”這個問題的起源、之前求助心理咨詢師得到的建議的過程，以及他目前的困惑。初三開始，我就不敢和女生說話了，一說話很緊張。后來也不敢和那種感覺很有氣勢的男生說話。到高二的時候就不敢和所有人說話了，就連和家里人說話也緊張。高三畢業(yè)后我就開始用森田療法進行治療，我當時很怕和人說話，但我鼓起勇氣，拼命和人說話。大一上學期感覺還可以，也敢和人說話了。這樣，新的問題又來了。我一緊張就拼命想和人說話，但我發(fā)現(xiàn)：自己說話一點都不自然，說的話也不是我真正想要說的。后來又接受了幾次心理治療。心理醫(yī)生告訴我真想去說才去說，不要因為焦慮而去說。我和人說話時會感到緊張、焦慮，而且總想說點什么來緩和這種焦慮感。我知道正確的狀態(tài)是想說什么就說什么，不想說就不要強迫自己去說。但在現(xiàn)實中，我很難做到。當別人和我說了句話或者打了個招呼時，我就會想：我應(yīng)該回應(yīng)他一下，或者回他一句話。一旦這時候我沒有想到合適的話，我就會感到緊張。我想：要是自己不回應(yīng)對方，對方就會覺得我不禮貌，對和他聊天沒有興趣，這樣會影響我和他的關(guān)系。這位來訪者的問題是社交焦慮。主要癥狀是和別人說話時緊張焦慮。從認知行為療法的角度來看，具體的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)在最后一段里面。當別人和我說話或者打招呼時，一旦沒有想到合適的話（情境）→要是自己不回應(yīng)對方，對方會覺得我不禮貌，對和他聊天沒興趣，這樣會影響我和他的關(guān)系（自動思維）→緊張（情緒）、拼命找話說（行為）→意識到自己說話不自然，說的內(nèi)容也不是想要說的（后果/新情境）→我不應(yīng)該說言不由衷的話，我說話應(yīng)該非常自然才是（自動思維）→失望（情緒）、自責（行為）。從上面三個案例的概念化，我們可以發(fā)現(xiàn)，一旦我們能夠正確進行概念化，我們就可以找到我們所需要的資料（不論是從個案主訴中提取，還是通過提問來補充），暫時放棄那些與橫向概念化無關(guān)的內(nèi)容（如果咨詢師能提問引導(dǎo)和適時打斷，來訪者的敘述及會談就會更加有效率）。一旦完成概念化，我們也就明白了患者的心理問題是什么、具體表現(xiàn)又如何，我們也會明白問題的直接原因是什么。從認知行為療法的角度看，情境是引發(fā)焦慮和行為后果的環(huán)境因素，認知是直接原因，情緒反應(yīng)、行為反應(yīng)和生理反應(yīng)是臨床表現(xiàn)，情境和反應(yīng)共同構(gòu)成心理問題的診斷。在第一個案例中，來訪者的心理問題是考試焦慮，具體表現(xiàn)就是在考場上關(guān)注別人答題和遇到復(fù)雜計算的時候緊張焦慮，并且出現(xiàn)手抖等反應(yīng)，直接原因是其自動思維——“我考不過他們”和“時間不夠用”。在第二個案例中，來訪者的心理問題是親密關(guān)系問題或婚姻問題，具體表現(xiàn)就是與丈夫互動并對丈夫的不回應(yīng)感到非常不滿意，她期望丈夫應(yīng)該做出某種反應(yīng)，但丈夫的反應(yīng)讓她感到失望。直接原因就是這三個橫向概念化中的自動思維——他“屢教不改”“應(yīng)該表示沒關(guān)系才是”“應(yīng)該回應(yīng)我才是”，等等。至于第三個案例，來訪者的心理問題是社交焦慮，具體表現(xiàn)是與人交往中出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，沒話找話，事后又自責自己說話不自然和言不由衷。有這些問題的直接原因是其自動思維——“對方會覺得我不禮貌，會影響我和他的關(guān)系”“說話應(yīng)當自然，內(nèi)容應(yīng)當與想法一致”?？梢姡瑱M向概念化非常重要，它不僅可以有助于我們對患者問題進行心理診斷，也能幫助我們找到這些具體表現(xiàn)的直接原因。\h1.3.2縱向概念化從橫向概念化模型（情境→自動思維→情緒/行為）來看，個體的情緒和行為問題是由情境和自動思維共同決定的。在不同情境下，人們的自動思維和情緒體驗不同是很自然的事，可在相同情境下，人們卻有不同的自動思維，這又是為什么呢？貝克認為，表層的認知（即自動思維）是由更深層次的認知（即核心信念）所決定的。個體由于其核心信念不同，就決定了其在相同情境下會產(chǎn)生不同的自動思維?？v向概念化就是透過表層的自動思維去探究深層次的核心信念的過程，找到?jīng)Q定自動思維背后的深層次的認知原因?？v向概念化的模型如下：自動思維→中間信念→補償策略→核心信念→童年經(jīng)歷這個模型有四個要點：（1）自動思維是由核心信念決定；（2）核心信念則是在童年經(jīng)歷中形成；（3）一旦核心信念形成，個體會發(fā)展出一種補償策略來應(yīng)對自己的核心信念；（4）補償策略體現(xiàn)在中間信念中，中間信念就直接決定自動思維的產(chǎn)生內(nèi)容。核心信念的概念化，其實就是從自動思維開始，通過逆向回溯的方式，找到?jīng)Q定自動思維的核心信念和決定核心信念的童年經(jīng)歷，以及相應(yīng)的應(yīng)對策略的一個過程?？v向概念化的起點是自動思維，咨詢師通過箭頭向下技術(shù)，逐層往下挖掘，找到核心信念，然后再通過了解患者的成長史，來驗證其核心信念，搜集童年經(jīng)歷信息和確認補償策略?？v向概念化的操作流程如下。第一步，以自動思維為起點，通過箭頭向下技術(shù)，確認來訪者核心信念的內(nèi)容。第二步，通過搜集來訪者早年父母的養(yǎng)育等方面的童年經(jīng)歷，取得決定其核心信念的相關(guān)童年資料。第三步，通過了解其個人成長史方面的素材，確定其補償策略類型。第四步，根據(jù)其補償策略和當下的問題情境，確認其中間信念內(nèi)容。我們舉兩個案例來說明縱向概念化。我們先來看第一個案例的信息。劉先生，男，40歲，已婚，本科學歷，某市刑警支隊技術(shù)大隊的一名干警，妻子是本市小學教師，有一個14歲的兒子。一、個人陳述大約是兩個月前，發(fā)生了一起特大殺人案，當時根據(jù)各種線索來看，犯罪嫌疑人的作案動機都不明確，但案子影響很大，上級要求限期破案。大家壓力都比較大，好不容易找出了數(shù)名嫌疑人，只能靠測謊技術(shù)去確定或者排除，然后尋找線索。我是支隊唯一的心理測試員，經(jīng)常一個人連續(xù)地做測試，差點累倒了。十幾天后，真正的罪犯落網(wǎng)了。局里為順利偵破這個案子慶功，給一些人發(fā)了獎金，我發(fā)現(xiàn)獎勵名單上卻沒有我，心里很不爽：我和他們一樣辛苦，一樣工作，憑什么沒有我呢？錢雖然不多但也是一種榮譽，而且我向來什么榮譽都落不下，怎么這次就得不到？最近心情特別差，焦躁心煩，坐立不安。我感覺自己被大家排擠，被領(lǐng)導(dǎo)瞧不起，被同事們看不起。我不愿意見到領(lǐng)導(dǎo)，要是見到領(lǐng)導(dǎo)遠遠地走過來，我就繞道而行或者退回來。不與辦公室的同事主動說話，要是同事和我說話，也就強裝笑臉應(yīng)付一下?；氐郊依?，妻子讓我?guī)兔ψ鳇c家務(wù)什么的，我也常常會感覺妻子瞧不起我，讓我干這些女人的活，是貶低我。我常常對妻子發(fā)火，夫妻關(guān)系受到了影響，兩個人常常拌嘴鬧矛盾。二、個人成長史劉先生是家中獨子，從小父母就對其管教嚴格并寄予了很高的期望，性格比較好強而且追求完美。在讀小學和中學期間，他都十分努力用功讀書，學習成績在班上經(jīng)常名列前茅。其他家長夸獎他們家孩子學習好的時候，父母會表現(xiàn)出對孩子學習感到自豪的神情。由于高考發(fā)揮不理想，進入警校學習，在警校以優(yōu)異成績畢業(yè)，并被本市公安局招聘進入刑警支隊工作。在警隊工作期間，工作努力，認真完成本職工作，工作成績優(yōu)異，經(jīng)常得到單位領(lǐng)導(dǎo)夸獎，也常獲得各種獎狀和獎勵。由于心理學的日漸普及，自己主動參加了省里組織的心理測試員培訓，回到工作單位后，成了單位里唯一的心理測試員。咨詢師根據(jù)上面的信息，并通過提問獲得了橫向概念化信息。昨天上午在辦公樓外，我正要出辦公樓，見到領(lǐng)導(dǎo)從外面回來，正往辦公樓走，和我相向而行（情境）→我不知道怎么面對他，他不會理我，會視我為無物（自動思維）→會感到沮喪（情緒），退回辦公室（行為）。前天下班時，同事走過來對我說：“你的活兒還沒干完，我有事先回去了?！保ㄇ榫常谠捓镌捦庵S刺我，貶低我（自動思維）→生氣（情緒）、裝笑臉（行為）。周三晚上，妻子讓我把洗衣機里洗好的衣服晾起來（情境）→她瞧不起我，暗示我像女人一樣沒有本事（自動思維）→憤怒（情緒），假裝沒聽見，最后吵起來（行為）。咨詢師在橫向概念化的基礎(chǔ)上，通過箭頭向下技術(shù)找到其核心信念（箭頭向下技術(shù)的大致操作方法就是假設(shè)對方的說法是成立的，不斷探索其背后深層意涵的過程）。咨詢師：當你與領(lǐng)導(dǎo)面對面時，若“他不會理我，視我為無物”真發(fā)生，對你意味著什么？來訪者：我在他心中不再重要了。咨詢師：如果你真“在他心中不再重要了”，意味著什么呢？來訪者：我就被人看不起了。咨詢師：如果你“被人看不起”成為事實，對你意味著什么呢？來訪者：我不討人喜歡。咨詢師：如果你真“不討人喜歡”，這又是什么意思呢？來訪者：我不值得被愛。通過上述會談，咨詢師找到其核心信念是“我不值得被愛”（即不可愛）。為了方便說明，我們只是簡單呈現(xiàn)了對一個自動思維應(yīng)用箭頭向下技術(shù)，并找到核心信念的過程，在實際工作中，我們需要通過對多個自動思維進行箭頭向下技術(shù)找到其背后的核心信念。通常情況下，多個自動思維通過箭頭向下技術(shù)得到的結(jié)果都會指向相同的核心信念。咨詢師在了解其核心信念以后，接下來的工作就是要圍繞其核心信念，了解其核心信念的成因（童年經(jīng)歷）和應(yīng)對核心信念的策略（補償策略）。補償策略是中間信念的一種表現(xiàn)形式，在這里，為了簡化，我們用補償策略的形式來表示中間信念。童年經(jīng)歷：父母管教嚴格、期望很高，父母為孩子的成績感到自豪。補償策略：性格好強，追求完美；努力讀書，成績名列前茅；工作努力、成績優(yōu)異（順從策略）。另外再舉一個例子來說明縱向概念化，下面是來訪者的一些基本信息。王女士，35歲，已婚，大學學歷，醫(yī)生，有一個8歲的兒子。一、個人陳述兩個月前我與同事同臺手術(shù)，我是主刀，同事是助手?；颊邽閷m外孕病人。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸卵管妊娠破裂，右側(cè)輸卵管增粗，并有疤痕，臺上問患者，患者說自己有三個孩子，已做了絕育術(shù)，故行左側(cè)輸卵管切除術(shù)。為防止右側(cè)輸卵管再次宮外孕，征求患者同意后，進行右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者生命體征正常。因術(shù)中無法讓家屬簽字，我術(shù)后向家屬說明了情況，家屬立即沉下臉，埋怨我沒有告知他。我當時給了解釋后，家屬也沒什么反應(yīng)。第二天家屬就氣勢洶洶地找過來不依不饒，非讓我賠償損失。隨后幾天，家屬只要看到我就追著不放，甚至罵罵咧咧，鬧得科里不得安寧。醫(yī)院也不敢強行制止，反而埋怨我不該多事，是我不對，家里也責怪我不該因好心眼多事，自找活該。我感到委屈，氣得吃不下飯，睡不著覺，哭了很多次，同時也很自責，后悔自己一時疏忽造成這么大的麻煩，我怎么能犯下這樣的錯誤呢？事件后來得到了解決?？墒俏铱偸欠挪幌逻@件事，一想起這件事，心里就感到后悔和自責。時間已經(jīng)過去幾個星期了，我還常常想起這件事。這件事讓我落下了后遺癥。我在上班的時候總擔心自己考慮不周到。尤其是做手術(shù)的時候，我總擔心自己有什么事情沒有交代清楚，自己做事不周到，落下話柄被人責難。二、個人成長史王女士是獨生女，家庭經(jīng)濟條件優(yōu)越，父母給她提供了優(yōu)質(zhì)的學習條件，讀書時參加過各種課外班。同時父母對她的要求很嚴厲。她的學習成績非常好，班級排名總在前幾名。盡管如此，媽媽還會對她提出更高的要求，常常因她在考試中的各種粗心和錯誤而批評她，她至今還記得有一次因為寫錯了一個字，被她媽媽懲罰抄寫100遍。在中小學期間，她由于學習成績好被老師青睞，并被委以重任擔任班干部。她擔任班干部期間會認真完成老師交代的任務(wù)，并熱心幫助同學，得到了老師和同學們的喜歡。高中畢業(yè)后她考入某醫(yī)學院，畢業(yè)后分配來醫(yī)院工作。進入醫(yī)院后，她嚴格要求自己，工作認真，特別勤奮，掌握技術(shù)較快，很快就能獨自實施各項手術(shù)，成為單位最年輕的業(yè)務(wù)尖子。結(jié)合上述信息，并通過與來訪者的會談，咨詢師完成了橫向概念化。晚上躺在床上，想到這件事（情境）→我明明是為患者好，他們怎么能這樣對我，好心沒有好報；我怎么能犯下這樣的錯誤，沒有讓家屬簽字（自動思維）→委屈（情緒），自責（行為）。昨天上午做了一個婦科手術(shù)（情境）→我可能會考慮不周到，落下話柄被他人責難（自動思維）→擔憂（情緒）。在橫向概念化的基礎(chǔ)上，咨詢師從“我可能會考慮不周到，落下話柄被他人責難”的自動思維開始，應(yīng)用箭頭向下技術(shù)，得到來訪者的核心信念是“我是不討人喜歡的”。同樣，咨詢師從“我明明是為患者好，他們怎么能這樣對我，好心沒有好報”的自動思維開始，應(yīng)用箭頭向下技術(shù)，得到來訪者的核心信念也是“我是不討人喜歡的”。明白其核心信念后，咨詢師繼續(xù)探究來訪者核心信念的成因（童年經(jīng)歷）和應(yīng)對核心信念的策略（補償策略）。童年經(jīng)歷：父母要求嚴厲，常批評其所犯錯誤，并提出更高要求。補償策略：努力學習，成績好（順從策略）；班主任委以重任，認真完成（順從策略）；工作認真，成為業(yè)務(wù)尖子（順從策略）；熱心幫助同學（努力策略）。\h1.3.3現(xiàn)在與過去：橫向概念化與縱向概念化心理咨詢學派，有的關(guān)注過去（如心理動力學派），有的關(guān)注未來（如人本主義），而認知行為療法則是以關(guān)注當下為特點的心理咨詢流派。認知行為療法通常是從當下尋找問題的原因，并從當下去著手加以解決，一般不溯及過往，也不預(yù)測未來。最能體現(xiàn)認知行為療法關(guān)注當下的特點是橫向概念化。橫向概念化是所有認知行為療法心理研究者都認可的內(nèi)容（雖然大家在橫向概念化的模型圖上有差別）。橫向概念化的所有要素，如情境、自動思維、情緒和行為，都是當下發(fā)生的。認知行為療法認為要解決問題，我們最好從當下的時間點的因素中尋找原因或解決辦法。在橫向概念化的模型中，情境和自動思維是決定情緒和行為問題的原因，所以認知行為療法主要從情境和自動思維方面去著手加以解決。由于情境通常是外在的、客觀的，而自動思維是內(nèi)在的和主觀的，認知行為療法研究者通常會從自動思維著手去加以解決。當然，如果情境也能改變的話，他們也會去考慮改變情境的。從這個角度看，橫向概念化就是關(guān)注當下，從當下尋找問題原因，并從當下尋找辦法，為對癥治療奠定基礎(chǔ)。在橫向概念化的基礎(chǔ)上，我們可以知道當下存在的自動思維（和情境）是問題原因，而評價自動思維（有時包括情境）是尋找情緒和行為的辦法。我們都知道人是從過去走來，并從現(xiàn)在走向未來的。所以認知行為療法研究者也同意，人的過去影響著人的現(xiàn)在，過去形成的觀念自然也影響當前對問題的看法。既然當下的自動思維是當下問題的原因，那么當下的自動思維肯定是會受到過去形成的觀念的影響。心理咨詢的學派甚多，在發(fā)展過程中大家相互學習和借鑒。精神分析或者心理動力學就是以“關(guān)注過去”并以“過去決定現(xiàn)在”為核心理念的學派。認知行為療法借鑒了精神分析的上述思想，應(yīng)用認知行為學派的框架，探究個體過去如何影響現(xiàn)在。縱向概念化就是探究過去如何影響現(xiàn)在的工具。縱向概念化的目標就是了解什么樣的核心信念決定了當下的自動思維。因為核心信念是童年時期形成的，自動思維是現(xiàn)在的，所以核心信念決定自動思維也是“過去決定現(xiàn)在”的思想的體現(xiàn)，這與精神分析的理念有相似之處。橫向概念化中有三個要素：情境、自動思維、情緒和行為，這三個要素是當下存在的，因此可以把橫向概念化看成關(guān)于“現(xiàn)在”的?？v向概念化也有三個核心要素：核心信念、童年經(jīng)歷和補償策略，這三個要素是過去形成的，是個人成長過程中形成的，因此我們可以把縱向概念化看成關(guān)于過去的。而核心信念通常是從自動思維中通過箭頭向下技術(shù)得來的，所以我們把兩個概念化繪制成為“工”字形，中間這一豎就代表箭頭向下技術(shù)，上面這一橫則代表現(xiàn)在，下面這一橫則代表過去（見圖1-8）。圖1-8代表現(xiàn)在與過去的概念化模型在縱向概念化的三個核心因素中，核心信念解釋了“是什么”，童年經(jīng)歷說明了“為什么”，補償策略則回答了“怎么辦”。核心信念說明了患者的心理問題所在，而童年經(jīng)歷則解釋了患者為什么形成這樣的核心信念，補償策略則說明患者如何應(yīng)對其核心信念，采取了什么方式來應(yīng)對的。從上面關(guān)于橫向概念化和縱向概念化的討論中，我們就知道咨詢師收集資料的時候，要抓住兩個時間點，一個是現(xiàn)在，一個是過去（見表1-1）。表1-1概念化搜集資料及其分析維度關(guān)于現(xiàn)在，咨詢師主要了解來訪者的問題及其具體表現(xiàn)，也就是要做橫向概念化。在通常情況下，心理問題的產(chǎn)生會有一個誘因事件，咨詢師在搜集資料時也應(yīng)當了解誘發(fā)事件或者起因，并確定病程。另外，從認知行為療法的觀點看，誘因往往是補償策略失效的結(jié)果，咨詢師在了解了誘因事件的時候，要著重從補償策略的角度去探究。關(guān)于過去，咨詢師主要了解來訪者的核心信念和補償策略是如何形成的。關(guān)于來訪者的過去，我們可以分為兩個方面。第一個方面是重要他人的影響，正是這些重要他人的期望、評價、表揚與批評等讓來訪者形成了核心信念。我們要知道重要他人的影響構(gòu)成了其童年經(jīng)歷的重要組成部分。第二個方面是個體如何應(yīng)對的，來訪者如何應(yīng)對他人的期望與評價，應(yīng)對人生中的成功與失敗，來訪者應(yīng)對生活的成敗過程，就構(gòu)成了他的成長經(jīng)歷。個體正是在應(yīng)對成敗過程中形成補償策略的。\h1.4認知行為療法的病因觀點T形認知行為模型的概念化，包含橫向概念化和縱向概念化兩個步驟，從這個模型中，我們可以了解到認知行為療法對心理問題及其病因的思考和看法。認知行為療法對心理問題病因的觀點可以概括為五個要點。\h1.4.1自動思維是情緒/行為癥狀的直接原因從認知行為療法的觀點來看，所謂心理問題實際上體現(xiàn)為個體的情緒問題、行為問題或生理問題，這些問題長期持續(xù)進而導(dǎo)致患者的社會功能受損。例如，考試焦慮問題，是患者面對考試情境引發(fā)了焦慮情緒，進而導(dǎo)致考試不能正常發(fā)揮，影響考試結(jié)果。又例如，強迫性洗滌，是患者因擔心污染和不潔導(dǎo)致生病，進而產(chǎn)生焦慮情緒，反復(fù)洗滌，把過多的時間用在洗滌上，勢必影響其正常的個人生活和社會生活等。認知行為療法的橫向概念化（情境→自動思維→情緒/行為）解釋了心理問題的直接原因。在這個模型中，情境是引發(fā)心理問題的外部因素，而自動思維則是引發(fā)情緒和行為問題的內(nèi)部原因。面對相同的情境，不同的人有不同的認知，進而體驗不同情緒及做出不同行為和反應(yīng)，因此，從認知行為療法的觀點來看，導(dǎo)致患者情緒問題或行為問題的直接原因只能是自動思維。例如，前面我們提及的有考試焦慮的學生，他考試時總是焦慮，無法專心做題，總在關(guān)注別人，一拿筆就顫抖，遇到復(fù)雜的計算就緊張，而且總怕時間不夠，經(jīng)常緊張得手足無措，呼吸緊促，心跳加快。對這個學生，咨詢師概念化的結(jié)果如下。注意到別人答題（情境）→他們做得好，很順利，我會考不過他們的（這是提問補充的信息，自動思維）→手抖（生理反應(yīng)）、焦慮（情緒反應(yīng)）。遇到復(fù)雜的計算（情境）→時間不夠用（自動思維）→手足無措（行為反應(yīng)），呼吸緊促，心跳加快（生理反應(yīng)）、緊張（情緒反應(yīng)）。從這個概念化中，學生在注意到別人答題時，出現(xiàn)手抖和焦慮情緒，究其原因是他認為自己考不過其他人，遇到復(fù)雜的計算問題時，他會感到呼吸急促、心跳加快，體驗到緊張和手足無措，究其原因是他認為自己“時間不夠用”。前面提到的另一個案例——夫妻間冷戰(zhàn)的婚姻問題。咨詢師概念化的結(jié)果如下。早上丈夫回家把昨夜打牌贏來的錢交給我（情境）→和他說了多少遍，讓他不要賭博，偏不聽，屢教不改（自動思維）→憤怒（情緒），隨手把錢打掉了并指責他（行為）。下午意識到自己脾氣太大，有些不妥（情境）→這樣有傷夫妻和氣，但自己這樣也是情有可原的（自動思維）→發(fā)道歉短信（行為）→沒有收到對方的回信（后果/新情境）→我都道歉了，他應(yīng)該表示“沒關(guān)系”，以緩和夫妻關(guān)系，結(jié)果他卻不理我（自動思維）→更加憤怒（情緒）。第二天，我告訴丈夫他應(yīng)該有責任心，多關(guān)心家里，不要成天和外面的人鬼混。結(jié)果他不聽我說，轉(zhuǎn)身就走（情境）→難道我說的不對嗎？一個人和你說話，難道你不應(yīng)該回應(yīng)一下嗎？你打狗一下，它還知道嗷嗷兩聲。這個人居然不回應(yīng)，漠視我的存在，把我當空氣，豈有此理（自動思維）→生氣（情緒）、隨手把手里的東西摔壞的（行為）。從概念化中，我們知道當丈夫把錢交回來時來訪者感到了憤怒的情緒，其原因是她認為丈夫?qū)医滩桓模幌挛缢o丈夫發(fā)道歉短信卻沒有收到其回信而感到憤怒，其原因是她認為丈夫不理她；第二天她絮叨丈夫而丈夫轉(zhuǎn)身就走，來訪者感到生氣，其原因是她覺得自己被漠視。在認知行為療法的“對癥治療”的指導(dǎo)思想下，咨詢師要應(yīng)對患者的情緒和行為或生理方面的問題，將工作的重點放在應(yīng)對自動思維上面。一旦患者的自動思維得到修正，其情緒問題就能得到緩解，行為問題也能被解決。要解決前面這位學生的考試焦慮問題，就需要處理他的自動思維——“我會考不過他們”和“時間不夠用”，一旦修正其自動思維，考試焦慮和生理反應(yīng)就會得到緩解。要解決前面這位妻子的夫妻冷戰(zhàn)問題，就需要處理她的自動思維——“丈夫?qū)医滩桓摹薄八焕砦摇焙汀罢煞蚰曃业拇嬖凇?，一旦處理好這些自動思維，妻子就能更多地理解丈夫的反應(yīng)，從而調(diào)整自己的互動方式，也就能得到更好的結(jié)果，緩和對立的夫妻關(guān)系。大量的認知行為療法的咨詢實踐表明，個體一旦改變其認知，他的情緒就能有所緩解，行為也能改變。這從另一個角度也說明了自動思維是心理問題的直接原因所在。\h1.4.2自動思維是受核心信念和情境雙重決定的既然自動思維是心理問題的直接原因，那么為什么相同情境下不同個體的自動思維是不一樣的呢？認知行為療法認為，自動思維其實是由兩個方面決定的：一個方面是情境因素：另一個方面是核心信念。這個觀點主要體現(xiàn)在貝克的T形認知行為模型中。情境因素在不同情境中自動思維是不同的。例如,參加一個考試，你取得好成績或差成績，你的想法會不同。當你取得好成績時你可能會覺得：“我做得還不錯?！币侨〉貌畛煽儯憧赡軙X得：“我還需要努力?！边@就說明情境是自動思維的決定因素之一。核心信念核心信念不同也決定了人在相同情境下自動思維的不同。當你為集體做了一件好事，這時有人過來夸獎你，你可能會想：“我做得真不錯，大家還是喜歡做好事的人?！蹦阋部赡軙耄骸斑@話就是虛情假意，不是出自真心。”你甚至很有可能想：“不知道他心里面藏了什么壞心眼，他是不是想利用我為他做事呢？”其實這些想法都不同，就是源自不同的核心信念（或補償策略），第一種反應(yīng)的人的核心信念可能是“我是可愛的”，或者核心信念是“我是不可愛的”，但“做好人好事可以讓大家喜歡我”（補償策略）；第二種反應(yīng)的人的核心信念很可能就是“我是不可愛的”；第三種反應(yīng)的人的核心信念很可能是“他人是壞的”。因此，從認知行為療法的觀點來看，要從根本上解決來訪者的問題，我們就需要探究其核心信念，只有修正了核心信念，表層情緒和行為問題才能從根本上解決。來訪者未來遭遇不幸或者創(chuàng)傷事件的時候，才不會再次引發(fā)心理問題。也正是因為這樣看問題，現(xiàn)代的認知行為療法咨詢包括了自動思維、中間信念和核心信念三個階段，而不是僅僅停留在自動思維階段。前面那位因參與破案但沒有獲得獎勵的來訪者在與領(lǐng)導(dǎo)相向而行的時候，他認為領(lǐng)導(dǎo)會不理他并會視他為無物，以及同事與他告別，他卻認為這是在諷刺他、貶低他，當妻子讓他幫忙做家務(wù)的時候，他認為妻子在暗示他沒有本事。所有這些自動思維，其實都是由其核心信念——“我是不值得被愛的”而決定的。我們可以假設(shè)，如果這位來訪者的核心信念是相反的——“我是值得被愛的”，當領(lǐng)導(dǎo)走過來，他可能會產(chǎn)生“領(lǐng)導(dǎo)見了我會客氣或熱情的”，同事和他告別的時候，他可能會想“他們是來告別的”等。前面那位因為家屬簽字而引發(fā)糾紛的來訪者躺在床上回想這件事情的時候，產(chǎn)生了“怎么能犯這樣的錯誤”的思維，以及當她要做手術(shù)的時候，出現(xiàn)“自己會考慮不周到，落下話柄被人責難”的自動思維，也是由其核心信念“我是不討人喜歡的”決定的。同樣，我們也可以假設(shè)，這位來訪者的核心信念是“我是被人喜歡的”，當她想到手術(shù)糾紛事件時，她會認為那是偶然事件，做手術(shù)時候，也不會擔心自己會因考慮不周而被他人責難。\h1.4.3核心信念是幼年時期形成的核心信念是個體關(guān)于自我、他人和世界的一般性的、概括性的認識。這些認識成長形成并在成長過程中得到鞏固和修正。個體出生后便要與周圍人互動，特別是生活中的重要他人。在與重要他人互動的過程中，個體逐漸形成對自我和他人的核心信念。隨著年齡的增加，個體的社會活動范圍會擴大，在這個過程中，個體會鞏固或修正已經(jīng)形成的關(guān)于自我和他人的信念，并逐步形成關(guān)于世界的核心信念。我認為，個體核心信念的形成受如下因素的影響：（1）基因影響個體的反應(yīng)傾向，每個人都是帶著不同遺傳特征來到這個世界的，基因不同，反應(yīng)傾向不一，從而影響人們與重要他人的互動；（2）重要他人的期望或要求，家長或老師等重要他人對個體過高的期望往往是其負性核心信念形成的重要原因；（3）社會比較，這是一個廣泛存在的影響個體核心信念的重要因素，當你和他人進行比較卻總是感到挫敗的時候，負性核心信念的形成就可以預(yù)期；（4）創(chuàng)傷事件，這對人的核心信念的影響非常巨大；（5）重要他人評價，直接塑造了個體的核心信念，特別是在年幼個體對自己缺乏正確評價能力的時候；（6）兒童對早期經(jīng)歷的認知解讀，個體如何看待所經(jīng)歷的一切事情直接決定其核心信念的內(nèi)容；（7）行為方式，這是個體應(yīng)對外部事件或者與重要他人互動中所形成的行為模式。前面提到的兩個個案，一個是破案沒有獲得獎勵的個案，一個是患者家屬未簽字引發(fā)糾紛的個案，他們的核心信念都是“不可愛的”，一個表現(xiàn)為“我不值得被愛”，一個表現(xiàn)為“我是不討人喜歡的”。這兩位來訪者都有著重要他人期望過高的童年經(jīng)歷，前面這位是“父母管教嚴格、期望很高”，后面這位是“父母要求嚴厲”。其他方面影響在已提供的個案信息中未有涉及，就不再討論。\h1.4.4補償策略是為應(yīng)對負性核心信念而發(fā)展起來的個體在形成負性核心信念的同時，也在發(fā)展他的補償策略。也就是說，個體意識到“自己是無能的或不可愛的”時候，他就要想辦法解決這個問題。例如，被家長批評成績不理想的時候，他可能會意識到自己的無能，但他不能讓自己處于這種無能的狀態(tài)之中。他要想辦法解決這個問題，常見的辦法是努力。如果他努力學習成績上去了，家長減少批評或者表揚他，他就逐漸形成努力策略，如果這個方法持續(xù)有效，那么努力策略就堅持下來了。他也可能會采取順從策略——聽家長的話，按照家長說的去做，按照老師說的去做。如果成績上去了，也說明順從策略是有效的，即使成績不是特別理想，家長也不會太多挑剔他，因為他已按照家長說的去做了。于是順從策略就變成了一個有效的應(yīng)對策略。當然，在這個過程中，個體還可能發(fā)展出回避策略、警惕策略等其他補償策略。對破案未獲得獎勵的來訪者，他發(fā)展了順從策略。在成長過程中家長為孩子的成績感到自豪，孩子發(fā)現(xiàn)可以通過取得良好成績達到父母的期望來博得父母的喜歡，因此，他嚴格要求自己，追求完美。學習期間，努力讀書，成績名列前茅，工作期間，努力工作，成績優(yōu)異，多次得到獎勵，得到領(lǐng)導(dǎo)肯定和重視。對患者家屬未簽字引發(fā)糾紛的來訪者，她發(fā)展了順從策略。她和上一位來訪者一樣聽父母的話，但由于她的媽媽過于挑剔，她因為所犯錯誤曾被批評和否定，故而她對錯誤非常小心，對他人的批評和抱怨非常敏感。學習期間，她努力學習，爭取好成績，聽班主任的話，她認真完成老師交給她的任務(wù)；工作期間，聽領(lǐng)導(dǎo)的話，工作認真并成了業(yè)務(wù)尖子。另外，她還發(fā)展了努力策略，學習期間熱心幫助同學，得到了同學的喜歡。一旦成功地應(yīng)用補償策略，負性的核心信念就被遮掩了，個體就不會顯露出明顯的心理問題，雖然有些不快和消極的情緒，但隨著時間的推移慢慢就消失了。通過成功地應(yīng)用補償策略，個體會維持積極正面的形象。\h1.4.5補償策略失效導(dǎo)致今天的心理問題補償策略實際上是一種環(huán)境的產(chǎn)物，它是否有效取決于周圍人（特別是重要他人）的反應(yīng)。過去有效的補償策略，現(xiàn)在未必有效；現(xiàn)在有效的補償策略，未必未來有效。一旦生活環(huán)境發(fā)生重大改變，原來有效的補償策略可能就變得不再有效了。隨著個體的成長和經(jīng)歷人生的不同階段，生活環(huán)境也會發(fā)生巨大的改變。從小嬰兒，到幼兒園的小朋友，再到學校的學生，然后步入社會，工作升職、戀愛結(jié)婚、養(yǎng)育子女，贍養(yǎng)父母、社會交往，不同階段的生活環(huán)境是不同的。這些生活環(huán)境的改變，也在檢驗著原來的補償策略。也許你在人生的某一階段，你會突然發(fā)現(xiàn)，原來的方法無法解決當今的問題，你的生命中就會出現(xiàn)一個過不去的坎兒，心理問題也就出現(xiàn)了——開始懷疑自己和否定自己。負性核心信念就被激活了，你就處于消極情緒狀態(tài)和無效問題解決的努力中。你開始懷疑自己、否定自己——自己可能并不像過去想象的那么“可愛”和“有能力”，而是“無能的”或“不可愛的”。那位破案未獲獎勵的來訪者，在與父母的互動過程中，面對父母的期望，他發(fā)展出了順從策略，努力按照父母的期望行事，進入學校和走上工作崗位，他都延續(xù)了順從策略——努力讀書而成績名列前茅，努力工作而業(yè)績突出，工作期間多次得到獎勵并得到領(lǐng)導(dǎo)的肯定和重視。但這次參與破案，連續(xù)工作而且差點累倒。最終，罪犯落網(wǎng)，局里還給一些人發(fā)了獎金，但名單上并沒有他。這對他來說就是一個否定，是對其順從策略的否定。過去他努力工作表現(xiàn)杰出，就能得到領(lǐng)導(dǎo)的認可，正如他所說的：“錢不多,但也是一種榮譽。我向來什么榮譽都落不下的?！钡@次他努力工作了，卻沒有得到獎勵和肯定。沒有獎勵，在他看來就是對其補償策略的否定，過去補償策略所遮掩的負性核心信念“我不值得被愛”也就被激活了。那位患者家屬未簽字引發(fā)糾紛的來訪者，由于她的媽媽過于挑剔，她也發(fā)展出了順從策略，以讓媽媽滿意和避免被挑剔批評為目標。學習期間，她努力學習，爭取成績好，聽班主任的話，她認真完成老師交給的任務(wù)；工作期間，聽領(lǐng)導(dǎo)的話，工作認真并成為業(yè)務(wù)尖子。另外，為了得到更多人的認可和喜歡，她發(fā)展了努力策略，學習期間熱心幫助同學，工作期間熱心幫助患者。在這次給患者手術(shù)過程中，她發(fā)現(xiàn)患者左右兩側(cè)輸卵管均有問題，為了避免可能存在的兩次手術(shù)，避免患者二次痛苦和更多的手術(shù)費用，她在征得患者本人的口頭同意，但家屬沒有簽字的情況下做了左側(cè)輸卵管切除術(shù)和右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。來訪者本來以為這么做會得到患者的認可和感謝，可沒料到家屬事后卻找上門鬧事，醫(yī)院和家人也抱怨她多事。這件事情的發(fā)生，使得她原來熱心助人的努力策略被否定了，在這件事情中，她幫助患者沒有得到患者的感謝，得到的卻是憤怒和麻煩。在這位來訪者看來，自己的努力策略遭遇失敗，被患者、醫(yī)院和家人責難，這些責難就像童年時期母親對她的批評一樣，于是負性核心信念“我是不討人喜歡的”被激活了。從這兩個案例中我們發(fā)現(xiàn)，誘因事件出現(xiàn)使得原本起作用的補償策略不再有效，來訪者的負性核心信念被暴露出來，來訪者的負性核心信念就被激活。過去原本不會引發(fā)消極情緒的一些情境，因為負性核心信念被激活，自動思維就會被歪曲，從而使得患者出現(xiàn)情緒和行為方面的問題。注釋\h[1]霍夫曼.認知行為治療：心理健康問題的應(yīng)對之道［M］.北京：電子工業(yè)出版社，2014：20.\h[2]威斯特布魯克.認知行為療法：技術(shù)與應(yīng)用［M］.北京：中國人民大學出版社，2014：16.\h[3]黃希庭，鄭涌.心理學導(dǎo)論［M］.北京：人民教育出版社，2015：485.\h[4]懷特.學習認知行為治療：圖解指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：4.\h第2章結(jié)構(gòu)化概念化討論的是如何應(yīng)用認知行為模型理解患者的問題，結(jié)構(gòu)化討論的是認知行為療法如何展開心理咨詢，也就是說，認知行為療法的心理咨詢是按照怎樣的順序展開的，如何制定心理咨詢方案和計劃。\h2.1什么是結(jié)構(gòu)化在認知行為療法中，結(jié)構(gòu)化有兩層含義。其一，結(jié)構(gòu)化作為一種會談技巧，它是指相關(guān)會談內(nèi)容正式開始之前的預(yù)告或者告知。這樣做是為了讓來訪者了解接下來將要進行什么會談，并且希望得到來訪者的主動配合，提高會談效率和效果。例如，咨詢師在開始首次會談（即評估形會談）之前，通常會告訴來訪者，今天會談將要涉及哪些內(nèi)容。咨詢師：我想從議程設(shè)置開始我們的會談，議程設(shè)置就是明確今天我們討論什么內(nèi)容。每次會談開始我們都會如此，這樣做是為了確保我們有時間完成最重要的事情。我會提出一些建議項目，然后，我會問你有無補充。這樣行嗎？來訪者：行。咨詢師：第一次會談和以后的會談稍有不同，因為我需要了解許多背景信息，以便對你的問題有一個全面的認識。首先，我想了解你的問題或困惑是什么，你對治療的期望是什么及其他。來訪者：哦。咨詢師：我也想知道你對認知行為治療了解多少，我會解釋我們將如何進行治療。在結(jié)束時，我們將討論你可嘗試完成哪些家庭作業(yè)，我將概括我們討論了什么以及對你的反饋。（暫停）你有無什么事情希望今天能夠列入討論的？來訪者：有。我希望你能告訴我得了什么病，是否嚴重，以及要治療多久？咨詢師：好。我記下你的問題。今天，我們將安排時間來研究這些（記下患者的項目）。好，還有什么補充進今天的日程嗎？來訪者：沒有，就這些。在會談開始環(huán)節(jié)，通過咨詢師的介紹，來訪者將明了今天會談的主要內(nèi)容，進而就會有意識地圍繞這些話題進行敘述。當來訪者跑題而被咨詢師中斷的時候，咨詢師的行為也更容易得到理解。其二，作為一種咨詢規(guī)劃，結(jié)構(gòu)化的另一層含義是指咨詢師在對來訪者問題進行了診斷的基礎(chǔ)上，對心理咨詢?nèi)绾握归_而事先做出的咨詢方案和咨詢計劃。和其他心理咨詢方法相比，認知行為療法是高度結(jié)構(gòu)化的，一旦我們明確了患者的咨詢問題和咨詢目標，認知行為療法心理咨詢師就能據(jù)此做出咨詢的規(guī)劃，并且在未來的咨詢過程中根據(jù)這個計劃實施心理咨詢。無論患者的問題是什么，認知行為療法的心理咨詢師都會遵循相同的結(jié)構(gòu)和順序開展咨詢，這個結(jié)構(gòu)和順序可以分為如下幾個層次：咨詢進程（評估性會談→咨詢性會談→鞏固性會談）；咨詢階段（自動思維階段→中間信念階段→核心信念階段）；干預(yù)流程（識別→評估→評價→應(yīng)用）；會談結(jié)構(gòu)（開始環(huán)節(jié)→中間環(huán)節(jié)→結(jié)束環(huán)節(jié)）。雖然結(jié)構(gòu)化有兩個方面的意涵，結(jié)構(gòu)化作為一種會談技巧，我們將在本系列的其他圖書中詳細介紹，在這里我們討論在結(jié)構(gòu)化作為一種咨詢規(guī)劃的前提下，認知行為療法是如何展開心理咨詢的。\h2.2認知行為療法咨詢的結(jié)構(gòu)化\h2.2.1咨詢進程認知行為療法的咨詢從開始到結(jié)束將經(jīng)歷三種性質(zhì)不同的會談，分別是評估性會談、咨詢性會談和鞏固性會談。評估性會談就是對來訪者心理問題做出一個判斷，并制定心理咨詢的目標與計劃；咨詢會談就是應(yīng)用心理技術(shù)，幫助患者解決心理問題，這是心理會談的主要環(huán)節(jié)；鞏固性會談是在結(jié)束咨詢后為了預(yù)防問題的復(fù)發(fā)而安排的咨詢會談。2.2.1.1評估性會談心理咨詢的第一步就是評估性會談。評估性會談就是對來訪者的問題做出一個判斷，明確其心理問題的類別，判斷能否通過心理咨詢解決這個問題。在這個過程中，咨詢師需要圍繞來訪者的問題了解相關(guān)的信息，了解來訪者的原生家庭、童年經(jīng)歷等相關(guān)內(nèi)容。除會談外，還需要完成一定程度的心理檢查，也就是需要完成一些心理測試，心理測試項目的多少和內(nèi)容將根據(jù)來訪者的問題而定。評估性會談的任務(wù)有如下五個方面：（1）建立咨詢關(guān)系；（2）會談結(jié)構(gòu)化；（3）搜集資料，做出診斷；（4）個案概念化；（5）明確咨詢目標。咨詢師根據(jù)會談結(jié)果和心理檢查結(jié)果，對來訪者的問題做出判斷。如果來訪者的問題不屬于心理咨詢范圍，咨詢師會建議來訪者去精神科醫(yī)院或其他