PAGEPAGE39中風康復(fù)臨床路徑一、中風康復(fù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1、第一診斷為腦梗死(1CDIO：163．9)2、患者同意接受治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制中心．中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版)腦梗死分類及臨床診斷要點(1)病史：突然發(fā)病，迅速進展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征；(2)主要癥狀：一側(cè)肢體無力、笨拙、沉重或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難等；(3)輔助檢查：頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。1.診斷明確；2.生命體征平穩(wěn)；3.征得患者和家屬的同意。（四）標準住院日為≤30天。（五）進入路徑標準。1、第一診斷必須符合中風病診斷標準（TCD編碼為：BNG080；ICD10編碼為：I61、I63）；2、康復(fù)科住院患者，病情穩(wěn)定；3、除外急性期重度昏迷、嚴重腦疝或并發(fā)心肌梗塞或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重的糖尿病等患者；4、除外短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血等患者；5、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；6、患者同意接受治療。（六）必須的檢查與評定的項目1、入院1-2天必須檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）顱腦CT或MRI（3）血液流變學(xué)（4）心肝腎功能、血電解質(zhì)；（5）心電圖（6）其他檢查根據(jù)患者具體情況而定。2、康復(fù)評定項目（1）急性期康復(fù)評定項目①精神意識狀態(tài)評定②認知功能評定③吞咽功能評定④肌力與肌張力評定（2）非急性期康復(fù)評定項目（除急性期評定項目外）①日常生活活動能力評定②運動功能評定③步態(tài)分析④平衡功能評定⑤語言-言語功能評定⑥疼痛評定⑦痙攣評定（七）康復(fù)分期治療。1、急性期：患者生命體征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進行床上良肢位的擺放、被動運動、早期床上活動等等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。預(yù)防因制動造成的不良生理效應(yīng)。2、軟癱期：此期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級。進行床上的主動性活動訓(xùn)練。3、痙攣期:此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段。康復(fù)治療不同的肌群部位采用不同的手法，可以調(diào)節(jié)患肢肌肉和神經(jīng)功能，誘發(fā)正常運動模式的建立。中藥外治以舒筋止痙外洗方加減。配合物理治療、作業(yè)療法。4、相對恢復(fù)期：相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ～Ⅵ階段。采用運動關(guān)節(jié)類手法及按揉法、拿法、搓法等以防止關(guān)節(jié)攣縮、解除功能鍛煉或針灸后的肌疲勞、增強本體感覺的刺激，促進運動模式的改變。功能訓(xùn)練內(nèi)容主要包括提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強肌力、肌耐力的運動治療。（八）并發(fā)癥的預(yù)防與治療1、肩痛:臥位時采取良肢體位；坐位時,患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲；避免對肩關(guān)節(jié)進行過度牽拉；早期在作肩關(guān)節(jié)被動運動時關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90-120度。對已發(fā)生肩痛的患者，可采用早期活動，配合腕踝針（患側(cè)取腕4、腕5）治療。低中頻電療、超聲治療、微波治療的應(yīng)用等治療措施有益于緩解肩痛。對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療。2、吞咽功能障礙：針刺取上廉泉。吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和治療性進食訓(xùn)練。3、言語障礙：在功能訓(xùn)練方面要堅持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對這四個方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。4、認知功能障礙：認知功能訓(xùn)練。（九）出院標準生命征穩(wěn)定，無癥狀加重和出現(xiàn)其他并發(fā)癥。功能一定程度恢復(fù)，能輔助下或獨立進行日常生活活動；顱腦CT或MRIX復(fù)查無新發(fā)病灶；（十）有無變異及原因分析。并發(fā)癥：本病臥床時間較長，主要有壓瘡、骨質(zhì)疏松等，輕者會導(dǎo)致延期治療，重者退出本路徑。合并癥：本病老年人多見，常合并有嚴重心血管疾病、糖尿病等，可能需要同時處理而致療程延長。在治療期間出現(xiàn)二次中風，需行手術(shù)治療，不納入本路徑。編號：中風病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為西醫(yī)腦梗塞及腦出血；患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期：年月日出院時間：年月日日期月日（住院第1天）月日至月日（住院第2-29天）月日（出院日，住院第30日左右）診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查□三級醫(yī)師檢診，完成上級醫(yī)師查房記錄□向家屬交待病情和康復(fù)治療注意事項□臨床康復(fù)醫(yī)師與運動、作業(yè)、言語、認知、心理、傳統(tǒng)養(yǎng)生等治療師及康復(fù)人員共同擬定康復(fù)目標及康復(fù)計劃，并協(xié)調(diào)合作，實施康復(fù)方案?！蹩祻?fù)評定□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項及隨診康復(fù)方案□填寫驗單復(fù)印申請書（必要時）□填寫醫(yī)療保險相關(guān)資料（必要時）□通知出院處□開具院診斷書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□康復(fù)科常規(guī)護理□二級護理□飲食根據(jù)基礎(chǔ)病選擇□中醫(yī)特色治療（可選）臨時醫(yī)囑:□三大常規(guī)□生化全套□血液流變學(xué)□凝血四項□乙肝兩對半□心電圖□胸部正位片□顱腦MRI□腦電圖、全身骨密度測定、雙下肢血管彩超、全腹B超（必要時）□PT、OT、ST及認知康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□普通針、電針□PT、OT、ST及認知康復(fù)訓(xùn)練□TDP、微波、低頻、中頻等物理因子療法□中醫(yī)特色治療（可選）□改善循環(huán)及腦代謝（或營養(yǎng)神經(jīng)藥物）各一組靜脈滴注□針對中風基礎(chǔ)?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥、血小板聚集率高、高纖維蛋白原血癥等）的相應(yīng)藥物控制□褥瘡、肺部感染、尿路感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的預(yù)防（結(jié)合病情）臨時醫(yī)囑：結(jié)合病情處理活血化瘀中成藥物（可選）長期醫(yī)囑:□停止所有長囑臨時醫(yī)囑:□PT、OT、ST及認知康復(fù)評定□開具出院醫(yī)囑□出院帶藥中醫(yī)治療□中醫(yī)辨證予以中藥□中醫(yī)辨證予以中藥中藥：開具帶出院中藥。護理工作□按入院流程做入院介紹□進行入院健康教育□介紹入院各項檢查前注意事項□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施□完成各項入院檢查的護理操作?！跬瓿沙Ｒ?guī)生命體征的監(jiān)測。□治療前中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育?！躏嬍持笇?dǎo)?！醢才排阕o工作。□晨晚間護理、夜間巡視□指導(dǎo)患者康復(fù)治療□交待出院后注意事項□指導(dǎo)出院帶藥的煎法服法□協(xié)助辦理出院手續(xù)□送病人出院。變異記錄□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.□無□有，具體原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

附件:腦卒中急性腦血管病，又稱腦卒中。分為缺血性中風和出血性中風。一診斷(一)中醫(yī)診斷標準參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》（二代標準）進行診斷。(二)西醫(yī)診斷標準參照2005年中國衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的《中國腦血管病防治指南（試行）》進行診斷。二治療方案(一)急性期1.康復(fù)評定選擇的量表包括意識狀態(tài)的評定《Glasgow昏迷量表》和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）。如果發(fā)現(xiàn)存在抑郁以及運動、感覺、認知、交流和吞咽功能缺損，應(yīng)由來自康復(fù)治療小組的相應(yīng)醫(yī)師進行正規(guī)的評定。2.治療一旦確診腦卒中，腦卒中急性期治療應(yīng)由提供卒中后治療方面經(jīng)驗豐富的多個治療學(xué)科組進行，以確保治療的一致性和并發(fā)癥風險的降低。多學(xué)科協(xié)作小組可由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、護士、心理醫(yī)師等組成?；颊呱w征穩(wěn)定后即可介入康復(fù)治療。進行床上良肢位的擺放、被動運動、早期床上活動（包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動）等等康復(fù)訓(xùn)練。避免患側(cè)肢體輸液。在西藥的使用不排除同時發(fā)揮傳統(tǒng)康復(fù)方法的優(yōu)勢，可在心電監(jiān)護下進行針刺、指針、鼻飼中藥等治療?！曹洶c期〕１．康復(fù)評定運動功能評定首選Brunnstrom評價法、Fugl－Meyer量表，日常生活活動能力評定首選Barthel指數(shù)量表。此外，根據(jù)患者的功能障礙情況選擇相關(guān)評定內(nèi)容，如認知功能的評定包括失認癥、失用癥評定等；在康復(fù)訓(xùn)練中還應(yīng)了解患者的心肺功能，避免過度疲勞，必要時可進行心肺功能評定。此期可以進行肌力評定，但須注意防止評定的姿勢和方法引發(fā)痙攣的出現(xiàn)。（1）Fugl-Meyer量表運動功能評定標準：運動總積分分級臨床意義＜50分Ⅰ患肢嚴重運動障礙，幾乎無運動50～84分Ⅱ患肢明顯運動障礙85～95分Ⅲ患肢中等度運動障礙，手功能障礙96～99分Ⅳ患肢輕度運動障礙（2）根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級：①＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；②60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；③≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。２．治療此期相當于Brunnstrom偏癱功能分級的Ⅰ～Ⅱ級。其功能特點為中風患者肢體失去控制能力，隨意運動消失，肌張力低下，腱反射減弱或消失。軟癱期的治療原則是利用各種方法提高肢體肌力和肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，及早進行床上的主動性活動訓(xùn)練。同時注意預(yù)防腫脹、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限等并發(fā)癥。（１）功能訓(xùn)練1）維持床上正確體位：軟癱期積極維持床上正確體位。同時坐位或站立時應(yīng)注意支持偏癱側(cè)上肢，盡量避免牽拉肩關(guān)節(jié)。2）被動活動：若病人不能作主動活動，應(yīng)盡早進行各關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。在進行訓(xùn)練時，訓(xùn)練時手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進行。對于已經(jīng)出現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛的病人，訓(xùn)練前可作熱敷等止痛治療。注意保護肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)。3）床上訓(xùn)練：只要病人神志清醒，生命體征穩(wěn)定，應(yīng)及早指導(dǎo)病人進行床上的主動性活動訓(xùn)練，包括翻身、床上移動、床邊坐起、橋式運動等等。（2）物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激療法、功能性電刺激療法、肌電生物反饋均可選用。（3）作業(yè)治療：這一時期作業(yè)治療的主要目的在于配合運動治療、物理因子治療等其他手段提高患者軀體及肢體的肌力和肌張力，使其盡快從臥床期過渡到離床期，并能獨立地完成一部分的日常生活活動如穿脫衣、穿襪子等，恢復(fù)一定的自理能力，從而建立和增強回歸家庭、重返社會的信心。（痙攣期）１．康復(fù)評定分別運用改良Ashworth量表、Brunnstrom評價法、Fugl-Meyer量表和BarthelIndex量表評定患者肌張力、肢體運動功能和日常生活活動能力的改善情況。２．治療此期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅲ～Ⅳ階段。此期的功能特點為肌張力增高、腱反射亢進、隨意運動時伴隨共同運動的方式出現(xiàn)。治療重點在于控制肌痙攣、促進分離運動的出現(xiàn)。（1）功能訓(xùn)練：抑制協(xié)同運動模式，訓(xùn)練隨意的運動，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和靈活性，幫助患者逐漸恢復(fù)分離運動。1)運動治療①抗痙攣手法：內(nèi)容包括良肢位的擺放、抗痙攣模式(RIP)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態(tài)牽張等。針對痙攣可采用牽拉、擠壓、快速摩擦等方法來降低患者上肢的肌張力。②感覺刺激：根據(jù)Rood技術(shù)，可以通過各種感覺刺激抑制痙攣，如輕輕地壓縮關(guān)節(jié)，在肌腱附著點上加壓，用堅定的輕的壓力對后支支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，持續(xù)的牽張，緩慢地將患者從仰或俯臥位翻到側(cè)臥位，中溫刺激，不感覺熱的局部溫浴，熱濕敷等。③治療性訓(xùn)練：坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。2）作業(yè)治療：利用負重練習或在負重狀態(tài)下的作業(yè)活動降低患側(cè)上肢的肌痙攣。進行如持球、持棒等動作進行針對協(xié)同運動的練習。此外，還可選擇抗痙攣的支具。其中常用支具有針對手指屈曲、腕掌屈曲痙攣的分指板，還有充氣壓力夾板。(2)物理因子治療:痙攣機治療儀治療患肢：每日1次；淋巴循環(huán)治療儀治療患肢：每日1次。（相對恢復(fù)期）1.康復(fù)評定此期評定的重點是日常生活活動能力，可應(yīng)用Barthel指數(shù)進行評定?？刹捎肍ugl-Meyer量表評定患者運動功能。以便及時了解患者存在的障礙，調(diào)整康復(fù)計劃和方法，為患者回到家庭和社區(qū)做好準備。心理和認知功能的評定可根據(jù)患者的情況加以選擇應(yīng)用。2.治療相對恢復(fù)期相當于Brunnstrom偏癱功能評價的Ⅴ～Ⅵ階段。此期的功能特點為肌痙攣輕微甚至完全消失，能進行脫離協(xié)同模式的自由運動，甚至能進行協(xié)調(diào)的單關(guān)節(jié)運動。治療上應(yīng)在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，加強身體協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練和日常生活活動能力的培養(yǎng)，鼓勵小組訓(xùn)練的方式積極參與社會活動。如果放棄或減少功能鍛煉，已有的功能極易退化。（1）功能訓(xùn)練：在繼續(xù)訓(xùn)練患者肌力肌耐力的基礎(chǔ)上，以提高身體的協(xié)調(diào)性和日常生活活動能力為主要原則。訓(xùn)練內(nèi)容有提高協(xié)調(diào)性、速度的作業(yè)治療和增強肌力、肌耐力的運動治療。（2）在進行功能訓(xùn)練的同時，可適當配合針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)方法，以達到協(xié)同提高肌力、解除功能訓(xùn)練后肌疲勞的目的。（五）并發(fā)癥的治療1.肩痛肩痛是中風患者常見的并發(fā)癥?；紓?cè)肩和上肢的肌張力異常與處置不當、肩關(guān)節(jié)粘連性改變、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩-手綜合征等多種因素均是導(dǎo)致肩痛的原因。肩痛的存在阻礙了中風患者功能恢復(fù)和整體康復(fù)進程,從而影響了其生活質(zhì)量。（1）預(yù)防：臥位時采取良肢體位；坐位時,患側(cè)肘部、腕部和手應(yīng)有良好的支撐,避免患側(cè)上肢向下拖垂,以及腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)的屈曲；避免對肩關(guān)節(jié)進行過度牽拉；早期在作肩關(guān)節(jié)被動運動時關(guān)節(jié)活動度應(yīng)在90-120度。。（2）治療：對已發(fā)生肩痛的患者，可采用以下方法處理：1)早期活動：肩關(guān)節(jié)早期活動可以防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變,但應(yīng)注意不適當?shù)幕顒涌梢砸痍P(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。2)物理因子治療：低中頻電療、超聲治療、微波治療的應(yīng)用等治療措施有益于緩解肩痛。對于肩手綜合征引起的肩痛，還可采取纏指法：用直徑約1～2mm的繩子從遠端向近端纏繞患手每一手指及手掌至腕關(guān)節(jié)，然后再一一解開繩子，可每天重復(fù)進行。其機理是通過向心性的擠壓促進血液循環(huán)。目前有著同樣機理的“氣壓療法”（也稱充氣循環(huán)）也廣泛用于患肢水腫的治療和肩手綜合征的預(yù)防。對于肩帶痙攣引起的疼痛還可采用肩帶松弛法治療：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位,另一只手放在肩胛骨下角,雙手夾緊,上下左右活動肩胛骨;治療師再將一只手放在患肩前部,另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部,按住肩胛骨,用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉。做完上述治療后,再以滾法、揉法從患側(cè)遠端向近端治療。每天治療2次,每次20分鐘。2.吞咽功能障礙吞咽功能訓(xùn)練包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和治療性進食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練是針對那些與攝食－吞咽活動有關(guān)的器官進行功能訓(xùn)練；治療性進食訓(xùn)練則是使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段進行的訓(xùn)練。采用吞咽電刺激治療儀治療每日1～2次。3.言語障礙(1)康復(fù)評定采用漢語標準失語癥檢查表評定失語癥，采用構(gòu)音障礙評定表評定構(gòu)音障礙。(2)治療①針灸：[穴位]：語門穴（位于舌尖部）②康復(fù)：失語癥患者的言語障礙主要表現(xiàn)在聽理解障礙、口語表達障礙、閱讀障礙和書寫障礙。在功能訓(xùn)練方面要堅持“聽、說、讀、寫”四者并重，針對這四個方面障礙的程度不同選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。4.認知功能障礙（1）針灸：[穴位]：百會、四神聰、智三針（神庭及其左右兩本神穴）。（2）康復(fù)：１）注意力訓(xùn)練：可進行如下訓(xùn)練：在有信息，特別是新信息進入時提醒患者；在病房中，避免使用單調(diào)的顏色，用圖片和照片置于患者的生活環(huán)境中也有幫助；鼓勵患者以直立姿勢訓(xùn)練；任務(wù)可以經(jīng)常更換，在患者覺醒水平最高時安排高覺醒要求的任務(wù)，即“最不感興趣的任務(wù)”。２）記憶力訓(xùn)練：先將3—5張繪行日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。３）半側(cè)空間忽略訓(xùn)練：通過促進對忽略的視覺的搜索，來改善忽略。如將數(shù)字按順序粘貼在木釘板的每一個小孔的邊上，讓其按數(shù)字的順序?qū)⒛踞敳迦脒M行訓(xùn)練；利用左右兩個不固定的光源刺激，移動光源讓患者注視和追視光源的位置；利用圖片進行視覺的強化訓(xùn)練等。5.抑郁（1）體針：以“智三針”(神庭、本神)為主，配以內(nèi)關(guān)、公孫、太溪、三陰交、太沖。選用1.5寸30號毫針，以手法行平補平瀉針法，隔日治療1次。（2）耳針：選用壓丸法或埋針法，以皮質(zhì)下、腦點為主穴，配穴如下：①風痰阻絡(luò)、肝郁氣滯，加肝、脾二穴；②肝陽偏亢、郁火內(nèi)蘊，加心、肝二穴；③氣虛血瘀、心脾雙損，加心、脾二穴；④肝腎不足、憂郁傷神，加肝、腎二穴。每次單耳取穴，雙耳交替。[中成藥]：七葉神安片2片，一日三次，15-30天為一個療程。必要時可配合心理治療睡眠障礙（1）淺針[穴位]：山根、涌泉、定神、勞宮、鎮(zhèn)靜[操作]：以刺手拇指指腹，輕輕地抵住針尾，示指和中指夾持針柄，針尖點按在經(jīng)穴皮表上，用中指指甲在針柄上作連續(xù)上刮下推動作。行平補平瀉法，山根行三次刺激量（即對每個穴位最小刺激量為81次上刮下推動作），余穴行2次刺激量即可。（2）耳針[穴位]：神門、心[操作]：壓丸法（3）中成藥：復(fù)方棗仁安神膠囊2粒，必要時睡前服用。7．中樞性面癱（1）淺針[穴位]：以地倉、頰車、合谷為主穴，若鼻唇溝平淺配以迎香，人中溝偏歪配以水溝穴。[操作]：操作方式同上，每穴每次2次刺激量，每日一次，10日為一療程。三治療效果上述綜合治療方案是我科在長期臨床的研究基礎(chǔ)上逐步完善并形成的，療效確切。主要體現(xiàn)在：1．減少中風急性期并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率，避免二次損傷。研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)康復(fù)在腦卒中早期的應(yīng)用，可預(yù)防卒中后的并發(fā)癥，防止二次損傷，避免長期臥床引起的不良生理效應(yīng)。2．促進中風患者運動功能的恢復(fù)在偏癱早期利用這種方法，可迅速提高肌張力。在治療3個月后治療組Brunnstron分級評定中選Ⅳ級以上者為64.62%，獨立步行者49.29%，輔助步行39.9l%,獨立用手者17.08%,輔助手6O.45%,廢用手22.47%。附錄表1格拉斯哥昏迷量表項目表現(xiàn)評分眼開啟

自發(fā)的4聽到言語或口頭命令時3有疼痛刺激時2無反應(yīng)1最佳的運動反應(yīng)

對口頭命令能遵從6對疼痛刺激

指出疼處5回撤反應(yīng)4異常屈曲（去皮質(zhì)強直）3異常伸展（去小腦強直）2無反應(yīng)1最佳的言語反應(yīng)

能朝向發(fā)音的方向5錯亂的會話4不合適的言詞3不理解聲音2無反應(yīng)1表2格拉斯哥昏迷量表項目表現(xiàn)評分眼開啟

自發(fā)的4聽到言語或口頭命令時3有疼痛刺激時2無反應(yīng)1最佳的運動反應(yīng)

對口頭命令能遵從6對疼痛刺激

指出疼處5回撤反應(yīng)4異常屈曲（去皮質(zhì)強直）3異常伸展（去小腦強直）2無反應(yīng)1最佳的言語反應(yīng)

能朝向發(fā)音的方向5錯亂的會話4不合適的言詞3不理解聲音2無反應(yīng)1表3美國國立研究院腦卒中評定表（NIHSS）項目表現(xiàn)評分1.意識水平：清醒0嗜睡1昏睡2昏迷3定向力問題：現(xiàn)在的月份和患者的年齡?；卮鸨仨氄_-接近的答案不給分。兩個問題均回答正確0一個問題回答正確1兩個問題回答均不正確2定向力命令：睜眼閉眼，健側(cè)手握拳與張開兩個任務(wù)執(zhí)行均正確0一個任務(wù)執(zhí)行正確1兩個任務(wù)執(zhí)行均不正確22.瞳孔對光反應(yīng)雙眼均有反應(yīng)0一眼有反應(yīng)1雙眼均無反應(yīng)23.凝視功能：只評測水平凝視功能正常0部分凝視麻痹1完全性的凝視麻痹24.視野沒有視野缺失0部分偏盲1完全偏盲25.面癱正常0輕度癱瘓1部分癱瘓2完全性的癱瘓36.上肢的運動如果坐位，上肢前屈至90°，手掌向下；如果臥位，前屈45°，觀察上肢是否在10秒鐘前跌落保持10秒0不到10秒1不能抗重力2直接跌落37.下肢的運動：下肢抬高30°（常常在臥位評測），下肢是否在5秒鐘前跌落保持10秒0不到10秒1不能抗重力2直接跌落38.跖反射正常0可疑1伸性2雙側(cè)伸性39.肢體共濟失調(diào)：指鼻試驗和足跟膝脛試驗無0上肢或下肢共濟失調(diào)1上下肢體均共濟失調(diào)210.感覺正常0部分缺失1明顯缺失211.忽視沒有忽視0存在一種類型的忽視1存在一種以上類型的忽視212.構(gòu)音障礙正常0輕度至中度障礙1重度障礙213.語言沒有失語0輕中度失語1重度失語2完全性失語3表4Brunnstrom評價法階段上肢手下肢Ⅰ無任何運動無任何運動無任何運動Ⅱ僅出現(xiàn)協(xié)同運動模式僅有極細微的屈曲無任何運動Ⅲ可隨意發(fā)起協(xié)同運動可有勻狀抓握，但不能伸指坐和站位上，有髖、膝踝的協(xié)同性屈曲Ⅳ出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：1、肩伸展0度，肘屈90度的情情況下前臂可旋前，旋后2、在肘伸直的情況下，肩可前屈90度3、手背可觸及腰骶部能側(cè)捏及松開拇指手指有半隨意的小范圍伸展屈踝在坐位上，可屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地情況下能背Ⅴ出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：1、肘伸直時肩可外展90°2、在肘伸直時肩前屈30-90°的情況下，前臂可旋前和旋后3、肘伸直，前臂中立位臂可上舉過頭可作球狀和圓柱狀抓握指可作集團伸展，但不能單獨伸展健腿站病腿可先屈膝后伸髖，在伸膝的情況下，可背屈踝，可將踵放在向前邁一小步的位置上Ⅵ運動協(xié)調(diào)近于正常手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比健側(cè)慢(≤5秒)所有抓握均能完成，但速度和準確性化健側(cè)差在站立上可使髖處展到超出站起該側(cè)骨盆所能達到的范圍，在坐位上，可伸直膝的情況下可內(nèi)外旋下肢合并足的內(nèi)外翻表5Fugl-Meyer評定法部位內(nèi)容及評分上肢（最高分為66分）肩/肘/前臂（最高分為36分）Ⅰ.反射活動評測肱二頭肌、肱三頭肌與指屈肌反射評分：0未引出反射活動；2屈肌與/或伸肌反射活動引出最高分為4分Ⅱ．屈肌共同運動與伸肌共同運動細心地向患者說明，用動作向患者演示，可以先讓患者用健側(cè)上肢作要求的動作屈肌共同運動患者坐位，主動患側(cè)上肢觸摸同側(cè)耳朵，前臂完全旋后，肘完全屈曲，肩關(guān)節(jié)至少外展90°、外旋、后縮與抬起。評分：0具體部位完全不能完成；1具體部位部分完成；2具體部位充分完成伸肌共同運動患者坐位，如果患者不能主動達到該位置，可以被動地將患者的上肢置于該位置，患者用患側(cè)上肢觸摸健側(cè)膝部，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收/內(nèi)旋，伸肘，前臂旋前。注意避免患者借助重力替代主動運動。有一些患者會過于熱心合作，比如旋轉(zhuǎn)胸部或擺動患肢。為了評價患者是否主動運動，或許有時有必要觸摸胸大肌和/或肱三頭肌撓側(cè)腱。評分：0具體部位完全不能完成；1具體部位部分完成；2具體部位充分完成Ⅱ的最高分為18分。Ⅲ．結(jié)合屈肌共同運動與伸肌共同運動的隨意運動手觸腰椎評分：0完成不能完成；1在不借助于任何重力的幫助，手越過髂前上棘；2充分完成。單純性的肩關(guān)節(jié)屈曲90°。在整個屈曲過程中，肘關(guān)節(jié)必須保持完全伸直，前臂保持在旋前與旋后的中間位。評分：0肩關(guān)節(jié)一開始作屈曲運動，肩關(guān)節(jié)立即外展或屈肘；1在肩關(guān)節(jié)開始屈曲運動后的過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展或屈肘；2—完全完成主動屈肘至90°左右，肩關(guān)節(jié)處于0°位，前臂旋前旋后評分：0不能主動將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置或前臂完全不能旋前旋后；1能夠主動將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置并且前臂可以作有限的旋前旋后的活動；2完全完成Ⅲ的最高分為6分。Ⅳ.不依賴于或極少依賴共同運動的隨意運動單純性的肩外展90°，肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋前。評分：0肩關(guān)節(jié)一開始外展即出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂的旋前位發(fā)生偏移；1分肩關(guān)節(jié)只能部分外展，或在外展過程中出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲或前臂不能保持在旋前位；2完全完成。單純性的肩關(guān)節(jié)從90°位屈曲至180°。在整個屈曲過程中，肘關(guān)節(jié)必須保持完全伸直，前臂保持在旋前與旋后的中間位。評分：0肩關(guān)節(jié)一開始作屈曲運動，肩關(guān)節(jié)立即外展或屈肘；1在肩關(guān)節(jié)開始屈曲運動后的過程中出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展或屈肘；2—完全完成肩關(guān)節(jié)保持在30°至90°之間，肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋前旋后。評分：0不能主動將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置或前臂完全不能旋前旋后；1能夠主動將肩關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)置于正確的位置并且前臂可以作有限的旋前旋后的活動；2完全完成Ⅳ的最高分為6分。Ⅴ.正常的腱反射活動肌腱反射可以引出，評測肱二頭肌、肱三頭肌與指屈肌反射。評分：0至少2個肌腱反射明顯亢進；1一個肌腱反射明顯亢進或至少2個肌腱反射活躍；2至多可有一個肌腱反射活躍并且沒有肌腱反射亢進。Ⅴ的最高分為2分，但只有在Ⅳ的評分得6分的情況下，該評分才計入總分中。腕（最高分為10分）評測腕部肌肉的三個不同的功能，其中兩個功能是在腕關(guān)節(jié)不同的姿勢下評測。評測：腕關(guān)節(jié)背屈15°左右的腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。位置：肩關(guān)節(jié)0°位，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位，前臂完全旋前；如果肘關(guān)節(jié)不能主動屈曲至該位置并且保持在該位置，檢查者可以協(xié)助患者。評分：0患者腕關(guān)節(jié)不能背屈至要求的位置；1患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置但不能抵抗任何阻力；2患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置且能在該位置抵抗一點阻力評測：腕關(guān)節(jié)反復(fù)圓滑地輪替地作完全的背屈與掌屈。位置：肩關(guān)節(jié)0°位，肘關(guān)節(jié)90°屈曲位，前臂完全旋前；如有必要檢查者可以協(xié)助患者保持在該位置。評分：0沒有隨意運動；1腕關(guān)節(jié)可以主動背屈與掌屈，但活動范圍小于不能在被動的關(guān)節(jié)活動范圍；2完全完成評測：腕關(guān)節(jié)背屈15°左右的腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。位置：肩關(guān)節(jié)稍微屈曲和/或外展，肘關(guān)節(jié)完全伸直位（0°位），前臂旋前；如有必要，可以協(xié)助患者保持在該位置。評分：0患者腕關(guān)節(jié)不能背屈至要求的位置；1患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置但不能抵抗任何阻力；2患者腕關(guān)節(jié)可背屈至要求的位置且能在該位置抵抗一點阻力評測：腕關(guān)節(jié)反復(fù)流暢地輪替地作完全的背屈與掌屈。位置：肩關(guān)節(jié)稍微屈曲和/或外展，肘關(guān)節(jié)完全伸直位（0°位），前臂旋前；如有必要，可以協(xié)助患者保持在該位置。評分：0沒有隨意運動；1腕關(guān)節(jié)可以主動背屈與掌屈，但活動范圍小于不能在被動的關(guān)節(jié)活動范圍；2完全完成評測：腕關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運動。位置：無特殊要求評分：0不能做環(huán)轉(zhuǎn)運動；1跳動性的運動或不完全的環(huán)轉(zhuǎn)運動；2流暢的完全的環(huán)轉(zhuǎn)運動手（最高分為14分）評測7種手部運動，其中5種是抓握。如果有必要評測者可以協(xié)助患者的肘部至90°位，但不能給予腕關(guān)節(jié)任何幫助。集團屈曲：讓患者屈曲手指。評分：0不能屈曲；1可以部分屈曲；2完全屈曲（與健側(cè)比較）集團伸展：起始位為手指完全屈曲位（可主動或被動至該位置），讓患者伸所有的手指。評分：0不能伸；1可以部分伸直；2完全伸直（與健側(cè)比較）抓握A（鉤狀握）：讓患者的Ⅱ-Ⅴ指的掌指關(guān)節(jié)伸直，近端與遠端指間關(guān)節(jié)屈曲，按抗阻能力進行評測。評分：0不能達到要求的位置；1力弱；2能夠抵抗相對大的阻力抓握B（側(cè)捏）：單純性的拇指內(nèi)收，拇指的腕掌關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)均在0°位。評分：0不能達到要求的位置；1拇指與第二掌骨之間可以捏住一張紙，但輕輕地一拉就可以拉出；2可以捏住一張紙，不易拉出抓握C（筆握）：拇指與食指相對，在之間擱一支鉛筆。評分：0不能達到要求的位置；1可以捏住鉛筆，但輕輕地一拉就可以拉出；2不易拉出抓握D（筒握）：患者握住一個圓柱體，拇指與食指的指腹相對。評分：0不能達到要求的位置；1可以捏住鉛筆，但輕輕地一拉就可以拉出；2不易拉出抓握E（球握）：讓患者抓住一網(wǎng)球。評分：0不能達到要求的位置；1可以握住，但輕輕地一拉就可以拉出；2不易拉出協(xié)調(diào)/速度（最高分為6分）用指鼻試驗評測，閉眼后連續(xù)做5次。震顫：0明顯震顫；1輕度震顫；2沒有震顫辯距不良：0明顯的或非系統(tǒng)性的辯距不良；1輕度的系統(tǒng)性的辯距不良；2沒有辯距不良速度（運動的速度是與健側(cè)進行比較）：0重復(fù)5次，至少比健側(cè)慢6秒；1重復(fù)5次，比健側(cè)慢2-5秒；2：重復(fù)5次，與健側(cè)相差不到5秒下肢（最高分為34分）髖/膝/踝Ⅰ.反射活動患者仰臥位，評測膝反射、膝屈肌腱反射和踝反射。評分：0未引出反射活動；2屈肌與/或伸肌反射活動引出最高分為4分Ⅱ．屈肌共同運動與伸肌共同運動屈肌共同運動患者仰臥位，讓患者最大程度地屈髖、屈膝與屈踝，與此同時髖關(guān)節(jié)將會外展與外旋。在屈曲過程中，應(yīng)該用手觸摸膝屈肌的遠端肌腱以判斷膝屈肌的主動活動。評分：評分：0具體部位完全不能完成；1具體部位部分完成；2具體部位充分完成伸肌共同運動患者仰臥位，起始位為完全的屈肌共同運動的位置，患者伸髖、伸膝與伸踝，施加阻力以消除重力的易化作用，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收也施加阻力，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收可以與伸髖結(jié)合在一起評價。評分：0具體部位完全不能完成；1有一點力量；2正?；蚪普５募×Β虻淖罡叻譃?4分。Ⅲ．坐位下的膝屈踝背屈患者坐位，膝部在床邊或椅子邊。屈膝評分：0沒有主動活動；1在一定程度的伸膝位，膝關(guān)節(jié)可以主動屈曲但沒有超過90°（同時觸摸腘繩肌肌腱以）；2屈膝90°踝背屈評分：0沒有主動活動；1主動屈曲不完全；2正常背屈（與健側(cè)比較）Ⅲ的最高分為4分。Ⅳ.立位下的膝屈踝背屈患者站立位，髖關(guān)節(jié)0°位或過伸位。屈膝評分：0在髖關(guān)節(jié)不同時屈曲的情況下，膝關(guān)節(jié)一點也不能屈曲；1膝關(guān)節(jié)不能充分屈曲至90°和/或在屈膝過程中出現(xiàn)屈髖；2膝關(guān)節(jié)屈曲至90°或90°以上并且沒有出現(xiàn)屈髖。踝背屈評分：0沒有主動活動；1主動屈曲不完全；2正常背屈（與健側(cè)比較）Ⅳ的最高分為4分。Ⅴ.正常的腱反射活動肌腱反射可以引出，評測膝反射、膝屈肌腱反射和踝反射。評分：0至少2個肌腱反射明顯亢進；1一個肌腱反射明顯亢進或至少2個肌腱反射活躍；2至多可有一個肌腱反射活躍并且沒有肌腱反射亢進。Ⅴ的最高分為2分，但只有在Ⅳ的評分得4分的情況下，該評分才計入總分中。協(xié)調(diào)/速度（最高分為6分）患者仰臥位，以患側(cè)足跟碰健側(cè)的膝蓋5次，盡可能地快的速度與連續(xù)性完成。震顫：0明顯震顫；1輕度震顫；2沒有震顫辯距不良：0明顯的或非系統(tǒng)性的辯距不良；1輕度的系統(tǒng)性的辯距不良；2沒有辯距不良速度（運動的速度是與健側(cè)進行比較）：0重復(fù)5次，至少比健側(cè)慢6秒；1重復(fù)5次，比健側(cè)慢2-5秒；2：重復(fù)5次，與健側(cè)相差不到5秒平衡（最高分為14分）評測7種情況，3種是在坐位下進行，4種是在站立位下進行。無支撐坐位評分：0沒有大的支撐，患者無法保持坐位，即患者往后靠在椅子背上，周圍放置靠墊，或用腰帶支撐坐位；1只能在凳子上或床做一會兒，腿懸空；2至少在無支撐下做5分鐘，這樣就會調(diào)整姿勢以適應(yīng)重力的影響。健側(cè)的降落傘反應(yīng)患者坐位，閉眼或蒙上眼睛，在健側(cè)給予有力的一推。評分：0沒有外展肩關(guān)節(jié)和伸直肘關(guān)節(jié)來避免跌倒；1受損的降落傘反應(yīng)；2正常的降落傘反應(yīng)。患側(cè)的降落傘反應(yīng)患者坐位，閉眼或蒙上眼睛，在患側(cè)給予有力的一推。評分：0沒有外展肩關(guān)節(jié)和伸直肘關(guān)節(jié)來避免跌倒；1受損的降落傘反應(yīng)；2正常的降落傘反應(yīng)。支撐站立評分：0根本不能站立；1需要在他人大力幫助下，才能站立；2在他人小量幫助或象征性的幫助下可以站立至少1分鐘無支撐站立評分：0在沒有支撐下不能站立；1能站立但不到1分鐘或超過1分鐘但有點搖搖晃晃；2立位平衡良好，能保持平衡1分鐘以上且安全顧慮。健側(cè)單肢站立位評分：0至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；1能保持立位平衡4-9秒鐘；2能保持立位平衡10秒以上。患側(cè)單肢站立位評分：0至多維持該位置幾秒鐘，且搖搖晃晃；1能保持立位平衡4-9秒鐘；2能保持立位平衡10秒以上。感覺（最高分為14分）輕觸覺輕觸覺只是粗略地評測，評測兩側(cè)的上肢、手掌、下肢與腳底。評分：0感覺缺失；1感覺減/感覺異常；2正常感覺輕觸覺的總分為8分。位置覺評測拇指的指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)與肩關(guān)節(jié)。檢查者用手關(guān)節(jié)位置輕微改變，注意檢查的手法，不要讓別的感覺而不是位置覺使患者得出位置改變的結(jié)論。也注意避免興奮初級末端（primaryending），因為患者也許可以通過Ⅰa類γ纖維來判斷關(guān)節(jié)的位置?；颊邞?yīng)當閉上眼睛或蒙上眼睛，用語言回答或用健側(cè)肢體的相應(yīng)部位的相應(yīng)動作來表示。下肢主要評測大趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)的位置覺。評分：0感覺缺失；1與健側(cè)關(guān)節(jié)比較，感覺有明顯差異，但至少有3/4的回答是正確的；2所有回答都正確，與健側(cè)與患側(cè)沒有差異或差異很小。位置覺的總分為16分。關(guān)節(jié)活動度與疼痛評測被動的關(guān)節(jié)運動與在被動的關(guān)節(jié)運動過程中或終末時的關(guān)節(jié)疼痛的情況。關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)進行比較。在評測運動功能之前，評測關(guān)節(jié)的活動度是有益的，因為在評測運動功能時，關(guān)節(jié)本身的功能障礙是應(yīng)當去除的。被動的關(guān)節(jié)運動。評分：0關(guān)節(jié)活動度只有幾度；1被動的關(guān)節(jié)活動度下降；2正常的被動關(guān)節(jié)活動度。關(guān)節(jié)疼痛評分：0在整個運動過程中均有明顯的疼痛或在運動終末時有非常明顯的疼痛；1有點疼痛；2沒有疼痛。關(guān)節(jié)活動度的總分為44分。關(guān)節(jié)疼痛的總分為44分。由于要評測臥床患者，肩關(guān)節(jié)外展只到90°，髖關(guān)節(jié)伸直只到0°位。表6改良的Ashworth痙攣量表級別痙攣程度評定標準O級無肌痙攣無肌張力的增高1級輕微增加受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級輕度增加在關(guān)節(jié)活動范圍后50％范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍的后50％均呈現(xiàn)小的阻力2級明顯增加通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地進行被動活動3級嚴重增高被動運動困難4級僵直僵直部分呈現(xiàn)屈曲或伸直狀態(tài)，不能活動表7Barthel指數(shù)日常活動項目評分1.進食0=較大和完全依賴5=需部分幫助(夾菜、盛飯)10=全面自理2.洗澡0=依較5=自理3.修飾（洗臉，刷牙、刮臉、梳頭）0=依賴5=自理，能獨立洗臉4.穿衣（包括系鞋帶等）0=依賴5=需一半幫助10=自理，能系開紐扣，關(guān)、開拉鎖和穿鞋等5.控制大便0=昏迷或失禁5=偶爾失禁(每周<1次)10=能控制6.控制小便0=失禁或昏迷或需由他人導(dǎo)尿5=偶爾失禁(<1次/24小時，>1次/周)10=能控制7.用廁（包括拭凈，整理衣褲，沖水）0=依賴5=需部分幫助10=自理8.床椅轉(zhuǎn)移0=完全依賴別人5=需大量幫助(2人)，能坐10=需小量幫助(1人)或監(jiān)督15=自理9.平地行走0=不能走5=在輪椅上獨立行動10=需1人幫助(體力或語言督導(dǎo))15=獨自步行(可用輔助器)10.上下樓梯0=不能5=需幫助10=自理1一月二月三月產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合計合計合計四月五月六月產(chǎn)品名稱金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合計合計合計下午13：00—17：00B．實行不定時工作制的員工，在保證完成甲方工作任務(wù)情況下，經(jīng)公司同意,可自行安排工作和休息時間。3．1．2打卡制度3.1.2.1公司實行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。3.1.2.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。3.1.2.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間；3.1.2.4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應(yīng)填寫《外勤登記表》,注明外出日期、事由、外勤起止時間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應(yīng)在事畢到崗當日完成申請、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時到部門考勤員處填寫《未打卡補簽申請表》，由直接主管簽字證明當日的出勤狀況，報部門經(jīng)理、人力資源部批準后，月底由部門考勤員據(jù)此上報考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項目文員協(xié)助人力資源部進行管理。3.1.2.5手工考勤制度3.1.2.6手工考勤制申請：由于工作性質(zhì)，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經(jīng)主管副總批準后，報人力資源部審批備案。3.1.2.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報表。3.1.2.8參與手工考勤的員工如有請假情況發(fā)生，應(yīng)遵守相關(guān)請、休假制度，如實填報相關(guān)表單。3.1.2.9外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理3.2.1定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A．現(xiàn)場管理人員和勞務(wù)人員的加班應(yīng)嚴格控制，各部門應(yīng)按月工時標準，合理安排工作班次。部門經(jīng)理要嚴格審批員工排班表，保證員工有效工時達到要求。凡是達到月工時標準的，應(yīng)扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時標準的，應(yīng)說明理由，報主管副總和人力資源部審批。B．因員工月薪工資中的補貼已包括延時工作補貼，所以延時工作在4小時（不含）以下的，不再另計加班工資。因工作需要，一般員工延時工作4小時至8小時可申報加班半天，超過8小時可申報加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時工作不計加班，因特殊情況經(jīng)總經(jīng)理以上領(lǐng)導(dǎo)批準的延時工作，可按以上標準計加班。3.2.2.2員工加班應(yīng)提前申請，事先填寫《加班申請表》，因無法確定加班工時的，應(yīng)在本次加班完成后3個工作日內(nèi)補填《加班申請表》?！都影嗌暾埍怼方?jīng)部門經(jīng)理同意，主管副總經(jīng)理審核報總經(jīng)理批準后有效。《加班申請表》必須事前當月內(nèi)上報有效，如遇特殊情況，也必須在一周內(nèi)上報至總經(jīng)理批準。如未履行上述程序，視為乙方自愿加班。3.2.2.3員工加班，也應(yīng)按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認；有打卡記錄但無公司總經(jīng)理批準的加班，公司不予承認加班。3.2.2.4原則上，參加公司組織的各種培訓(xùn)、集體活動不計加班。3.2.2.5加班工資的補償：員工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排補休。原則上，員工加班以倒休形式補休的，公司將根據(jù)工作需要統(tǒng)一安排在春節(jié)前后補休。加班可按1：1的比例沖抵病、事假。3.2.3加班的申請、審批、確認流程3.2.3.1《加班申請表》在各部門文員處領(lǐng)取，加班統(tǒng)計周期為上月26日至本月25日。3.2.3.2員工加班也要按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認。各部門的考勤員(文員)負責《加班申請表》的保管及加班申報。員工加班應(yīng)提前申請，事先