DSA下復(fù)雜導(dǎo)管置入術(shù)體會(huì)前言近年來(lái)，血液透析患者迅速增加，血管通路是透析患者的生命線，因此血管通路的選擇對(duì)透析治療至關(guān)重要，對(duì)透析效果和患者的長(zhǎng)期存活有重要影響血管通路類型AVF移植物內(nèi)瘺CVC目前我國(guó)多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型CVC應(yīng)用人群：CKD5期患者外周血管枯竭患者心功能較差而不能耐受AVF/AVG者臨時(shí)過(guò)渡者張XX，男，61歲主訴：維持性血液透析5年余，為建立血透通路就診既往史：患者5年余前發(fā)現(xiàn)“尿毒癥”行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置入；期間發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管失功，曾改行右側(cè)股靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置入；2016-01行左側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置入；2017-04-28“長(zhǎng)期透析導(dǎo)管流膿半年”入院，急診行上腔靜脈造影+左上肢靜脈造影+右股靜脈透析管置入+左頸部長(zhǎng)期透析管拔除術(shù)”；2017-05-03“右下肢靜脈造影+右股靜脈臨時(shí)透析導(dǎo)管置入術(shù)”2017-05-10“上腔靜脈+雙側(cè)頸內(nèi)靜脈造影術(shù)”術(shù)中可見(jiàn)患者雙側(cè)頸內(nèi)靜脈已基本閉塞，暫無(wú)法開(kāi)通，長(zhǎng)期透析導(dǎo)管無(wú)法置入，遂出院case1右頭臂靜脈閉塞經(jīng)股靜脈引入球囊，球囊作為穿刺靶點(diǎn)引入交換導(dǎo)絲成功植入透析管陳XX，女，54歲主訴：維持性血液透析4年余，長(zhǎng)期透析管脫出約1年既往史：患者4年前診斷為慢性腎功能不全，于當(dāng)?shù)匦幸?guī)律透析治療（具體診療不詳）；2013年4月于廣東省XX醫(yī)院行左上肢動(dòng)靜脈造瘺術(shù)，術(shù)后3月患者內(nèi)瘺失功；2013年8月行右鎖骨下靜脈長(zhǎng)期透析管置入；1年前右鎖骨下靜脈長(zhǎng)期透析管向外脫出，管腔尚通暢，穿刺口未見(jiàn)滲液；高血壓病史30余年；心臟病史20余年，2016年行起搏器置入糖尿病10年余，以胰島素控制1995年行闌尾炎切除術(shù)case2右頸內(nèi)靜脈閉塞經(jīng)股靜脈引入球囊，定位下穿刺球囊成功引入交換導(dǎo)絲及透析管周XX，男，70歲主訴：反復(fù)胸悶4月，加重伴發(fā)熱20天余現(xiàn)病史：患者2017-08-04因“反復(fù)胸悶4月，加重伴發(fā)熱1天”入住XX醫(yī)院，入院診斷：感染性心內(nèi)膜炎，慢性腎功能不全，給予頭孢哌酮鈉/舒巴坦+拜復(fù)樂(lè)抗感染、規(guī)律透析、提高免疫等對(duì)癥治療，血培養(yǎng)提示緩癥鏈球菌/口腔鏈球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果給予替考拉寧抗感染治療。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮左前臂人工血管感染。case3既往史：20年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腎結(jié)石”手術(shù)（具體不詳），2011年開(kāi)始行血液透析治療，曾多次于外院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)（具體不詳）。入院診斷：1.敗血癥2.感染性心內(nèi)膜炎3.左上肢動(dòng)靜脈人工血管感染4.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）維持性血液透析5.腎結(jié)石術(shù)后診療計(jì)劃：1.繼續(xù)予抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療；2.急診行“右頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期透析管置入術(shù)”，行規(guī)律血液透析；3.限期行左上肢人工血管取出術(shù)；4.術(shù)后盡早返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療“二尖瓣贅生物”。右側(cè)頸內(nèi)靜脈閉塞經(jīng)右側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管引導(dǎo)穿刺成功置入長(zhǎng)期透析管劉XX，女，49歲主訴：維持性血液透析10年，左頸內(nèi)靜脈透析管失功2周既往史：“慢性腎功能不全（尿毒癥期）”10年余雙側(cè)頸內(nèi)靜脈、雙側(cè)股靜脈多次置管史右前臂AVF史case4造影明確上腔靜脈、無(wú)名靜脈及頸內(nèi)靜脈情況引入球囊至無(wú)名靜脈標(biāo)記靶血管，旋轉(zhuǎn)明確位置關(guān)系穿刺成功，經(jīng)導(dǎo)絲引入透析導(dǎo)管血液透析的前提條件是要有一個(gè)可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，患者的生存期大幅度延長(zhǎng)，有限的血管條件不斷被耗竭討論國(guó)外的研究已經(jīng)表明，因血管通路原因住院，已經(jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素如何在被損耗的血管基礎(chǔ)上重建新的有效血管通路已成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)充分評(píng)估血管情況提高成功率--通過(guò)充盈球囊引導(dǎo)穿刺，增加靶面積減少穿到側(cè)支血管或其他部位，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（氣胸、血胸、縱膈出血、空氣栓塞及心臟破裂）更好的了解導(dǎo)絲位置，引導(dǎo)導(dǎo)管頭端精確定位必要時(shí)可對(duì)狹窄中心靜脈行球囊擴(kuò)張，提