輸尿管結(jié)石的護(hù)理泌尿普外二蒲利君概述輸尿管結(jié)石90%以上來源于腎臟，而原發(fā)輸尿管的結(jié)石比較少見。輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石相同，根據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，輸尿管結(jié)石在治療時(shí)約70%位于輸尿管下端1/3段，15%位于輸尿管中1/3，上1/3段的結(jié)石罕見。在過去幾十年里，因技術(shù)上的巨大進(jìn)步、結(jié)石形成機(jī)制的不斷深入認(rèn)識(shí)和藥物治療結(jié)石的進(jìn)展，整個(gè)泌尿系結(jié)石治療領(lǐng)域出現(xiàn)了鮮明的特點(diǎn)。體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管腎鏡取石術(shù)以及腹腔鏡取石術(shù)等新技術(shù)陸續(xù)出現(xiàn)，使泌尿系結(jié)石的治療逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展。目前結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防工作已經(jīng)成為了泌尿外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。病因影響結(jié)石的因素很多，年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境因素、飲食習(xí)慣和職業(yè)對(duì)結(jié)石形成的影響很大。身體的代謝異常、尿路的梗阻、感染、異物和藥物的使用是結(jié)石形成的常見原因。尿路梗阻、感染和尿路中存在的異物是誘發(fā)結(jié)石形成的主要局部因素，梗阻可以導(dǎo)致感染和結(jié)石形成，而結(jié)石本身也是尿路中的異物，后者會(huì)加重梗阻與感染的程度。臨床上容易引起尿路結(jié)石形成的梗阻性疾病包括機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻兩大類。其中，腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱出口、前列腺增生、輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎囊腫、腎盞憩室和馬蹄腎等是常見的機(jī)械性梗阻性疾病。藥物引起腎結(jié)石占所有結(jié)石1~2%，分為兩大類：一類為尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物；另一類為能誘發(fā)結(jié)石形成的藥物，有維生素D、維生素C和皮質(zhì)激素等，重視這些問題能夠減少結(jié)石的形成和復(fù)發(fā)。診斷要點(diǎn)1.疼痛：中、上輸尿管結(jié)石停留在特定區(qū)域無移動(dòng)時(shí)，常引起梗阻和腎積水，腰部可出現(xiàn)脹痛、壓痛和扣痛。當(dāng)結(jié)石移動(dòng)時(shí)，可出現(xiàn)典型的輸尿管絞痛。下輸尿管結(jié)石引起的疼痛位于下腹部，并向同側(cè)腹股溝放射。2.血尿：約90%的患者可出現(xiàn)血尿，而其中10%為肉眼血尿。3.感染與發(fā)熱：結(jié)石引起梗阻導(dǎo)致繼發(fā)感染引起發(fā)熱，其中熱型以張弛熱、間歇熱或不規(guī)則熱為主。4.惡心嘔吐：輸尿管與胃腸道有相同的神經(jīng)支配，所有輸尿管結(jié)石引起的絞痛常引起強(qiáng)烈的胃腸道反應(yīng)。5.排石：患者以排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石為主訴就診。6.其他：妊娠期結(jié)石、腎移植術(shù)后結(jié)石。臨床表現(xiàn)輔助檢查1.超聲波掃描2.尿路平片3.靜脈尿路照影4.螺旋CT掃描5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺照影6.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血液分析、尿液分析和結(jié)石分析。治療1.藥物治療：腎絞痛是泌尿外科的常見急癥，治療首先是解除患者痛苦，遵醫(yī)囑及時(shí)用解痙止痛藥物，常用阿托品或加哌替啶或嗎啡。具體如下：①非類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥：常用藥物有雙路芬酸鈉和吲哚美辛。②阿片類鎮(zhèn)痛藥：為阿片受體激動(dòng)劑，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體能緩解疼痛感，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。③解痙藥：M型受體膽堿受體阻斷劑，可松弛輸尿管平滑肌緩解痙攣，黃體酮可抑制平滑肌的收縮而緩解痙攣，對(duì)止痛和排石有一定的治療效果。。腎絞痛的治療1.治療選擇：目前治療輸尿管結(jié)石的方法和體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的代替方法。2.體外沖擊波碎石：應(yīng)用ESWL技術(shù)可在不進(jìn)行局部和全身麻醉的情況下清除輸尿管結(jié)石，而且并發(fā)癥和副作用的發(fā)生率較低，通常需要較強(qiáng)的沖擊波能量和較多的沖擊次數(shù)。3.輸尿管鏡取石術(shù)：輸尿管鏡下取石和碎石方法的選擇，應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分（密度）、合并感染的情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿系醫(yī)生的技術(shù)水準(zhǔn)和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者本身的條件和意愿等綜合考慮。適應(yīng)癥：①輸尿管下端結(jié)石②輸尿管中端結(jié)石③ESWL失敗后的輸尿管上端結(jié)石④ESWL后的“石街”⑤結(jié)石并發(fā)可疑的尿路腫瘤⑥X線陰性的輸尿管結(jié)石⑦停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難者。4.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)：適應(yīng)輸尿管上端結(jié)石。5.輸尿管結(jié)石的開放手術(shù)和腹腔鏡治療：開放性手術(shù)僅用在ESWL和輸尿管鏡碎石、取石和失敗的情況下。腎絞痛的治療治療主要護(hù)理問題1.疼痛與疾病、排石過程有關(guān)。2.舒適度改變與手術(shù)打擊、術(shù)后管道牽拉等有關(guān)。3.焦慮、恐懼與患者對(duì)手術(shù)的恐懼、擔(dān)心術(shù)后愈合有關(guān)。4.排尿形態(tài)障礙與結(jié)石梗阻引起尿頻、尿急、尿痛或留置尿管有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染、出血、尿液外滲等，與尿路梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6.知識(shí)缺乏與患者缺乏疾病預(yù)防及治療知識(shí)有關(guān)。7.部分生活自理缺陷與疾病、手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛減輕或緩解。2.患者舒適度提高。3.患者焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。4.患者排尿形態(tài)改變。5.未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療與處理。6.患者了解結(jié)石的預(yù)防方法和治療，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。7.患者生活得到自理。護(hù)理措施1.腎絞痛的護(hù)理①疼痛時(shí)，安撫患者，穩(wěn)定情緒，臥床休息，盡量減少大幅度活動(dòng)，并教會(huì)患者深呼吸以緩解疼痛。②教會(huì)患者減輕疼痛的技巧，如局部熱敷、分散注意力、音樂療法等。③持續(xù)評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、部位、程度等。加強(qiáng)護(hù)患溝通。④遵醫(yī)囑及時(shí)給予對(duì)癥治療，觀察并記錄療效。2.促進(jìn)排石①鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)由靜脈滴注補(bǔ)充，如患者出現(xiàn)腎絞痛、腎功能不全或腎積水時(shí)，則限制水量攝入，以免病情加劇。②鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，疼痛緩解或排石時(shí)適當(dāng)做一些跳躍或其他有助于排石的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)結(jié)石排除。③病情觀察，觀察尿液內(nèi)有無結(jié)石排除，對(duì)有尿路感染患者給予抗生素控制感染，觀察患者體溫變化，血尿常規(guī)檢查結(jié)果，尿路刺激征有無緩解等。非手術(shù)治療的護(hù)理措施1.體外沖擊波碎石①術(shù)前護(hù)理：給患者解釋將經(jīng)歷的相關(guān)治療過程，同意接受治療簽署手術(shù)同意書?；颊呤中g(shù)日早上應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)的食物。指導(dǎo)患者與術(shù)前2-3天起停止服用或影響凝血作用的藥物。注意觀察患者是否有焦慮緊張情況，給予心理支持。行體外沖擊波碎石前通常給予低劑量鎮(zhèn)靜劑。行體外沖擊波碎石時(shí)協(xié)助患者平躺于治療臺(tái)上，由操作人員做結(jié)石定位。定位完成后，位置確認(rèn)即開始碎石。在體外沖擊波碎石術(shù)的進(jìn)行中，需告知患者目前進(jìn)行的步驟及預(yù)期會(huì)有的感覺。②術(shù)后護(hù)理：囑咐患者多飲水以利于結(jié)石排出。術(shù)后告知患者在腎周圍皮下可能有輕微的淤血或血腫。3天內(nèi)亦可有輕微的血尿及排尿困難的情形。告知患者打碎的結(jié)石多于兩周內(nèi)排出體外。鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及多攝取液體，1天攝取水量應(yīng)達(dá)到3000ml以上，以利于碎石排出。出院前告知患者，若有劇烈腎絞痛、寒顫、高熱、大量血尿及血塊或8-12小時(shí)內(nèi)有尿量減少等異?，F(xiàn)象應(yīng)立即就醫(yī)。出院前安排患者復(fù)診時(shí)間。指導(dǎo)長(zhǎng)期服用治療性藥物的患者，在手術(shù)當(dāng)天可恢復(fù)用平時(shí)的藥物。護(hù)理措施手術(shù)治療的護(hù)理措施護(hù)理措施

2.輸尿管鏡取石碎石術(shù)及輸尿管切開取石術(shù)的護(hù)理①術(shù)前護(hù)理：心理護(hù)理，解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)。教會(huì)患者自我放松的方法。鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。②術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。術(shù)晨備皮及皮膚清潔，更換清潔的病員服。術(shù)晨預(yù)防性使用抗生素以控制及預(yù)防感染。③術(shù)后護(hù)理：了解麻醉和手術(shù)的方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，給予持續(xù)低流量吸氧，安置心電監(jiān)護(hù)，使用床擋以防止患者發(fā)生意外，觀察傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否清潔干燥，觀察腹部體征有無腹脹等。保持各引流管固定通暢，避免扭曲、折疊、受壓，注意引流液的變化。尿管有血塊堵塞時(shí)，應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管，避免膀胱受壓或出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)每天護(hù)理會(huì)陰部?jī)纱?，及時(shí)觀察尿液性狀、顏色、量，正常情況下術(shù)后尿液可為淡紅色，以后逐漸變清、變淡。若24小時(shí)仍有嚴(yán)重血尿或伴血塊，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。術(shù)后一般情況3-5天拔出尿管。④疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)治療的護(hù)理措施健康教育1.飲食囑咐患者多飲水，每日保證在2500ml以上。講解飲食與結(jié)石的重要關(guān)系。如磷酸鈣類結(jié)石應(yīng)避免攝入高磷酸食物，如小麥胚芽、全谷類、麥片、葷食，如內(nèi)臟、蛋黃、豆類、蝦。避免高鈣飲食，如乳制品、牛奶、冰淇淋、奶酪