-109-受理日期：年月日司法鑒定機(jī)構(gòu)登記申請表申請人：(公章)填表時間：

填表說明一、申請從事司法鑒定業(yè)務(wù)，應(yīng)按所列欄目認(rèn)真填寫，所填內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。二、本表應(yīng)采用A4規(guī)格紙雙面印制，可自行復(fù)印(簽名、蓋公章頁除外)。三、除簽名需用藍(lán)、黑墨水填寫外，其他內(nèi)容可打印。四、表內(nèi)數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、本表一式兩份?！稄V東省司法廳司法鑒定管理系統(tǒng)》建成啟用前，本表作為申報材料由申請人在省司法廳門戶網(wǎng)站下載表格填寫后報送登記機(jī)關(guān)審核?！稄V東省司法廳司法鑒定管理系統(tǒng)》啟用后不需提供本表，以該系統(tǒng)受理后生成的電子文檔打印之紙質(zhì)件報送登記機(jī)關(guān)審核。申請人基本信息名稱住所法定代表人證明文件(營業(yè)執(zhí)照等)有效期以下為(擬設(shè))司法鑒定機(jī)構(gòu)基本信息司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱備選名稱1、2、住所地址電子信箱電話傳真郵政編碼法定代表人姓名性別職務(wù)職稱電話身份證號碼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)職稱電話身份證號碼資金數(shù)額申請登記類型□初次申請登記□增加鑒定類別□增加鑒定項目申請司法鑒定業(yè)務(wù)范圍申請人意見我單位提供的申報材料內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，呈審核單位審批。法定代表人簽名：(申請人公章)年月日主要鑒定儀器設(shè)備目錄名稱及型號購入時間數(shù)量發(fā)票或(所有權(quán)憑證)編號備注：本表內(nèi)容應(yīng)與所申請鑒定類別《司法鑒定機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備配置評審表》中“儀器配置”相匹配，作為司法鑒定機(jī)構(gòu)儀器設(shè)備評審的依據(jù)，請認(rèn)真填寫清楚。申請執(zhí)業(yè)司法鑒定人名單姓名性別身份證號學(xué)歷技術(shù)職稱行業(yè)執(zhí)業(yè)資格與鑒定業(yè)務(wù)相關(guān)工作時間申請執(zhí)業(yè)類別注：申請兼職執(zhí)業(yè)的司法鑒定人須在“申請執(zhí)業(yè)類別”欄注明。申請的司法鑒定業(yè)務(wù)所必需的檢測實(shí)驗(yàn)室情況建立情況□根據(jù)司法部有關(guān)規(guī)定，我單位所申請開展的司法鑒定類別無需配置檢測實(shí)驗(yàn)室?！跷唇⑽覇挝怀兄Z申請設(shè)立司法鑒定機(jī)構(gòu)同時啟動司法鑒定必需檢測實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)工作，建立并有效運(yùn)行質(zhì)量管理體系，在司法行政部門核準(zhǔn)登記后2年內(nèi)依法通過認(rèn)證認(rèn)可。申請人(蓋章)年月日□已建立1、實(shí)驗(yàn)室名稱：2、建立時間及證書編號：3、批準(zhǔn)建立機(jī)關(guān)：4、申請建立主體：5、實(shí)驗(yàn)室開展業(yè)務(wù)范圍：能力驗(yàn)證參加情況□從未參加□已參加1、能力驗(yàn)證提供方：2、參加時間：3、參加類別：4、結(jié)果：司法鑒定資質(zhì)認(rèn)定或者國家認(rèn)可未通過(可以多選)□完全未開展相關(guān)工作□已開展全員宣貫□已培訓(xùn)內(nèi)審員□建立管理體系□管理體系已試運(yùn)行□通過國家級資質(zhì)認(rèn)定□通過省級資質(zhì)認(rèn)定□通過國家認(rèn)可1、通過主體：2、通過時間：3、證書編號：4、認(rèn)可范圍：需要說明的其他情況以上由申請人如實(shí)填寫。所在地級以上市司法行政部門核實(shí)意見(公章)負(fù)責(zé)人簽名：年月日登記機(jī)關(guān)管理部門意見(公章)負(fù)責(zé)人簽名：年月日登記機(jī)關(guān)審批意見(公章)負(fù)責(zé)人簽名：年月日核定司法鑒定業(yè)務(wù)范圍□法醫(yī)病理鑒定□法醫(yī)臨床鑒定□法醫(yī)精神病鑒定□法醫(yī)物證鑒定□法醫(yī)毒物鑒定