嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的急救青海醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心李琳業(yè)概述近年來，由于交通、高層建筑、社會(huì)現(xiàn)象等原因造成工傷和交通事故日漸增多，嚴(yán)重創(chuàng)傷直接威脅著人類，已成為”世界的第一公害”。嚴(yán)重創(chuàng)傷早期處理是否恰當(dāng)將影響創(chuàng)傷救治整體水平。多發(fā)傷的定義多發(fā)傷是指事故發(fā)生時(shí)同一致傷因素引起的兩處或兩個(gè)以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)傷的病理生理嚴(yán)重創(chuàng)傷是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。不僅是局部損傷同時(shí)還伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸等諸多臟器的傷。加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊,細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為“全身炎癥反應(yīng)綜合征”(systemicinflammatoryresponsesyndrome,sirs)、嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。因此創(chuàng)傷已成為一個(gè)極其嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題，所以近年來引起了各方面重視，相應(yīng)使創(chuàng)傷急救也有了較快的發(fā)展。

多發(fā)傷的綜合救治嚴(yán)重創(chuàng)傷系指?jìng)笤缙趯?duì)傷員生命或肢體有威脅的創(chuàng)傷。早期死亡原因常為通氣不足，缺氧，大量失血，休克，心、腦功能障礙，多由胸、腹腔器或大血管損傷，特重型顱腦傷所致。有人估計(jì)創(chuàng)傷死亡者中有30％～40％系發(fā)生于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)，其中多數(shù)若能獲得迅速恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚韯t可免于死亡。早期處理是指暢通氣道、維護(hù)心肺功能、擴(kuò)充血容量等生命支持，然后或同時(shí)施行確定性手術(shù)。搶救應(yīng)遵循維持生命體征在先，治療各種創(chuàng)傷在后，即“先救命，后治療”的原則。迅速檢查傷情，及早確診。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情危重且變化迅速，其診斷要快，詢問病史-查體必須迅速和抓住重點(diǎn)，快速檢查、診斷和緊急處理穿插進(jìn)行，優(yōu)先處理下述三種兇險(xiǎn)：呼吸道梗阻、出血和休克。立即安放三管即吸氧管或當(dāng)即氣管切開、迅速建立輸液通道管、放置導(dǎo)尿管。對(duì)容易漏診的多發(fā)傷在處理的進(jìn)程中如有可能要進(jìn)一步全面確診，掌握局部損傷情況并作相應(yīng)的輔助檢查是對(duì)意識(shí)障礙者防止漏診的一種方法，并同時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察病情，注意病人的生命體征的變化。

創(chuàng)傷的救治關(guān)鍵在于早期。近年來隨著對(duì)各種創(chuàng)傷及其機(jī)制和創(chuàng)傷后的病理生理改變的深入研究，臨床上對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷手段和救治方法已有顯著改善，搶救成功率和成活率也有明顯提高，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷及瀕死傷員要實(shí)施確定性搶救措施，目前認(rèn)為92%以上危重傷員需早期接受確定性搶救措施，包括綜合復(fù)蘇措施和各種救命性手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因創(chuàng)傷而死亡的傷員50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)，30%死于創(chuàng)傷早期，20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥。因此，急診救治對(duì)于創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，是搶救成功的關(guān)鍵所在。對(duì)于創(chuàng)傷病人的救治，國(guó)外強(qiáng)調(diào)“黃金一小時(shí)”，而中國(guó)的院前急救體系尚不完善，因此在院內(nèi)進(jìn)行及時(shí)而有效的救治就顯得特別重要。救治原則與方法

1呼吸的管理必須即刻保證病人通暢的氣道、足夠的通氣和充分的氣體交換。迅速清理口鼻腔內(nèi)異物杜絕誤吸。必要時(shí)可施行氣管切開或氣管插管，進(jìn)行輔助呼吸，吸氧同時(shí)對(duì)有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類型而分別即刻施行，封閉胸腔開放的傷口，置胸腔閉式引流及對(duì)梿枷胸要有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷等措施。

2休克的救治迅速行鎖骨下靜脈穿刺建立靜脈通道快速補(bǔ)液。液體采用林格氏液、低分子右旋糖酐、血漿、葡萄糖、地塞米松及輸血等?；颊呷∑脚P位，保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧，全身保暖，留置尿管記錄每小時(shí)尿量。爭(zhēng)取在2小時(shí)內(nèi)抗休克成功，合并有肢體或內(nèi)臟的嚴(yán)重創(chuàng)傷仍在繼續(xù)出血者，在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。

4胸腹部創(chuàng)傷的救治對(duì)于一般氣胸血胸作胸膜腔閉式引流術(shù)，并使用抗生素防治感染。重的胸部創(chuàng)傷迅速抽出或引流出胸腔內(nèi)積氣、積血，解除壓迫，改善呼吸和循環(huán)功能并輸血，補(bǔ)液防治休克。有胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)者，行局部加壓包扎固定。開放性氣胸及時(shí)封閉傷口變?yōu)殚]合性氣胸。

3腦挫傷及腦疝的搶救快速靜滴或靜注20%甘露醇250～500ml，或內(nèi)加地塞米松10～30mg，速尿20～40mg，并保持呼吸道通暢，行鼻導(dǎo)管給氧或氣管切開供氧。以增大氧氣供給量，對(duì)顱內(nèi)血腫，瞳孔不等大或雙側(cè)瞳孔散大，急行術(shù)前準(zhǔn)備，包括剃頭、備皮、留置導(dǎo)尿管、配血、藥敏試驗(yàn)等要在半小時(shí)左右完成，行開顱減壓，血腫清除以減輕對(duì)腦干的壓迫。同時(shí)限制輸液量，成人每天不超過2000～2500ml，這和抗休克措施相矛盾，但要兼顧兩者，靈活掌握。

同時(shí)保持呼吸道通暢，清除上呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管或氣管切開。對(duì)腹部有內(nèi)臟破裂繼續(xù)出血或腹膜炎者，如肝破裂行修補(bǔ)術(shù)，脾破裂行修補(bǔ)或脾切除手術(shù)，腸破裂、膀胱破裂行修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)放置腹腔引流管，以觀察腹腔引流情況。

5骨折的急救對(duì)骨折本身即為危及病人生命安全的因素者，應(yīng)在盡快改善病人全身情況的同時(shí)積極行手術(shù)治療。如骨盆骨折合并骶叢靜脈大出血休克病例，在大量輸液、輸血后休克仍不能控制要考慮行手術(shù)探查，用大紗墊壓迫止血，合并大血管損傷出血盡快修補(bǔ)血管方能控制出血休克。對(duì)開放骨折條件許可的情況下爭(zhēng)取時(shí)間盡早處理。閉合四肢骨折行夾板或石膏外固定以減少局部疼痛及繼發(fā)損傷。

6多發(fā)傷的急救多處創(chuàng)傷互相影響，生理紊亂較為嚴(yán)重，既要照顧不同臟器損傷的特性，又要注意全身情況，既要搶救威脅患者生命的部位的損傷，又要及時(shí)處理其它部位的損傷，并解決好這些治療上的矛盾，如抗休克與腦挫傷腦疝間輸液的問題。處理多發(fā)傷的順序通常為：胸部、腹部、顱腦、四肢脊髓。如發(fā)生腦疝則開顱需與其它手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

創(chuàng)傷病人全部集中在急診科，采取多學(xué)科一體化，堅(jiān)持“以病人為中心”的原則，突破傳統(tǒng)的專業(yè)分科的限制，充分體現(xiàn)“以人為本”的醫(yī)療新