構音障礙的治療概述

構音障礙（dysarthia）為腦卒中常見合并癥。是以發(fā)音器官肌力減弱或協調不良及肌張力改變所致。常涉及到呼吸、發(fā)音、共鳴、韻律等改變。

2臨床表現

臨床中表現為發(fā)音含糊、吐字不清，音調及速率節(jié)奏等異常，鼻音過重等言語聽覺特性的改變。主要分四型：（1）音韻障礙型：發(fā)音含混、笨拙、有鼻音。（2）痙攣型：發(fā)音不準，吐字不清，響度、音調等異常。（3）弛緩型：說話時鼻音濃重，語句短處。（4）運動失調型：細而高音調，字音突然發(fā)出，聲調單調，無節(jié)奏感。

3評定

構音器官評定所發(fā)現的異常部位便是構音訓練的重點部位；構音評定所發(fā)現的哪些音可以發(fā)，哪些音不能發(fā)，哪些音不清晰等就決定了構音訓練時的發(fā)音順序。一般來說均應遵循由易到難的原則。4分類<1>運動性構音障礙（Dysarthria）

指由于參與構音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統及神經系統的疾病所致運動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運動不協調所致的言語障礙。

5

一般分為六種類型：

（１）馳緩型：下運動神經元損傷。鼻音過重、音量低、字不清伴吞咽困難。病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、代謝障礙等。

（２）痙攣型：上運動神經元損傷。說話緩慢費力、字音不清、鼻音重，如為雙側大腦損傷，伴強哭強笑，吞咽困難。病因主要有外傷、中風、腦腫瘤、腦癱等。

（３）運動失調型：小腦或腦干傳導束病變。發(fā)音不清、含糊，語音語調差，聲調高低不一，間隔停頓不當，言語速度減慢。發(fā)音低平、單調，可有顫音，音量控制差。

6

（４）運動過少型：椎體外系病變，構音肌群不自主運動和肌張力改變主要為構音肌群強直造成發(fā)音低平，單調。多見于帕金森氏綜合癥。

（５）運動過多型：椎體外系病變，如舞蹈病，肝豆狀核變性，手足徐動癥腦癱等，發(fā)音高低、長短、快慢不一。嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，為構音肌不自主運動造成。

（６）混合型：上下運動神經元損傷，如肌萎縮側索硬化癥、腦干病變等。

7

<

2>器質性構音障礙：

由于構音器官的形態(tài)異常導致機能異常而出現構音障礙。

病因：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構音器官形態(tài)及機能損傷、先天性腭咽閉合不全。

8主要的言語癥狀：

(1)鼻咽腔閉所不全所致的構音問題

共鳴異常、鼻音化：由于爆破時磨擦音所需的口腔內壓不足所致輔音歪曲、省略.a.聲門爆破音：聲門閉所后又急劇開放而出現于咳似的聲音.

b.咽喉頭爆破音：舌跟后縮而發(fā)出的聲音；

c.咽喉頭磨擦音：由下咽頭到喉頭所發(fā)出的聲音。

9(2)與鼻咽腔閉所無關的構音問題

a上腭化構音：舌尖音的構音點向后移所致

.

b咽腔構音：舌后部與軟腭接觸時，呼氣從鼻中放出而發(fā)出的聲音.

c側音化構音：舌向側方移動，呼氣不是從舌中央部呼出。

10

<3>功能性構音障礙

指錯誤構音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構音障礙的原因，即構音器官無形態(tài)異常和運動機能異常，聽力在正常水平，語言發(fā)育已達4歲以上水平，即構音已固定化。

病因：目前尚不十分清楚，可能與語音的聽覺接受、辨別、認知因素、獲得構音動作技能的運動因素、語言發(fā)育的某些因素有關，大多病例通過構音訓練可以完全治愈。

11構音障礙的評定

Frenchay法:1.反射

詢問患者、親屬或其他有關人員，觀察、評價咳嗽反射、吞咽、流涎是否有困難相困難的程度。

A．咳嗽

提出問題：“當你吃飯或喝水時，你咳嗽或咳嗆嗎?”，“你清嗓子有困難嗎?”

12分級：

a級——沒有困難。

b級——偶有困難，咳、嗆或有時食物進入氣管，患者主訴進食必須小心。

c級——患者必須待別小心，每日咳嗆1—2次，清痰可能有困難。

d級——吃飯或喝水時頻繁咳嗆，或有吸入食物的危險。偶爾不是在吃飯時咳嗆，例如,咽唾液時也可咳嗆。

e級——沒有吞咳嗽反射，用鼻飼管進食或在吃飯、喝水、咽唾液時，連續(xù)咳嗽。13

B．吞咽如有可能，親眼觀察患者喝下140ml溫開水和吃兩塊餅干，要求其盡可能快地完成。并詢問患者是否吞咽時有困難，記錄有關進食的速度及飲食情況。

注：喝一定量的水，正常時間是4一15s、平均8s。超過15s為異常緩慢。14

C.流涎詢問患者是否有流涎，并在會話期間觀察之。

分級：

a級——沒有流涎。

b級——嘴角偶有潮濕，患者可能敘述夜間枕頭是濕的(正常人在夜間也可有輕微的流涎)，當喝水時輕微流涎。

c級——當傾身向前或精力不集中時流涎，略能控制。

d級——在靜止狀態(tài)下流涎非常明顯，但不連續(xù)。

e級——連續(xù)不斷的過多流涎，不能控制。

15

2.呼吸

A.靜止狀態(tài)：根據患者坐時和沒有說話時的情況，*觀察作出評價；當評價有困難時，需要向患者提出下列要求：讓患者閉嘴深吸氣，當聽到指令后盡可能緩慢地呼出.并記下所用的秒數．正常能平穩(wěn)地呼出而且平均用時為5so

16

分級：

a級——沒有困難。

b級——吸氣或呼氣不平穩(wěn)或緩慢。

c級——有明顯的吸氣或呼氣中斷，或神戲氣時有困難。

d級——吸氣或呼氣的速度不能控制，可能顯出呼吸短促，比C更加嚴重。

e級——患者不能完成上述動作，不能控制。17

B．言語時同患者談話并觀察呼吸：

問患者在說話時或其他場合下是否有氣短。下面的要求常用來輔助評價：讓患者盡可能快地一口氣數到20(10秒內)，檢查者不應注意受檢者的發(fā)音，只注意完成所需呼吸的次數，正常情況下要求一口氣完成，但是對于腭咽閉合不全者很可能被誤認為是呼吸控制較差的結果，這時可讓患者捏住鼻子來區(qū)別。

18

分級：

a級——沒有異常。

b級——由于呼吸控制較差，極偶然地中止平穩(wěn)呼吸，患者可能申明他感到必須停下來，作一次外加的呼吸完成這一要求。19

c級——患者必須說得快，因為呼吸控制較差，聲音可能消失,可能需要4次呼吸才能完成這一要求。

d級——用吸氣或呼氣說話，或呼吸非常表淺只能運用幾個詞，不協調,且有明顯的可變性?；颊咝枰?次呼吸來完成這—要求。

e級——由于整個呼吸缺乏控制，言語收到嚴重障礙?？赡芤淮魏粑荒苷f—個詞。

20

3.唇的運動

A．靜止狀態(tài)：

當患者不說話時，觀察唇的位置。

分級：

a級——沒有異常。

b級——唇輕微下垂或不對稱，只有熟練檢查者才能觀察到。

c級——唇下垂，但是患者偶爾試圖復位，位置可變。

d級——唇不對稱或變形是顯而易見的。

e級——嚴重不對稱，或兩側嚴重病變，位置幾乎不變化。21

B．唇角外展：

要求患者做一個夸張的笑。示范并鼓勵患者唇角盡量抬高，觀察患者雙唇抬高和收縮的運動。

分級：

a級——沒有異常。

b級——輕微不對稱，熟練的檢查者才能觀察到。

c級——嚴重變形，只有—側唇角抬高。

d級——患者試圖做這一動作，但是外展和抬高兩項均在最小范圍。

e級——患者不能在任何一側抬高唇角，沒有唇的外展。

22

C．閉唇鼓腮：

讓患者按要求完成下面的一項或兩項動作，以幫助建立閉唇鼓腮時能達到的程度：讓患者用氣鼓起面頰并堅持15s，示范并記錄患者所用的秒數，注意是否有氣從唇邊漏出。若有鼻漏氣，治療師應該用拇食指捏住患者的鼻子；讓患者清脆的發(fā)出“P”音10次，并鼓勵患者夸張這一爆破音，記下所用的秒數并觀察發(fā)“P”音后閉唇的連貫性。

23

分級：

a級——極好的唇閉合，能保持唇閉合15s或用連貫的唇閉合來重復發(fā)出“P”“P”之音。

b級——偶爾漏氣，氣沖出唇在爆破音的每次發(fā)音中唇閉合不一致。

c級——患者能保持唇閉合7-10s,在發(fā)音時觀察有唇閉合，但不能堅持，聽不到發(fā)音。

d級——很差的唇閉合，唇的的一部分閉合喪失，患者試圖閉合，但不能堅持，聽不到發(fā)音。

e級――患者不能保持任何唇閉合，看不見也聽不到患者發(fā)音。24

4.軟腭運動

A．返流：

觀察并詢問患者吃飯或喝水時是否進入鼻腔。

分級：

a級——無進入鼻腔。

b級——偶爾進入鼻腔，咳嗽時偶然出現。

c級——患者訴述說一周內發(fā)生幾次。

d級——在每次進餐時，至少有—次。

e級——患者進食流質或食物時，接連發(fā)生困難.25構音障礙的治療與康復

發(fā)聲發(fā)語的解剖生理構音：說話者把說話意圖（意思、情報）通過發(fā)聲發(fā)語變成聲音傳達給對方，這個過程叫構音。構音器官：參與構音的各個末梢器官叫構音器官或發(fā)聲發(fā)語器官。26構音發(fā)聲過程

１.呼吸運動：呼氣產生聲音的能源

.

呼吸器官包括：肺、支氣管、氣管、胸廓、橫膈膜和輔助橫膈膜運動的腹肌群組成。說話時的呼吸：

①呼氣時要有一定的壓力.

②呼氣時壓力能維持一定的時間.

③能適當控制呼氣壓的水平.

④以上的條件，不需要特別的努力呼吸，都是在無意識中實現.

⑤說話時，吸氣在0.5秒左右，呼氣在5秒以上.最大發(fā)聲持續(xù)時間：成年男子30秒，成年女子20秒。27

２.喉頭運動：將呼氣氣流變成聲音（發(fā)聲，喉頭調節(jié)）.

３.調音運動：將音源進行各種變調，給予語言的音色,語言產生時，聲門以上各個器官的作用叫調音。

調音器官包括：唇、齒、腭（軟腭、硬腭）、咽、舌、下頜、鼻腔等。受舌下神經、面神經、三叉神經、舌咽神經等支配.28構音障礙的語言訓練

治療原則：針對言語表現進行治療；按評定結果選擇治療順序。

呼吸→喉→腭→腭咽區(qū)→舌體→舌尖→唇→下頜——根據構音器官評定所發(fā)現的異常部位，便是構音運動訓練的出發(fā)點，多個部位運動障礙應從有利于言語產生選擇幾個部位同時開始，由易到難的。29運動性構音障礙的語言訓練

1．松弛訓練——通過放松肢體的肌緊張，可以使咽喉部肌群也相應地放松。

（1）足、腿、臀的放松。

（2）腹、胸和背部的放松。

（3）手和上肢的放松。

（4）肩、頸、頭的放松。

30

2．呼吸訓練

—坐姿。

—自主呼吸：盡量延長呼氣，鼻吸氣，嘴呼氣。

—數數：一口氣數1，2，3，4……10。

—呼吸短弱：臥位或坐位，手法介入，吸氣末按壓腹部，幫助增加膈肌的運動。

—增加肺活量：雙上肢舉起，吸氣，放松時呼氣。

—增加氣流：吹氣球、吹泡泡、吹蠟燭、吹哨子吹紙片、吹水波。31

3．發(fā)音器官運動訓練：

（1）本體感覺神經肌肉促進法

—感覺刺激：冰刺激面部、軟腭、腭弓；軟毛刷快速刷拂。

—壓力：對舌肌、舌骨施加壓力。

—牽拉：牽拉舌肌，誘發(fā)更大的收縮；輕輕拍打笑肌。

—抵抗：舌肌、咬肌等抗阻運動。32

面部、腮部及下頜練習：

1．將下頜向左右兩邊移動。重復做10次。

2．夸張地做咀嚼動作做10次。

3．張開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上。重復做10次。

4．合緊嘴唇，閉氣，吹脹兩腮，維持5秒，放松。重復做5到10次。

33

治療方法

1、松弛療法：頭、頸，肩，胸、腹，背、上、下肢等軀體隨意肌群的松弛，可降低言語肌肉的緊張性，為呼吸和發(fā)音打下基礎。

具體動作如下：

（1）：頭、頸，肩部松弛聳肩；頭向下垂緩慢后伸，向兩側作順時針、逆時針旋轉；皺額；口唇、頜部緊閉，舌用力頂住硬腭；下頜向兩側移動，上下左右旋轉；緊皺臉等活動。每次保持3秒之后放松，重復10次。

34

（2）：胸腹背部松弛：收腹，深呼吸。

（3）：上下肢松弛：做腳趾屈曲，膝關節(jié)伸直動作。

2.呼吸訓練法：通過深呼吸和呼吸控制訓練控制語速，消除說話氣短現象。用鼻吸氣，嘴呼氣。呼氣前停頓，以免過渡換氣，逐漸增加呼氣時間，呼氣時發(fā)摩擦音、元音。

35

3.

發(fā)音訓練法：（1）開始發(fā)音：深吸一口氣，呼氣時咳嗽，同時發(fā)“啊”并大聲嘆氣，促進發(fā)音。（2）持續(xù)發(fā)音：一口氣盡可能地發(fā)元音，過渡到一口氣發(fā)二個或三個韻母。（3）音量控制：查數字，音量盡量大，或大、小交替改變。（4）共鳴：深吸氣，鼓腮，持續(xù)數秒，發(fā)唇音呼出摩擦音。36

4.發(fā)音器官運動訓練法：（1）唇運動：閉唇，噘嘴，唇角上抬，有主動運動者可漸行抗阻練習。（2）舌運動：前伸，側伸，抬高，向后卷舌等，并適當做抗阻練習。（3）軟腭抬高：用力嘆氣，發(fā)“啊”音，爆破音。

37

5.言語清晰度的練習法：（1）反復發(fā)常用單音如爸爸、媽媽等。（2）言語速度控制，先從一字一頓開始練起。

6.節(jié)奏訓練法：朗讀報紙、雜志等。這一練習需患者恢復到一定程度即可進行，開始可領讀，慢慢過度到讀短句、讀長句、最后讀文章。

38

7.理療儀器治療：（1）、頭部磁療。（2）、電磁波頭部照射（TDP）。

8．針灸方法：頭針、體針、電針等。

9．心理康復方法：要不失時機地給予患者鼓勵、安慰，讓他們多談內心感受，恢復戰(zhàn)勝疾病的信心，增加康復療效。

39

注

意：（1）每一治療步驟均要向患者詳細講解，并示范動作，與患者一同做。（2）每一動作可由被動→輔助→主動的動作，可適當抗阻訓練。（