解放軍總醫(yī)院腎科血液凈化中心

馬志芳

如何防范血液透析患者安全問題

護(hù)理安全概念指實(shí)施醫(yī)療護(hù)理的過程中,病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。

2002年頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量高低的重要標(biāo)志患者安全目標(biāo)——醫(yī)院管理核心正確識別患者：至少使用兩種以上方式識別患者，如條形碼腕帶傳染病或藥物過敏特殊識別標(biāo)志醫(yī)患有效溝通：及時、準(zhǔn)確、完整、清晰、易對方理解明白高警示用藥安全：對于毒、麻、精、放等藥物使用管理制度，高濃度電解質(zhì)藥物專門存放，包裝、藥名相似明確標(biāo)識，固定存放手術(shù)患者識別：核對手術(shù)信息、手術(shù)部位、術(shù)式和患者正確患者安全目標(biāo)——醫(yī)院管理核心減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險：嚴(yán)格感控制度，手衛(wèi)生方案，ICU、CCU、血液凈化中心等重點(diǎn)科室防止跌倒、墜床、壓瘡：風(fēng)險評估準(zhǔn)確，防范措施到位“危急值”報告：警告值，說明患者的生命處于危險狀態(tài)，第一時間通知結(jié)果，給予及時有效治療處理。不良事件處理：建立主動報告不良事件制度，分析與持續(xù)改進(jìn)患者參與醫(yī)療安全：提供健康教育知識，協(xié)助正確理解和選擇，如身份識別、手術(shù)部位確定、藥物使用病人享有——權(quán)利受到尊重和周到服務(wù)權(quán)；參與醫(yī)療護(hù)理過程和決策權(quán)接受和拒絕治療全，并對后果有知情權(quán)隱私保護(hù)權(quán)尊重患者宗教信仰和個人價值觀權(quán)知曉和參與臨床研究和實(shí)驗(yàn)權(quán)知曉醫(yī)療費(fèi)用權(quán)對服務(wù)不滿意有投訴權(quán)血液透析高風(fēng)險——因素分析門診走透病人為主，自身行為要求高；透析治療周期長，并發(fā)癥多；心理問題多；頻繁有創(chuàng)性和侵入性操作，感染環(huán)節(jié)多；機(jī)器設(shè)備種類多、操作復(fù)雜，技術(shù)難度大；各種治療行為和操作高度透明；高危人群、高危因素的聚集地；職業(yè)暴露高?？剖?；病人相互效仿、攀比、從眾心理；跌倒、猝死等意外、突發(fā)事件透析室護(hù)理人員——現(xiàn)狀分析床護(hù)比不合理，人員短缺，超時工作（12-20小時）；護(hù)理隊(duì)伍年輕化，?？浦R不扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏；法律意識淡漠，自我保護(hù)意識差；查對制度不嚴(yán)格，無菌概念差；操作流程欠規(guī)范，制度落實(shí)不到位；消毒隔離制度不嚴(yán)格；人員培訓(xùn)不規(guī)范、不系統(tǒng)；操作求速度、不求質(zhì)量；缺乏溝通技巧及健康教育；各種壓力大，隊(duì)伍不穩(wěn)定；透析患者安全——

因素分析透析中：并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、肌肉痙攣過敏、失衡、溶血、失血、凝血、窒息等）；用藥安全；透析耗材質(zhì)量問題；透析液、水污染透析中入廁、跌倒、墜床；停水、停電、地震、火災(zāi)、機(jī)器故障等在家中：動靜脈內(nèi)瘺栓塞；滲血；中心靜脈脫出失血等在途中：暈厥、跌倒；骨折、出血、高血鉀、猝死等醫(yī)護(hù)人員安全——

因素分析生物因素：銳器傷，患者血液、體液的迸濺致職業(yè)感染化學(xué)因素：化學(xué)消毒劑對環(huán)境污染，如機(jī)器、地面擦拭物理因素：紫外線輻射及機(jī)器噪音污染環(huán)境因素：搬運(yùn)重物、透析液、等，體力透支心理因素：風(fēng)險大，責(zé)任重，突發(fā)事件多，精神高度緊張社會因素：“重醫(yī)輕護(hù)”；弱勢群體；醫(yī)療糾紛矛盾焦點(diǎn)血液透析——職業(yè)暴露的高危領(lǐng)域針刺傷源于中空裸露的針頭-被血液污染過的針頭-成為對醫(yī)護(hù)人員最主要的傷據(jù)估計，美國每年發(fā)生的與針尖及其他銳器相關(guān)的刺傷案例近800,000例每100張床位每年約有30例針刺傷歐洲每年約有100多萬例針刺傷90%以上的針刺傷都沒有上報62%至88%針刺傷是可以通過技術(shù)及培訓(xùn)得到預(yù)防的

來源:OSHA;Register2001;66;5318-5325()護(hù)理操作中安全——因素分析

動脈壓力值不監(jiān)測——

血流量不足，濾器凝血靜脈壓力監(jiān)測管夾閉——

穿刺針脫出，失血、血腫肝素管夾子忘打開——

肝素追加量不足，凝血

A、B透析液吸管反接——

電導(dǎo)度異常，自檢無法通過管路連接環(huán)節(jié)不緊密——

漏血，空氣栓塞三查七對制度不嚴(yán)格——

用藥、濾器、參數(shù)錯誤

穿刺前未充分評估——

穿刺之后，才發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞

回血下機(jī)精力不集中——

錯拔靜脈針，導(dǎo)致病人失血靜脈導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)——

感染、血栓脫落，空氣栓塞等

透析機(jī)器久置未用——

生物膜形成，細(xì)菌、內(nèi)毒素超標(biāo)人為因素：多數(shù)由認(rèn)知、確認(rèn)、操作、判斷錯誤而造成的。名稱來源除去方法游離氯、氯胺自來水消毒添加活性炭懸浮顆粒水源、濾料砂濾、濾器、反滲透鈣、鎂水源軟化、反滲透銅、鐵水源、輸水管路錳砂、反滲透鋁水源反滲透硝酸鹽水源、細(xì)菌反滲透、消毒汞水源反滲透化學(xué)污染物來源及除去方法透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度

前過濾器：1次/2周砂濾器：1次/7年活性炭：1次/3年樹脂：1次/3年反滲膜：1次/3年空氣過濾器：1次/3年細(xì)菌過濾器：1次/3月按說明書或檢測結(jié)果

規(guī)范化管理——安全保障

2010版SOP誕生——推動和發(fā)展關(guān)鍵

改變傳統(tǒng)觀念：“開放式”轉(zhuǎn)“密閉式”增強(qiáng)無菌概念：嚴(yán)格無菌操作加強(qiáng)查對制度：三查七對、二人查對提高感控意識：消毒隔離措施落實(shí)降低安全隱患：空氣栓塞、失血等規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施——“執(zhí)行力”

2010版SOP誕生3年，推廣中阻力重重

管理者：思想禁錮、保守，憑經(jīng)驗(yàn)工作執(zhí)行者：“簡化”易行，“復(fù)雜”難做；麻煩利益驅(qū)使：成本核算，自負(fù)盈虧（護(hù)理包，消毒用品，床單、被罩清洗，手套更換等）兩班清場，監(jiān)管不到位，心存僥幸

缺乏責(zé)任感：垃圾分類及銳器處理等護(hù)理安全理念——建立與培養(yǎng)從學(xué)生抓起，系統(tǒng)進(jìn)行安全教育通過案例學(xué)習(xí)、情景模擬演練如何成為團(tuán)隊(duì)中的有效成員“主人翁”如何從錯誤中吸取教訓(xùn)如何面對臨床護(hù)理風(fēng)險如何樹立安全觀念如何提高法律意識如何履行“職責(zé)”如何尊重“生命”什么是“安全”？安全：是指不受威脅,沒有危險、沒有危害和損失。人類的整體與生存環(huán)境資源之間的和諧相處，互相不傷害，不存在危險的、危害的隱患。隱患包括：人的不安全行為；物的不安全狀態(tài)；安全管理上的缺陷。

隱患＝事故杜邦安全文化理念96%的事故是人的不安全行為造成的原因是對細(xì)節(jié)的疏忽和管理的粗放如果說短期安全靠“運(yùn)氣”中期安全靠“管理”長期安全應(yīng)該靠“文化”文化是一種氛圍、是一個良好習(xí)慣例：1、“鉛筆不得筆尖朝上插放，以防傷人”

2、“過馬路必須走斑馬線，否則不報銷醫(yī)療費(fèi)

3、“上下樓梯，請用扶手”“一個好習(xí)慣，勝過一萬次說教”杜邦安全管理十大理念安全決不妥協(xié)我的區(qū)域安全我負(fù)責(zé)必須為自身和他人的安全負(fù)責(zé)所有的事故都是可以預(yù)防的所有安全隱患是可以控制的安全是所有工作的前提隱患必須及時整改良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)績安全是聘用的基本條件心之所至安全等隨護(hù)士“長”——

職務(wù)小、責(zé)任大護(hù)士長：導(dǎo)航人——與時俱進(jìn)，更新理念“火車頭”領(lǐng)頭羊——沖鋒陷陣，承擔(dān)責(zé)任“滅火器”排頭兵——率先垂范，付出奉獻(xiàn)“標(biāo)桿”

管理秘訣：經(jīng)驗(yàn)﹢能力﹢技巧具備能力：公平公正；敏銳眼睛；清晰頭腦；精湛業(yè)務(wù)相信依靠群眾智慧，共同達(dá)到實(shí)現(xiàn)綜合管理——提升“安全系數(shù)”“三級”監(jiān)控制度（護(hù)理部、總護(hù)士長、護(hù)士長）跟班制度：查找安全“隱患”，整改措施彈性排班：加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，合理人力，新老搭配規(guī)范流程：制定科學(xué)、安全、方便的操作流程職責(zé)明確：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，分工明確交班制度：堅持早交班，周末全面、重點(diǎn)大交班激勵機(jī)制：鼓勵主動上報“不良事件”及護(hù)理缺陷培訓(xùn)制度：參觀進(jìn)修，繼續(xù)教育，學(xué)術(shù)交流及演練風(fēng)險教育：加強(qiáng)法律知識，培養(yǎng)職業(yè)道德考核制度：學(xué)分考評，年終綜合考核，優(yōu)勝略汰従來のTスリーブ針刺傷——預(yù)防措施※全ての針刺し件數(shù)

“微環(huán)節(jié)”管理決定成敗建立連接體外循環(huán)的最后一件事？查對開始進(jìn)行血液透析治療后要做什么？記錄首次血液透析病人治療前的第一件事？篩查血液透析病人離開透析室最后一件事？內(nèi)瘺動靜脈內(nèi)瘺穿刺前最重要的事？評估中心靜脈置管封管最后一件事？牢固病人出入透析室必須做一件事？

攙扶中心靜脈置管溶栓前第一件事？簽字？護(hù)士一日工作——

“十自問”抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)——“三步曲”安裝管路第一步：固定濾器第二步：動脈管路