一例擴張型心肌病終末期心衰患者的病例討論報告人：王敏指導(dǎo)老師：韓強病例情況患者，賈某，男，49歲，徐州市沛縣人。主訴：反復(fù)憋喘14年，加重10天。病例情況現(xiàn)病史：患者10年前反復(fù)胸悶、憋喘，漸加重，活動后明顯，休息后可改善，偶有咳嗽及咳痰，多次在我院住院，考慮“擴張型心肌病”，心臟超聲提示全心擴大。三年前植入ICD。病例情況現(xiàn)病史：近10天來患者再次憋喘加重，服用“螺內(nèi)酯20mg/日，呋塞米20-40mg/日，氯化鉀緩釋片0.5g，tid”治療，患者癥狀改善不明顯，伴有夜間端坐呼吸，咳少許褐色痰，未訴發(fā)熱及胸痛，夜間不能平臥睡眠。轉(zhuǎn)入我院進一步治療。發(fā)病以來，進食少，睡眠差，無發(fā)熱。病例特點既往史：既往無肝炎病史。無糖尿病病史。無高血壓病史。過敏史：既往無食物，無藥物過敏史。個人史：無吸煙嗜好。有飲酒嗜好。長期大量飲酒史，目前已戒。家族史：家族中無類似病例。無其他遺傳性疾病史。輔助檢查患者于4月21日做了血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、甲狀腺三項等多項檢查，均未顯示異常。輔助檢查凝血功能2（4.21）參考范圍結(jié)果凝血酶原時間（sec）11.0-14.015.2國際標準化比值0.80-1.501.30凝血酶原時間比值0.90-1.201.32活化部分凝血活酶時間（sec）20.0-40.030.0纖維蛋白原g/L2.000-4.0002.177凝血酶時間（sec）10.0-21.018.6D-二聚體（儀器法）ug/ml0.00-0.501.95纖維蛋白原降解產(chǎn)物mg/L≤5.004.30百分活動度%70.0-120.056.2抗凝血酶Ⅲ活性%80-12071輔助檢查CRP（4.21）參考范圍結(jié)果超敏C-反應(yīng)蛋白mg/L0.00-5.006.93輔助檢查肝功能

參考范圍4.214.244.265.15.6谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L0-4045135103397177谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L0-4052948220865堿性磷酸酶U/L42-1285856596770谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶U/L0-406157626079總膽紅素umol/L0.0-20.0-24.1-17.3-直接膽紅素umol/L0.0-6.0-10.1-9.1-前白蛋白g/L0.20-0.40-0.22-0.20-輔助檢查腎功能參考范圍4.214.265.15.6尿酸umol/L208-506750764676629肌酐umol/素mmol/L3.20-7.106.718.388.998.77輔助檢查電解質(zhì)參考范圍4.214.244.265.15.6鉀mmol/L3.60-5.504.434.714.494.605.06鈉mmol/L137.0-145.0140.4138.9145.4136.3134.9氯mmol/L98.0-107.097.295.898.296.994.3鈣mmol/L2.10-2.552.282.642.182.352.28碳酸氫根mmol/L22.0-33.030.423.729.920.927.7影像學(xué)檢查胸部正側(cè)位：兩肺紋理增多，心影稍大。A13影像學(xué)檢查心臟彩超：

1.左室室壁運動普遍減弱

2.左房、左室增大，二尖瓣少量返流

3.右房、右室增大，三尖瓣少量返流,肺動脈增寬，肺動脈高壓

4.左心功能不全

5.微量心包積液入院診斷

擴張型心肌病，心功能3級；ICD植入術(shù)后D1（4.21）

查體：BP100/70mmHg，心率92次/分，伴臥位，口唇微紺，頸靜脈怒張，肺部呼吸音低，兩肺底可聞及少許啰音，心前區(qū)未觸及震顫，叩診心臟相對濁音界向雙側(cè)擴大。心音鈍，心律齊，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，腹部平軟，肝肋下未觸及。雙下肢可凹性浮腫。

心電圖：竇性心率，ST-T改變。

初始用藥方案藥物單次劑量頻率途徑起止時間鹽酸曲美他嗪片/20mg20mgtidpo2014.4.21-2014.5.7螺內(nèi)酯片/20mg20mgbidpo2014.4.21-2014.5.7托拉塞米片/10mg10mg中午12點po2014.4.21-2014.5.7參麥50mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.75%葡萄糖注射液250mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7環(huán)磷腺苷葡胺注射液/60mg180mg0.9%氯化鈉注射液100mlqdivgtt2014.4.21-2014.5.7前列地爾注射液/1ml:5ug10ug地高辛片/0.25mg0.125mgqdpo2014.4.21-2014.5.7D2(4.22)

患者仍有活動后憋喘發(fā)作，飲食睡眠差。查體：BP110/70mmHg，心率90次/分，余無殊。A18D3（4.23）

加用

患者體重未見下降，仍有活動后憋喘，考慮腎臟灌注不足，及可能存在利尿劑抵抗，繼續(xù)給予利尿，同時給予多巴胺改善腎臟灌注，患者尿酸偏高，給予小蘇打降低尿酸治療。

藥物單次劑量頻率途徑起止時間鹽酸多巴胺注射液20mgstivgtt2014.4.23-2014.4.23碳酸氫鈉片/0.5g0.5gtidpoA19D4（4.24）

加用

患者進食差，考慮存在胃腸道淤血，給予蘭索拉唑保護胃黏膜，患者訴有關(guān)節(jié)疼痛，給予美洛昔康止痛治療?；颊呓箲]明顯，同時給予奧氮平改善焦慮。藥物單次劑量頻率途徑起止時間蘭索拉唑/30mg60mgqdivgtt2014.4.24-2014.4.30美洛昔康片/7.5mg7.5mgbidpo2014.4.24-2014.4.28奧氮平片/10mg10mgqnpoA20D5（4.25）

患者電解質(zhì)未見明顯異常，肝功能提示肝臟淤血，雙下肢可凹形浮腫，患者仍有憋喘，繼續(xù)給予利尿，改善心功能治療，減低心臟負荷治療。A21D8（4.28）

加用藥物藥物

患者BP113/90mmHg,心率95次/分，患者心率偏快，給予美托洛爾減慢心率，給予卡托普利改善心臟重塑治療。患者關(guān)節(jié)疼痛改善，給予停美洛昔康。藥物單次劑量頻率途徑起止時間酒石酸美托洛爾/25mg6.25mgbidpo2014.4.28-2014.4.29卡托普利片/25mg6.25mgtidpo2014.4.28-2014.5.1A22D9（4.29）加用

患者心衰終末期，治療給予米力農(nóng)強心，患者目前心衰較重，給予停美托洛爾，防止加重心衰，患者進食差，給予積極補液治療。藥物單次劑量頻率途徑起止時間鹽酸米力農(nóng)注射液/5mg4mgqd靜推2014.4.29-2014.5.10.9%氯化鈉注射液10ml鹽酸米力農(nóng)注射液/5mg10mgqdivgtt2014.4.29-2014.5.30.9%氯化鈉注射液100ml鹽酸米力農(nóng)注射液/5mg10mgqd靜推2014.5.1-2014.5.30.9%氯化鈉注射液40mlA23D11（5.1）

患者心衰終末期，患者目前心衰較重，給予卡托普利減量，繼續(xù)給予利尿合劑減低心臟負荷。藥物單次劑量頻率途徑起止時間卡托普利片/25mg6.25mgqdpo2014.5.1-2014.5.6A24D16（5.6）加用

患者肝功能下降，給予還原型谷胱甘肽、甘草酸二胺改善肝細胞代謝，減輕肝臟淤血損傷，同時給予心脈隆改善心臟衰竭。藥物單次劑量頻率途徑起止時間0.9%氯化鈉注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6注射用還原型谷胱甘肽/0.6g1.8g0.9%氯化鈉注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6甘草酸二銨注射液/50mg105mg0.9%氯化鈉注射液100mlstivgtt2014.5.6-2014.5.6心脈隆注射液/2ml:100mg200mgA25D17（5.7）

反復(fù)給予利尿及改善心功能藥物，患者癥狀改善不明顯，患者家人要求外院治療，予今日出院。A26每日出入量4.224.234.244.254.264.274.284.29入量（ml）10401146109610861362199012451245出量（ml）135018001680105019501400160016004.305.15.25.35.45.55.6入量（ml）1760182615991516161217161610出量（ml）180039001400430016002500500A27利尿劑使用情況4.21呋塞米40mg（靜推）+呋塞米40mg（靜滴）4.23呋塞米80mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）4.24呋塞米100mg（靜脈泵人）+多巴胺30mg（靜脈泵人）4.25呋塞米80mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）4.26呋塞米100mg（靜脈泵人）+多巴胺30mg（靜脈泵人）4.27呋塞米100mg（靜脈泵人）+多巴胺30mg（靜脈泵人）5.2呋塞米60mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）5.3呋塞米60mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）5.4呋塞米60mg（靜脈泵人）5.5呋塞米60mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）5.6呋塞米60mg（靜脈泵人）+多巴胺20mg（靜脈泵人）A28問題患者初始用藥方案是否合理？4月24日給患者加用美洛昔康是否合理？患者使用利尿劑后利尿效果差是何原因？該如何處理？A29根據(jù)2014年心衰指南，螺內(nèi)酯不推薦大劑量使用，目標劑量20mg，qd。而該患者初始方案中螺內(nèi)酯的用法為20mg，bid。屬超劑量使用，只增加螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)而治療效果并無差別。另外患者身體水鈉潴留嚴重，根據(jù)指南，水鈉潴留會降低身體對ACEI類藥物的反應(yīng)性及增加β受體阻滯劑的用藥風險，所以初始治療中未選擇應(yīng)用這兩種藥物。待患者水鈉潴留情況好轉(zhuǎn)再盡早使用。A30雖然患者關(guān)節(jié)疼痛，使用美洛昔康屬于對癥治療，但同時考慮到患者屬心衰終末期，根據(jù)2014年心衰指南，心衰患者不推薦使用的藥物治療中包括了非甾體抗炎藥，非甾體抗炎藥可引起水鈉潴留，腎功能惡化和心衰加重，因此應(yīng)盡量避免使用該類藥物。