造影劑腎病研究進(jìn)展

Contrast-InducedNephropathy

海軍總醫(yī)院腎內(nèi)科周春華

造影劑腎病

隨著現(xiàn)代影像診斷和介入治療中造影劑應(yīng)用日益增多，造影劑腎病（CIN）的發(fā)病率也明顯上升。

值得關(guān)注

HA-ARF的病因中CIN占第三位

藥物性ARF中CIN占第二位

造影劑腎病的定義

在排除其他腎臟損害因素，使用造影劑后2~3天血肌酐與基線相比上升0.5mg/dl或25％以上造影劑腎病研究進(jìn)展

造影劑腎病的流行病學(xué)造影劑腎病的臨床表現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的預(yù)防措施

造影劑腎病的流行病學(xué)

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

%造影劑腎病的流行病學(xué)

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

心血管造影(7586)PCI(1826)3.3%14.5%0.3%0.7%接受造影劑患者死亡率的比較造影劑腎病研究進(jìn)展

造影劑腎病的流行病學(xué)造影劑腎病的臨床表現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的預(yù)防措施

腎功能指標(biāo)

---24~72小時(shí)出現(xiàn)無(wú)癥狀性血清肌酐升高---3~5天達(dá)到高峰---7~10天內(nèi)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平---多數(shù)為急性腎衰非少尿型尿檢異常

可見顆粒管型、小管上皮細(xì)胞非選擇性蛋白尿尿酶濃度增高出現(xiàn)β2微球蛋白尿比重及滲透壓下降值得提示造影后監(jiān)測(cè)病人的血清肌酐是很有用的，但并不是最好的唯一參數(shù)。還可觀察其他一些有用的指標(biāo)：肌酐清除率，尿肌酐，滲透壓，白蛋白，丙氨酸氨基肽酶（AAP），N-乙酰葡萄糖苷酶（NAG），α-1微球蛋白等造影劑腎病研究進(jìn)展

造影劑腎病的流行病學(xué)造影劑腎病的臨床表現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的預(yù)防措施

造影劑腎病

多種因素共同作用的結(jié)果--腎髓質(zhì)缺血、缺氧是最主要的因素--造影劑對(duì)腎小管的直接毒性作用

AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

一、腎髓質(zhì)缺血缺氧性損傷造影劑給藥腎血管短暫的擴(kuò)張遠(yuǎn)端腎小管溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)增加嚴(yán)重的腎血管收縮腎髓質(zhì)缺血缺氧造影劑腎病腎髓質(zhì)代謝量增加加重腎髓質(zhì)缺氧多種物質(zhì)介導(dǎo)了這一變化過(guò)程主要參與物質(zhì)有：縮血管物質(zhì)：腎素、血管緊張素、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等擴(kuò)血管物質(zhì)：前列腺素、一氧化氮等產(chǎn)生障礙造影劑給藥活性氧產(chǎn)生尿酸鹽排泄增加腎小管T-H蛋白聚集直接小管毒性局部缺血免疫介導(dǎo)組織損傷造影劑腎病腎小管阻塞加重腎髓質(zhì)缺氧二、腎小管損傷造影劑腎病研究進(jìn)展

造影劑腎病的流行病學(xué)造影劑腎病的臨床表現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的預(yù)防措施

造影劑腎病

明確哪些是CIN的危險(xiǎn)因素正確評(píng)估患者存在的危險(xiǎn)因素避免和糾正可修正的危險(xiǎn)因素針對(duì)危險(xiǎn)因素采取積極的措施

防止CIN的發(fā)生EurJVasc

EdovascSurg.2003;25:296-304.高危因素發(fā)病前就有腎功能不全糖尿病，尤其是胰島素依賴型糖尿病中危因素充血性心力衰竭脫水高血壓組織缺氧造影劑劑量過(guò)大短時(shí)間內(nèi)重復(fù)做造影劑增強(qiáng)掃描大動(dòng)脈、心臟或腎臟檢查可能的低危因素年齡吸煙高膽固醇血癥非激素類抗炎藥造影劑腎病的危險(xiǎn)因子參考文獻(xiàn)非糖尿病人基礎(chǔ)血清肌酐值（mg/dl）造影劑腎病的發(fā)生率Mooreetal1.5-1.94.7%2.0-2.414.3%2.5-2.9＞

20%Barrettetal1.4-2.256%＞2.2516.7%AmJofTherapeutics2003;10:137-147.造影劑腎病的發(fā)生率與發(fā)病前腎功能水平的關(guān)系參考文獻(xiàn)糖尿病人基礎(chǔ)血清肌酐值（mg/dl）造影劑腎病的發(fā)生率Rudnicketal≥

1.533.3-47.7%Manskeetal5.950%Weinrauchetal6.892%糖尿病伴腎功能不全患者造影劑腎病的發(fā)生率AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

在老年病人中ACEI是CIN的一個(gè)危險(xiǎn)因素

NephrolDialTransplant.2006;21(6):i11-23.

CIN

的危險(xiǎn)因子KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

不可修正的危險(xiǎn)因子可修正的危險(xiǎn)因子老年造影劑容量糖尿病低血壓腎功能衰竭貧血及失血進(jìn)展性充血性心衰脫水左室射血分?jǐn)?shù)降低血清白蛋白過(guò)低

急性心肌梗死ACEI藥物心源性休克非甾體類抗炎藥腎移植腎毒性抗生素主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵對(duì)CIN危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)分

由于在一個(gè)病人中可能同時(shí)存在多種危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素互相作用后引起的累積風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)如何？

危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)分

既可以用來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐

又可以用來(lái)科研8357名PCI術(shù)后病人CIN危險(xiǎn)因素的評(píng)分

J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)估CIN發(fā)生率的對(duì)應(yīng)圖表

J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)估血液透析發(fā)生率的對(duì)應(yīng)圖表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

危險(xiǎn)因素評(píng)分評(píng)估1年死亡率的對(duì)應(yīng)圖表J-Am-Coll-Cardiol.20046;44:1393-9.

歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)建議

對(duì)所有作造影檢查的病人都應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腎臟病史，高血壓史，痛風(fēng)及糖尿病史，并最好有6個(gè)月內(nèi)的血肌酐情況。對(duì)易發(fā)生CIN的病人，應(yīng)有一周內(nèi)的血肌酐情況。如果24小時(shí)內(nèi)血肌酐升高，應(yīng)告知科室采取必要措施。造影劑腎病研究進(jìn)展

造影劑腎病的流行病學(xué)造影劑腎病的臨床表現(xiàn)造影劑腎病的發(fā)生機(jī)制造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的預(yù)防措施

造影劑腎病

具有較高的發(fā)病率和死亡率住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加

對(duì)造影劑腎病的預(yù)防非常重要預(yù)防措施

--增加造影劑排泄的藥物水化藥物和利尿劑--血管擴(kuò)張藥--抗氧化藥物--合理使用造影劑--預(yù)防性血液濾過(guò)水化藥物自80年代使用至今，產(chǎn)生明顯臨床效果稀釋血中造影劑的濃度利尿作用促進(jìn)造影劑的排泄研究進(jìn)展主要是集中在水化液的改進(jìn)上

碳酸氫鈉水化

119名病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究

碳酸氫鈉組（154-mEq/L）氯化鈉組（154-mEq/L）

造影劑前--以每小時(shí)3mL/kg持續(xù)1小時(shí)造影劑后--以每小時(shí)1mL/kg持續(xù)6小時(shí)各組分別注入碳酸氫鈉和氯化鈉

JAMA.2004,19;291:2328-34

8人(13.6％)

1人(1.7％)

碳酸氫鈉水化較氯化鈉能夠更好的預(yù)防造影劑腎病

JAMA.2004,19;291:2328-34.

利尿劑

方法:

0.45%生理鹽水造影前12小時(shí)開始給藥，1.0ml/kg/h，持續(xù)12小時(shí)，同時(shí)警惕左心功能不全的發(fā)生。結(jié)果:

單用低滲鹽水CIN發(fā)病率9%低滲鹽水+甘露醇CIN發(fā)病率28%低滲鹽水+速尿CIN發(fā)病率40%結(jié)論:

0.45%低滲鹽水是最有效的預(yù)防措施甘露醇、速尿不應(yīng)作為常規(guī)預(yù)防用藥多巴胺

Asif

等研究發(fā)現(xiàn)腎性劑量多巴胺（2～5ug/min）選擇性激活DA-1而抑制DA-2受體的作用不能可靠獲得，同時(shí)α和β腎上腺素受體被激活增加了ARF患者心律失常的發(fā)生率所以多巴胺不應(yīng)作為預(yù)防CIN的用藥。

AmJofTherapeutics2003;10:137-147.

非諾多泮

是一種選擇性DA-1受體激動(dòng)劑，即使在大劑量仍表現(xiàn)為激活DA-1受體而無(wú)激活DA-2、α和β腎上腺素受體作用。非諾多泮擴(kuò)張血管作用不但表現(xiàn)在外周循環(huán)，同時(shí)引起腎內(nèi)血管擴(kuò)張，增加腎血流量、GFR、尿量和尿鈉排泄。

鈣通道拮抗劑

有證據(jù)表明--改善腎內(nèi)血管收縮,增加腎臟血液灌流--緩解造影后GFR的下降--預(yù)防造影后ARF的發(fā)生鈣拮抗劑是CIN的有效干預(yù)措施

N-乙酰半胱氨酸

一種有效的血管擴(kuò)張劑，改善腎臟缺血性損傷間接促進(jìn)谷胱甘肽合成，發(fā)揮抗氧化作用可以增加NO合成酶的表達(dá)及NO的生物利用具有廉價(jià)、安全、易于給藥等特點(diǎn)乙酰半胱胺酸治療造影劑腎病的療效觀察

乙酰半胱胺酸應(yīng)成為高危人群防治CIN的一種很好選擇

AnnPharmacother,2002;36(9):1430-1442.Scr（mg/dl）他汀類藥物

他汀類藥物除了有降低血清膽固醇作用之外，對(duì)于血管系統(tǒng)還具有多效性。近年研究表明，在用造影劑之前使用他汀類藥物治療有預(yù)防CIN的作用。

29409名冠脈造影病人中他汀類藥物對(duì)CIN的預(yù)防作用

使用他汀類藥物能夠明顯降低CIN的發(fā)生率

Am-J-Med.2005;118:843-9.

合理使用造影劑

低滲造影劑非離子型造影劑減少造影劑用量實(shí)驗(yàn)研究表明

在糖尿病人群中造影劑每增加100ml，CIN的發(fā)生率增加30％高劑量造影劑在各種危險(xiǎn)因素中具有非常嚴(yán)重的危害!!!造影劑的劑量與CIN的發(fā)生率

KidneyIntSuppl.2006(100):S11-5.

Cigarroa等提出造影劑用量的計(jì)算公式5ml×體質(zhì)量（kg）/血肌酐（mg/dl）最大用量不得超過(guò)300ml回顧性分析發(fā)現(xiàn)：超過(guò)閾值用量的人群中CIN發(fā)生率為21～37％未超過(guò)閾值用量的人群中僅為0～2％

預(yù)防性血液濾過(guò)

血透和腹透能夠降低造影劑濃度，但血透對(duì)于造影劑引起的腎毒性不能提供任何保護(hù)。血濾能夠減少CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后有好處，但還需進(jìn)一步的研究提供更多的資料。

意大利一項(xiàng)研究表明對(duì)于存在慢性腎功能損害的患者而言，血液濾過(guò)是預(yù)防造影劑腎病最有效的手段。Ⅰ組造影前鹽水水化12hⅡ組造影前鹽水水化12h＋后持續(xù)血濾24hⅢ組造影前血濾6小時(shí)＋后持續(xù)血濾24h

AmJMed.2006;119:155-62.

三組病人CIN發(fā)生率的比較AmJMed.2006;119:155-62.

三組病人的療效比較組別CIN血透治療住院死亡率Ⅰ組12(40％)9（30％）20％Ⅱ組8(26％)3（10％）10％Ⅲ組1(3％)0（0％）0結(jié)論：接受造影劑之前或之后給予血液濾過(guò)，可以有效預(yù)防CIN的發(fā)生

AmJMed.2006;119:155-62.

臨床研究

114例行PCI病人Cr176.8~362.4umol/L，血濾組置換率1000ml/h，等滲鹽水組水化率1ml/kg.h。PCI前4~8h持續(xù)到PCI后18~24h。NEnglJMed2003;349:1333-40.SerumCreat