營養(yǎng)支持的護理

腸內、腸外營養(yǎng)普外科

臨床營養(yǎng)支持是指經口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種營養(yǎng)支持方式。營養(yǎng)支持包括腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）：是從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素等。全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)。EN與PN對比表格1、吞咽、咀嚼困難、意識障礙或昏迷、慢性消耗性疾病、消化道瘺、短腸綜合征、腸道炎性疾病、急性胰腺炎、高代謝狀態(tài)、糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良、特殊疾病2、管飼、口服3、食管反流、誤吸、腹瀉、代謝方面的異常4、有利于內臟蛋白質合成和代謝調節(jié)、防止腸道細菌易位的發(fā)生、對循環(huán)干擾較小、利于體重增加及減少氮潴留、對技術、設備要求低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。1、胃腸道梗阻、胃腸道吸收功能障礙、重癥胰腺炎、高分解代謝狀態(tài)、嚴重營養(yǎng)不良、腸外瘺、大手術、創(chuàng)傷的圍手術期、營養(yǎng)不良的腫瘤病人、重要臟器功能不全2、周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。3、靜脈炎、氣胸、感染、動脈損傷、高糖血癥4、價格貴適應癥途徑并發(fā)癥優(yōu)缺點腸外營養(yǎng)目的：使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)分類1、多瓶串輸2、全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One3、隔膜袋：新型全營養(yǎng)液產品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個月，避免了醫(yī)院內配制營養(yǎng)液的污染問題種類：1、脂肪乳劑2、氨基酸制劑3、脂溶性維生素4、水溶性維生素全合一營養(yǎng)液的配置1、按一定規(guī)程配制和輸注TNA液，則它可安全，有效地被長期、持續(xù)應用。①將電解質溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內④將葡萄糖液與氨基酸混入3L袋內⑤最后把脂肪乳劑緩緩混入3L袋內其他配伍禁忌1、磷制劑和鈣制劑需先充分稀釋之后才能混合。2、嚴禁已知與腸外營養(yǎng)劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混合使用3、當某種特定藥物與營養(yǎng)制劑之間的相容性尚不了解時，應將該藥與營養(yǎng)制劑分開使用4、每種腸外營養(yǎng)制劑混合都應嚴密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相的分離卡文使用注意事項使用前開通腔室間的可剝離封條，使三腔內液體混合均勻，混合液在25℃下可放置24小時。推薦輸注時間為12-24小時。為避免可能發(fā)生的靜脈炎，建議每日更換輸液針刺入的位置。本品不適宜新生兒與2歲以下嬰幼兒使用。本品是為成人患者設計。腸外營養(yǎng)的護理1、心理護理：做好病人及家屬的解釋工作2、導管的護理：每天觀察穿刺部位、嚴防導管滑脫、防止導管的堵塞、輸液后用生理鹽水沖洗后在用稀釋的肝素封管。3、輸液時的護理1）根據計劃應用持續(xù)輸入或循環(huán)輸入的方法，按時按量均勻完成輸液量2）勤觀察，及時調節(jié)輸液滴速，防止過快或過慢3）及時跟換液體，嚴防空氣進入輸液系統(tǒng)形成血栓4）觀察病人的反應5)輸液管道終端濾膜的應用輸液管道終端裝置過濾器，可阻止輸液中細菌及其微粒進入血循環(huán)二、腸內營養(yǎng)支持的歷史1、通過鼻胃管提供營養(yǎng)物質的發(fā)展主要見于18世紀末,至19世紀已得到廣泛應用。最早的腸內營養(yǎng)制劑是1942年推入市場,用于治療兒童腸道疾病。2、對于化學配方的改進主要得益于20世紀50～60年代航天事業(yè)的發(fā)展。該配方中化學成分明確,不含殘渣,無需消化即能吸收,稱為要素膳。

（二）、通路1、腸內營養(yǎng)通路的選擇取決于：

①、營養(yǎng)支持時間

②、胃腸道功能2、腸內營養(yǎng)通路種類①、鼻胃管②、鼻腸管③、經皮內鏡下胃造口：PEG④、經皮內鏡下空腸造口：PEJ⑤、手術放置胃造口管⑥、手術放置空腸造口管（三）、適應證1、吞咽、咀嚼困難、意識障礙或昏迷2、慢性消耗性疾病3、消化道瘺、短腸綜合征4、腸道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代謝狀態(tài)6、糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良7、特殊疾病

（四）、禁忌證1、由于衰竭、嚴重感染及手術后消化道麻痹所致的腸功能障礙2、完全性腸梗阻3、無法經腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺4、各種腸內營養(yǎng)路徑的特殊禁忌5、存在違背倫理學的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者

腸內營養(yǎng)制劑的用法用量：1、可以管飼，也可以口服。2、管飼給藥時，一般術后12～48小時患者生命體征趨于穩(wěn)定時即可腸內營養(yǎng)，應逐漸增加劑量，第一天的速度約為一小時20ml，以后逐日增加一小時20ml，最大滴速一小時125ml。通過重力或泵調整輸注速度。3、使用前搖勻，有效期內使用。

不良反應：給藥速度太快或過量時，可能發(fā)生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應。腸內營養(yǎng)治療雙人核對醫(yī)囑到床邊評估、解釋回治療室貼非靜脈標識（營養(yǎng)劑、鼻飼管）、夾腸內營養(yǎng)夾，帶齊物品到床邊再次核對，解釋，裝泵，調節(jié)速度用溫水或生理鹽水沖管，連接鼻飼管告知患者注意事項腸內營養(yǎng)治療原則：1、劑量由少到多（一般先從鹽水或糖水開始，第二天一瓶營養(yǎng)劑，逐漸增加至3瓶）2、速度又慢到快（一般30ml/h起，根據病人情況調節(jié)）3、在腸內營養(yǎng)治療期間，至少每8小時沖管一次，當天治療結束后再次沖管，確保管道通暢（五）、腸內營養(yǎng)-管飼并發(fā)癥及防治

（1）機械并發(fā)癥

原因：其發(fā)生往往與飼管本身有關

處理：鼻飼時應將患者頭部抬高30度，灌注結束后lh，才可放平；鼻飼前回抽胃殘留液，如大于100ml，應暫停鼻飼或放慢鼻飼灌注的速度。

（2）飼管堵塞原因：鼻飼液濃度過高或勻漿沒有完全打碎所致。處理：鼻飼后，應以溫水清洗管道，確保管內無食物殘留。一旦發(fā)生堵管，用3Oml空針抽取生理鹽水加壓沖洗，無效時改用生理鹽水加糜蛋白酶沖洗，并用原裝導絲反復插入，防止導絲刺破導管而損傷消化道。

（3）胃腸道并發(fā)癥腹瀉最常見

原因：長期未進食、初次鼻飼、灌注速度過快、吸收不良、濃度太高、乳糖不耐癥等。

處理：初次應從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度；對于乳糖不耐的病人，應給予無乳糖配方。（4）代謝方面的異常

如脫水、水腫、高鉀及高鎂等，應注意觀察，及時調整配方的組成。總熱量的計算（千卡/千克）體型體重過重>10%標準體重±10%體重不足<10%臥床2020-2530輕度20-253035中度303540重度354045（六）、腸內營養(yǎng)常見護理問題1、舒適改變嘔吐、腹脹：營養(yǎng)液輸注過快有關。2、液體量不足與液體攝入不足有關。3、營養(yǎng)失調低于機體需要：與營養(yǎng)計劃未完成，攝入量不足有關。4、排便異常腹瀉：與輸入營養(yǎng)液溫度低，速度快有關5、知識缺乏缺乏腸內營養(yǎng)的有關知識。

（七）、應采取的護理措施1、正確留置鼻腸管。2、妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。3、熟練掌握輸液泵的使用方法。4、定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。觀察患者的血糖、血脂的變化。5、使用合適腸內營養(yǎng)制劑，也很重要。6、對于健康知識缺乏患者，做好健康宣教。

（八）、腸內營養(yǎng)常用制劑介紹

（1）瑞代

本品為營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)。豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者。本品所含營養(yǎng)成分來源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類似，對人體無毒性作用。

成份:蛋白質3.4g、脂肪3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸1.9g對果糖有先天性不耐受的患者禁用。本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本品補充營養(yǎng)時，應適當補充鈉。（2）、瑞素1、瑞素不含膳食纖維，可用于嚴重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人；術前或診斷前腸道準備，也可用于糖尿病病人。2、瑞素提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應選用含纖維的營養(yǎng)制劑。3、應根據患者不同的代謝狀況決定是否需要另外補鈉。（3）能全力（腸內營養(yǎng)混懸液）TPF是一種以整蛋白為基礎的腸內營養(yǎng)制劑，味微甜。其營養(yǎng)素全面,容易消化,吸收完全,生物利用度高。本品能用于糖尿病病人。其滲透壓低可預防滲透性腹瀉。本品為整蛋白纖維型腸內營養(yǎng)混懸液。有三種規(guī)格。禁忌對本品中任一成分過敏的患者禁用頑固性腹瀉等需要進行腸道休息處理的患者禁用不宜用于要求低渣膳食的病人；（4）、康全甘本品為復方制劑，其主要成份為水，麥芽糊精，乳清蛋白水解物，植物油，維生素，礦物質和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素腸道準備本品能用于糖尿病病人味微酸。重點內容知道腸外營養(yǎng)的定義及配制方法知道腸內營養(yǎng)定義、治療方法及原則、護理注意事項了解各種腸內營養(yǎng)劑的區(qū)別

適用禁忌圖片瑞代專供糖尿病患者使用，豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能，本品不含牛奶蛋白，適用于牛奶蛋白過敏的患者對果糖有先天性不耐受的患者禁用。本品含鈉較低，可以滿足糖尿病患者的需要，但單用本品補充營養(yǎng)時，應適當補充鈉。瑞素不含膳食纖維可用于嚴重胃腸道狹窄病人；腸瘺病人。瑞素提供長期營養(yǎng)時，只適用于禁用膳食纖維的患者。否則應選用含纖