強直性脊柱炎的診療經(jīng)驗

北京大學深圳醫(yī)院風濕免疫科

王慶文

AS的定義與HLA-B27相關(guān)的慢性炎癥性疾病通常早期累及骶髂關(guān)節(jié)以后可累及脊柱關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié)可以累及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1.骨骼表現(xiàn)腰背痛/不適,夜間痛，晨僵胸痛附著點病關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)最常見，尤其是JAS。膝關(guān)節(jié)也可受累骨質(zhì)疏松：AS早期就有骨量減少臨床表現(xiàn)2.骨骼外表現(xiàn)眼部表現(xiàn)：虹膜睫狀體炎心血管疾病肺部疾病腎臟損害：并發(fā)IgA腎病神經(jīng)系統(tǒng)損害2.體征“4〞字試驗〔+〕，SIJ壓痛腰椎活動度下降胸廓活動度受限指地距增加枕墻距增加3.實驗室檢查HLA-B27(+)RF(-)ESR↑CRP↑Ig↑4.放射學檢查X-rayCTMRIT1：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，凹凸不平，軟骨線影扭曲，局部中斷。T2：雙側(cè)關(guān)節(jié)周圍的骨皮質(zhì)不規(guī)整，關(guān)節(jié)軟骨局部中斷，扭曲。骶骨及左側(cè)髂骨骨髓呈現(xiàn)不均勻的高信號。壓脂：骶骨無明顯高信號，信號均勻。結(jié)合T2，提示骨髓脂肪沉積。增強：L3——Fenh〔100％〕；Tmax〔9.82min〕；Senh〔10.18％min〕輕度強化診斷

本病的診斷標準：1.1961年的羅馬標準。2.1966年修訂的紐約標準，那么要求具有肯定的放射學骶髂關(guān)節(jié)炎，方可診斷AS。3.1984年vanderLinden等的修改紐約標準，仍要求具備肯定的放射學骶髂關(guān)節(jié)炎。ModifiedNewYorkCriteria,1984至少3月的腰背痛，休息加重，活動減輕腰椎前曲和側(cè)彎受限胸廓活動度比同齡同性別正常人減低雙側(cè)SIJ炎2-4級單側(cè)SIJ炎3-4級

明確的AS:單側(cè)SIJ炎3或4級,或雙側(cè)SIJ炎2-4級，加上任何臨床標準早期診斷骶髂關(guān)節(jié)炎是早期診斷強直性脊柱炎的關(guān)鍵SIJ炎的診斷手段：

1.X線診斷2.CT診斷3.MR診斷4.病理診斷1.X線診斷密度分辨力較低，加以周圍其它組織結(jié)構(gòu)的影響，還有讀片者主觀因素所致誤差，對I級、II級SIJ炎易漏診，對SIJ炎的早期診斷意義有限。2.CT診斷CT能防止重疊干擾，有分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)比較微小的病變，CT出現(xiàn)異常已意味著關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已出現(xiàn)形態(tài)改變，并非真正意義上的“早期〞。3.MR診斷MRI通過利用不同的成像序列能夠顯示關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)旁骨髓水腫、骨質(zhì)硬化或脂肪沉積等，故可以有效地評價關(guān)節(jié)的情況，有利于早期診斷SIJ炎。4.病理診斷病理學檢查能在關(guān)節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變之前，觀察到軟骨和其他結(jié)構(gòu)是否存在病變，是最可靠的診斷手段。小結(jié)SIJ炎的病理表現(xiàn)主要為軟骨變性、破壞，軟骨下骨板破壞，血管翳形成和炎癥細胞浸潤，滑膜炎及附著點炎等。

SIJ病理檢查能早期確診SIJ炎，有助于AS早期診斷和鑒別診斷。強直性脊柱炎的早期診斷中要注意的幾個問題1.單憑臨床病癥、體征不能診斷強直性脊柱炎

AS最常見臨床病癥為腰痛或不適，可放射至臀部、下肢，以至類似“坐骨神經(jīng)痛〞。但臨床上纖維肌痛、脊柱退行性疾患、以及腫瘤和其他臨床情況，常不易與之鑒別。

2.HLA-B27檢測只能增加診斷可能性，不能作為確診的標準

對疑似或不典型病例，B27的檢測大大增加了診斷的可能性。但不能作為AS的“診斷性〞、或“確診性〞試驗手段，更不能替代骶髂關(guān)節(jié)炎的存在與否。人群中10%以上存在腰痛病癥，而B27陽性率約4~8%，AS的患病率僅2‰左右。3.未分化脊柱關(guān)節(jié)病不等于早期AS

uSpA：①為某種脊柱關(guān)節(jié)病的早期表現(xiàn)，以后將開展為某種典型的疾病；②臨床表現(xiàn)沒有完全發(fā)生，即沒有開展為典型表現(xiàn)的某種脊柱關(guān)節(jié)病的挫頓型；③不能分化為單種典型SpA的某種重迭綜合征；④某種病因尚不明確、現(xiàn)在還未能定義、將來可以分類的脊柱關(guān)節(jié)病。Mau等對88例長期隨訪，10年后也只有59%表現(xiàn)典型強直性脊柱炎。由是可見，臨床醫(yī)生應(yīng)盡量使病人得到早期診斷，但也應(yīng)防止“超前〞診斷，以免病人從另一方面接受不適當?shù)闹委煛?.強直性脊柱炎的放射學診斷

A.X線骨盆正位相仍不失為AS的根本放射學檢查手段B.不是所有AS病人均需進行骶髂關(guān)節(jié)CT檢查C.了解骶髂關(guān)節(jié)CT的正常變異，除外其他可能引起CT異常表現(xiàn)的臨床情況D.MRI空間分辨力不如CT，如用于診斷，只在CT表現(xiàn)0級、Ⅰ級時才需要。對于估計炎癥活動性或療效評定及隨訪，動態(tài)MRI有X線平片和CT均不可及之優(yōu)勢。MRI診斷早期骶髂關(guān)節(jié)炎雖具一定敏感性，但特異性不高。半數(shù)左右病理學檢查正常的病例，MRI檢查可能出現(xiàn)陽性結(jié)果。因此，臨床應(yīng)用時必須謹慎考慮。____王慶文等.磁共振成像對早期骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷價值研究中華風濕病雜志.2006,10(7):3855.骶髂關(guān)節(jié)病理檢查眾所周知，迄今AS的診斷標準均不適合于本病的早期診斷。骶髂關(guān)節(jié)組織病理學檢查，是到達此目的的最好手段。對于未分化脊柱關(guān)節(jié)病，病理學的診斷將更加令我們的臨床診斷有據(jù)可依，治療方向明確、決心增加。6.重視病人對治療的反響對疑似早期AS或uSpA患者，如果經(jīng)某種非甾體抗炎藥足量治療不能明顯改善病癥，再改用其他1、2種非甾體抗炎藥治療仍不見效者，宜仔細與其他疾病鑒別，以免病人接受不必要的治療甚至貽誤病情?？偨Y(jié)

治療目的1.減輕或消除病癥；2.控制疾病的開展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，到達較長時間的臨床緩解。3.促進已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。4.預(yù)防殘廢和畸形治療原那么

1.早期治療

2.聯(lián)合用藥

3.個體化方案

4.功能鍛煉治療一、病人教育NSAIDs改善病情藥MTX，SASP，AZA，反響停，萊芙米特等-雷公藤多甙.帕夫林等生物制劑：TNF受體拮抗劑治療二、藥物治療1.NSAIDs：至少需服2周方能判斷療效，不可兩種同服。2.腎上腺皮質(zhì)激素：不作為首選，有以下情況考慮：炎癥較嚴重；過渡期治療；局部應(yīng)用。一般應(yīng)用強的松10-20mg/d，病情緩解后減量至小于7.5mg/d維持。治療治療4.植物藥:雷公藤多甙,帕夫林