檢查醫(yī)院名稱：_____________________上海市口腔臨床質(zhì)量控制中心醫(yī)療質(zhì)量督查評分表（2022版）編號項目分值檢查內(nèi)容扣分評分11硬件設(shè)施30分1.1.1環(huán)境房屋設(shè)置51.診療區(qū)域和器械處理區(qū)（消毒室）分開，有獨立的器械處理區(qū)（消毒室）或消毒滅菌器械物品全部由醫(yī)院供應(yīng)室提供。12.消毒室布局合理，設(shè)回收清洗區(qū)/保養(yǎng)包裝及滅菌區(qū)/無菌物品存放區(qū)。清洗及檢查區(qū)光源充足。23.患者候診區(qū)不應(yīng)設(shè)在診療室內(nèi)。14.技工室/模型間與診室分開。11.1.2設(shè)備器械51.配置合格的滅菌器/化學消毒設(shè)備設(shè)施。配備污物回收器具,超聲清洗器等。12.有全景機或CBCT設(shè)備（開展種植業(yè)務(wù)、正畸業(yè)務(wù)的科室）。13.有牙片機（必備，正常運轉(zhuǎn)）。14.有充足的手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施。15.手機（高速渦輪機、直/彎手機）、牙科器械等診療設(shè)備，數(shù)量能滿足診療工作需要（一人一用一消毒/滅菌）。11.1.3管理維護161.高度危險口腔器械（指穿透軟組織、接觸骨、進人或接觸血液或其他無菌組織的口腔器械）包括牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等,使用前必須達到滅菌。22.中度危險口腔器械（指與完整黏膜相接觸，而不進人人體無菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的口腔器械）包括口鏡、牙科鑷子等口腔檢查器械，各類用于輔助治療的物理測量儀器，印模托盤等，使用前必須達到滅菌或高水平消毒。23.低度危險口腔器械（指不接觸患者口腔或間接接觸患者口腔，參與口腔診療服務(wù)，雖有微生物污染，但在一般情況下無害，只有受到一定量的病原微生物污染時才造成危害的口腔器械）包括調(diào)刀、模型雕刻刀、鋼調(diào)刀、蠟筆、橡皮調(diào)拌碗、橡皮障架、打孔器、牙錘、卡尺、拋光布輪、技工鉗等。使用前必須達到中、低度水平消毒。24.器械消毒前的清洗方法：a.加酶清洗；b.超聲清洗（必要時），超聲清洗時間合適并加蓋。器械使用后、若不能及時清洗須保濕存放。有清洗效果檢查記錄。清洗后需干燥。器械表面及關(guān)節(jié)、鉗喙處光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。對清洗情況要求每月有抽查記錄。25.用化學方法浸泡消毒或滅菌時，器械必須完全浸泡在消毒劑中，關(guān)節(jié)打開。采用物理方法消毒滅菌時，應(yīng)盡可能充分暴露器械的各個表面。盛裝消毒劑的容器外標識完整。使用的消毒劑符合消毒產(chǎn)品安全評價要求。26.滅菌物品包裝標識完整，滅菌日期、滅菌器編號、批次號、有效期（失效期）滅菌物品名稱、操作者姓名或編號，均有記錄。口腔門診手術(shù)包應(yīng)有包內(nèi)、包外化學指示物。27.每次治療結(jié)束后，及時用腳閘開關(guān)沖洗管腔30秒，并注意防止氣溶膠，減少回吸污染；有條件時，宜配備有管腔防回吸裝置的手機或使用防回吸牙科手機。28.臨床器械在診療完畢后，應(yīng)及時拆卸回收。21.1.4信息41.采用掛號收費信息系統(tǒng)。22.開展電子病歷應(yīng)用。212管理水平30分1.2.1制度41.備有八項制度、73號文件和相關(guān)《實施細則》、《WS506-2016》、急救預(yù)案制度等。掌握新型冠狀病毒肺炎防控知識，并有制度。12.工作人員掌握口腔診療醫(yī)源性感染控制技術(shù)、防止傳染病交叉感染的相關(guān)知識、急救知識等。31.2.2各種運行記錄完整性81.小型的消毒滅菌器需每月開展消毒滅菌效果生物監(jiān)測。并有記錄。12.有滅菌器滅菌周期運行記錄表?；蛳緶缇に嚤O(jiān)測完整記錄。（每鍋登記，標識鍋次，并有記錄）滅菌程序選擇正確，首選自動打印。13.化學監(jiān)測和消毒劑濃度監(jiān)測合格。14.每日定時通風/空氣凈化和對診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔消毒不少于二次。對可能發(fā)生了污染的診療環(huán)境表面、地面及時進行清潔消毒處理，并有記錄。15.每周對環(huán)境及物品進行一次徹底清潔、消毒，并有記錄。16.接觸患者體液、血液的修復(fù)模型或正畸模型等物品,送技工室操作前必須消毒(首選臭氧消毒),并有記錄。17.消毒滅菌物品的包裝符合要求（裸露滅菌器械限4小時內(nèi)使用），并注明消毒日期和有效期，標識清楚。18.做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記：有職業(yè)暴露情況時做好具體情況的報告記錄，無職業(yè)暴露情況時做好“零”報告記錄，每月一次由科室負責人簽字認可。112管理水平30分1.2.3資質(zhì)31.綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔門診部和診所應(yīng)配備具有注冊護士資格證書的專職護士。12.綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔門診部和診所應(yīng)配備具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的口腔醫(yī)生。13．綜合醫(yī)院口腔科、口腔醫(yī)院、口腔門診部和診所應(yīng)配備有培訓上崗證的放射工作人員。11.2.4行政部門管理要求151診療環(huán)境整潔。不在工作區(qū)飲食、吸煙。不在診療區(qū)域擺放私人物品。12.按規(guī)定存放診療物品（單獨存放、有明顯標識，存放場所清潔無灰塵、污漬、無雜物等，并每周對存放區(qū)進行清潔消毒），采用滅菌包裝的無菌物品不得與未滅菌物品或其它雜物混放。儲存有效期應(yīng)符合規(guī)定。13.無過期藥物、材料、器械。藥液盛器每周消毒。各類醫(yī)用耗材使用前認真核對規(guī)格、型號、消毒日期、有效期等。一次性醫(yī)療用品不可重復(fù)使用。分裝小藥瓶開啟為7天內(nèi)使用，每周對容器進行總消毒。生理鹽水、雙氧水應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)抽。開啟時注明開啟時間，抽吸后的藥液2小時有效。24.滅菌物品的包裝要求沒有濕包、油包，包裝完整、無破損、無漏氣，包布四邊沒有縫線，包內(nèi)指示卡變色完全。紙塑袋包裝要求密封完整，密封寬度大于/等于6mm，器械距封口大于/等于2.5cm。15.X線檢查時需采取防止交叉感染、防輻射措施（指套、手套、持針鉗、鉛圍裙）；X線區(qū)域有醒目警示標志。16.設(shè)置專（兼）職人員開展醫(yī)療廢物處理，工作部位相對獨立，設(shè)有分隔設(shè)施，有醫(yī)療廢物分類收集點，分類文字標識清楚。17.醫(yī)療廢物與生活垃圾分類管理。醫(yī)療銳器廢物置于防滲、防刺容器內(nèi)。18.醫(yī)療廢物應(yīng)及時分類收集、運送、處置。有交接登記記錄。19.有污水處理設(shè)備，定期投放含氯制劑。定期監(jiān)測并有記錄。110.醫(yī)師診療操作時執(zhí)行四戴：戴口罩、帽子、手套，面屛或護目鏡。111.醫(yī)護人員操作前、后均按洗手六步法嚴格洗手或手消毒。每診療一個患者更換一付手套，并洗手或手消毒。112.從事消毒操作的人員執(zhí)行六戴：戴防護鏡、口罩、帽子、袖套、橡膠手套，防滲圍裙。113.診療室內(nèi)設(shè)有非手動洗手池，有符合要求的洗手用液、一次性紙巾，不使用共用毛巾。114.書寫病歷時應(yīng)摘除手套。不能戴著消毒手套隨意觸摸無關(guān)物品。113專業(yè)技術(shù)40分1.3.1規(guī)范1備有常見口腔疾病診療《知情同意書》、《治療須知》、《治療后醫(yī)囑單》。11.3.2培訓4參加上海市口腔臨床質(zhì)控中心年度培訓，并有培訓證書。1醫(yī)務(wù)人員掌握口腔專業(yè)三基知識。31.3.3橡皮障使用6積極參加各級橡皮障實訓和比賽。1橡皮障器械設(shè)備完備。1橡皮障使用，流程明確。1掌握橡皮障使用方法。1統(tǒng)計結(jié)果有收費收據(jù)清單支撐（備紙質(zhì)清單）。21.3.4使用率4抽樣資料中根管治療橡皮障使用率達到15%。1抽樣資料中根管治療橡皮障使用率達到20%。2抽樣資料中根管治療橡皮障使用率達到25%。3抽樣資料中根管治療橡皮障使用率達到28%。41.3.5病史25依據(jù)《口腔門診病