藥品不良反應(yīng)/事件報告表填表人*：聯(lián)系電話*：患者基本信息姓名*民族*年齡*性別*出生日期*體重*聯(lián)系方式*原患疾病*醫(yī)院名稱*病歷號/門診號就診科室*主治醫(yī)生*既往藥品不良反應(yīng)/事件家族藥品不良反應(yīng)/事件其他相關(guān)重要信息吸煙史飲酒史過敏史其他史懷疑用藥（本公司藥物）批準(zhǔn)文號*商品名稱通用名稱*生產(chǎn)廠家*生產(chǎn)批號*用法用量*給藥途徑*用藥起止時間*治療疾病*劑型*對藥物采取的措施合并用藥有無說明：有則填下面批準(zhǔn)文號*通用名稱*生產(chǎn)廠家*生產(chǎn)批號*用法用量*給藥途徑*治療疾病*用藥起止時間*劑型*對藥物采取的措施不良反應(yīng)/事件詳細(xì)信息不良反應(yīng)/事件名稱*不良反應(yīng)/事件類型*不良反應(yīng)/事件結(jié)果*不良反應(yīng)/事件過程描述（包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等）及處理情況*不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間*持續(xù)時間*不良反應(yīng)/事件結(jié)束時間對原患疾病的影響*停藥或減量后反應(yīng)/事件是否消失或減輕*再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件*初始報告人信息（患者、醫(yī)院人員如醫(yī)生、藥師、護(hù)士、其他等）關(guān)聯(lián)性評價初始報告人評價*報告人姓名*報告單位評價報告單位簽名報告人聯(lián)系方式（手機(jī)號）*報告人職業(yè)*電子郵件報告人簽名*報告日期*信息來源是否已向其他機(jī)構(gòu)上報*備注注：表中帶*號鍵的信息應(yīng)盡量填寫完整填表說明：1、填表人及聯(lián)系電話填表人：請?zhí)顚懻鎸?shí)準(zhǔn)確的姓名，如不便透露可填寫姓；聯(lián)系電話：為便于溝通，請盡量填寫手機(jī)號；2、患者基本信息姓名：盡量填寫全名，如不便透露可填寫姓；出生日期：按照“××××年××月××日”格式填寫，與病歷等保持一致（如有）；年齡：需與化驗(yàn)單、病歷等保持一致（考慮到周、虛歲之分，可以波動1-2歲），若已有“出生日期”則可以不填寫“年齡”項(xiàng)，若出生日期不明，則須填寫“年齡”；體重：按“××kg”格式填寫；聯(lián)系方式：填寫11位手機(jī)號；原患疾病：即病歷中的診斷，須填寫標(biāo)準(zhǔn)全稱，與病歷等保持一致；醫(yī)院名稱：填寫全稱；病歷號/門診號：與化驗(yàn)單等保持一致；就診科室：按實(shí)際就診填寫；主治醫(yī)生：按實(shí)際就診填寫；既往藥品不良反應(yīng)/事件：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；家族藥品不良反應(yīng)/事件：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；吸煙史：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；飲酒史：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；過敏史：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；其他史：根據(jù)患者實(shí)際情況或病歷填寫；其他相關(guān)重要信息：若有上述情況以外的其他信息可以填到“其他相關(guān)重要信息”項(xiàng)中。3、懷疑用藥（本公司藥物）該部分填寫患者所服用的本公司的藥品名稱。批準(zhǔn)文號：按照說明書填寫；商品名稱：按照說明書填寫；通用名稱：按照說明書填寫；生產(chǎn)廠家：按照說明書填寫；用法用量：按照說明書填寫；給藥途徑：按照說明書填寫；劑型：按照說明書填寫；生產(chǎn)批號：需與藥品包裝保持一致；用藥起止時間：按實(shí)填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；用藥原因：為患者使用該藥物所治療的疾病。對藥物采取的措施：發(fā)生不良反應(yīng)后對懷疑藥物的處理，如停藥、減量或其他干預(yù)措施等，按實(shí)際情況填寫。4、合并用藥“合并用藥”包括服用我公司藥物期間所用的所有藥品。若有，則在“有無”處填“有”，同時填寫下面的內(nèi)容；若無，則在“有無”處選擇“無”即可。批準(zhǔn)文號：按照說明書填寫；通用名稱：按照說明書填寫；生產(chǎn)廠家：按照說明書填寫；用法用量：按照說明書填寫；給藥途徑：按照說明書填寫；劑型：需與說明書保持一致；生產(chǎn)批號：需與藥品包裝保持一致；用藥起止時間：按實(shí)填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；用藥原因：為患者使用該藥物所治療的疾病。對藥物采取的措施：發(fā)生不良反應(yīng)后對該藥物的處理，如停藥、減量或其他干預(yù)措施等，按實(shí)際情況填寫。5、不良反應(yīng)/事件詳細(xì)信息不良反應(yīng)/事件名稱：按實(shí)填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間：按實(shí)填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應(yīng)/事件持續(xù)的時間：按實(shí)填寫，如有病歷，需與病歷一致（或咨詢醫(yī)生后填寫）；不良反應(yīng)/事件類型：根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度選擇“一般”、“新的一般”或“嚴(yán)重”、“新的嚴(yán)重”；不良反應(yīng)/事件過程描述及處理情況：需要填寫不良反應(yīng)發(fā)生時的癥狀、體征、臨床檢驗(yàn)等結(jié)果，醫(yī)生的處理情況也需填寫，如減量、停藥或其他干預(yù)措施，如有病歷，需與病歷等填寫保持一致。