暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科

周清常見全身疾病的眼部表現(xiàn)1動脈硬化性視網(wǎng)膜病變

2高血壓性視網(wǎng)膜病變3糖尿病視網(wǎng)膜病變4妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變5腎性視網(wǎng)膜病變6顱內(nèi)壓增高的眼底改變7梅毒的眼部表現(xiàn)8鼻咽癌9甲狀腺相關(guān)眼病10血液病的眼部表現(xiàn)11常用抗結(jié)核藥物引起的眼部表現(xiàn)12化學(xué)中毒的眼部表現(xiàn)范圍正常眼底視盤：略呈橢圓形，淡紅色，邊界清析、中央有凹陷，色澤略淡，稱為生理凹陷.視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈：動脈顏色鮮紅，靜脈顏色暗紅。動：靜脈管徑之比≈2：3.

視網(wǎng)膜：透明，可透見下方之色素上皮和脈絡(luò)膜故呈均勻橘紅色或豹紋狀

黃斑部：視盤中心顳側(cè)約4mm，下方0.8mm處，分中心凹、旁中心凹及中心凹周圍區(qū)。呈暗紅色，中心區(qū)無血管，其中心有一細(xì)反光點，稱中心凹光反射一

動脈硬化性視網(wǎng)膜病變特征1動脈行徑顯著彎曲，管腔粗細(xì)不等，黃斑部小動脈呈螺旋狀（一）動脈硬化性視網(wǎng)膜病變

血柱狹窄管壁增厚

銅絲狀動脈→銀絲狀

2動脈壁光反射增加

3動脈和靜脈比例異常

A：V＝1：2/1：3動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象滲出出血4視網(wǎng)膜滲出、出血:滲出斑屬類脂質(zhì)和變性物質(zhì)，不易吸收

臨床意義

視網(wǎng)膜血管硬化可反映大腦和腎血管系統(tǒng)的類似情況但兩者硬化程度并非一致.視網(wǎng)膜動脈與身體其他部位同等管徑的動脈相比，彈性纖維較多，對高血壓耐受性較大，因此，眼底動脈出現(xiàn)改變時，全身動脈已有改變。高血壓致腦溢血時，眼底可無出血。眼底檢查對全身動脈硬化的診斷僅有相對的參考價值。二高血壓性視網(wǎng)膜病變[特點]視網(wǎng)膜動脈硬化：血管行經(jīng)彎曲、管徑變細(xì)、管壁增厚、管腔變窄、管壁反射增寬動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，銅絲狀/銀絲狀動脈，視網(wǎng)膜出血、滲出。[臨床意義]1.高血壓僅出現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈硬化征，無視網(wǎng)膜病變：良性,提示血壓持續(xù)升高已久

2.視網(wǎng)膜水腫、滲出、出血、視盤水腫：惡性,

標(biāo)志血壓急劇升高3急性進(jìn)行性高血壓：僅見視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜,視神經(jīng)病變，無動脈硬化或輕度硬化.4高血壓視網(wǎng)膜病變常雙側(cè)性，眼底改變越嚴(yán)重，預(yù)后越不良。動脈硬化為主：充血性心力衰竭、冠狀動脈病腦血管障礙；視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜視神經(jīng)病變：尿毒癥

高血壓和動脈硬化的視網(wǎng)膜血管改變?？上嗷ソ浑s，難于區(qū)分。對視網(wǎng)膜動脈的程度進(jìn)行分級，有利于對全身血管系統(tǒng)的病變程度和疾病的預(yù)后作出判斷。

Keith—Wagener四級分類法

第一級（Ⅰ級）視網(wǎng)膜動脈呈功能性縮窄，或伴有輕度硬化發(fā)現(xiàn)于第二分支的小動脈高血壓Ⅰ級

動脈紆曲高血壓Ⅰ級

動脈狹窄

第二級（Ⅱ級）小動脈硬化較一級顯著，管徑狹窄不均有，動靜脈交叉壓迫現(xiàn)象，動脈光反射增寬呈銅絲狀或銀絲狀高血壓Ⅱ級

銀絲狀動脈高血壓Ⅱ級

動靜脈交叉壓跡高血壓Ⅱ級

動脈反射增強(qiáng)動靜脈交叉壓跡

第三級（Ⅲ級）除二級的改變外，視網(wǎng)膜出現(xiàn)水腫、棉絮狀滲出和出血。第四級（Ⅳ級）除三級的改變外，出現(xiàn)視盤水腫。高血壓

Ⅳ級視網(wǎng)膜動靜脈交叉無壓迫

高血壓性視網(wǎng)膜病變（FFA-1）

視網(wǎng)膜動靜脈交叉處，靜脈管徑變小，但走行無變化，視網(wǎng)膜靜脈層流無中斷，動靜脈交叉處周圍的毛細(xì)血管擴(kuò)張

高血壓性視網(wǎng)膜病變（FFA-2）視網(wǎng)膜動靜脈交叉處，靜脈走行明顯改變，走向呈U字形；視網(wǎng)膜靜脈層流無中斷；小動脈的管徑顯著不一致高血壓性視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜靜脈走向呈U字動脈靜脈小動脈管徑寬窄不一致31242高血壓性視網(wǎng)膜病變（FFA-3）（1）視網(wǎng)膜動靜脈交叉處，靜脈管徑及走向明顯改變（2）視網(wǎng)膜靜脈層流無中斷（3）毛細(xì)血管擴(kuò)張（4）動靜脈交叉處的小靜脈呈蛇行走向

臨床意義

眼底改變級別的輕重與血壓的高度及預(yù)后的優(yōu)劣相關(guān)，但不是絕對的依據(jù)。全身代償功能和腎功能尚好，適當(dāng)?shù)闹委熀托菹?，使血壓得到控制，即使眼底病變?yán)重，還有可能好轉(zhuǎn)。當(dāng)在全身情況日益惡化和治療無效時，眼底病變程度的加重，無疑是預(yù)后不良的標(biāo)志。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病眼部并發(fā)癥1球結(jié)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張2角膜感覺減退3虹膜睫狀體炎4白內(nèi)障5晶狀體屈光度變化

6眼球運動神經(jīng)麻痹7視神經(jīng)病變8視網(wǎng)膜病變9虹膜紅變10新生血管性青光眼

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率約占糖尿病患者的80%，眼底病變的出現(xiàn)與糖尿病的病程長短有關(guān)病程越長發(fā)生率越高視網(wǎng)膜病變主要是毛細(xì)血管和靜脈受損的結(jié)果病理改變

視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的基底膜增厚，壁內(nèi)周細(xì)胞喪失→內(nèi)皮細(xì)胞受損→屏障功能喪失→滲漏→視網(wǎng)膜水腫、出血→毛細(xì)血管閉塞→微血管瘤、棉絨斑→視網(wǎng)膜缺血→血管生長因子→視網(wǎng)膜新生血管→纖維組織增生→增殖膜→增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變→牽引性視網(wǎng)膜脫離4毛細(xì)血管無灌注5視網(wǎng)膜新生血管6增殖條索形成臨床表現(xiàn)1微血管瘤2出血3棉絨斑

糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變

增殖期↙微血管瘤：若稱微血管側(cè)膨隆或毛細(xì)血管側(cè)膨隆更確切。檢眼鏡下為邊界清楚的紅色或暗紅色小斑點。大小不等，小如針尖，大者如視網(wǎng)膜小血管直徑。出血斑：在早期多為小點狀或圓形出血，多位于視網(wǎng)膜深層。當(dāng)病情發(fā)展，可有淺層線狀或火焰狀出血，甚至大片內(nèi)界膜下或視網(wǎng)膜前出血。硬性滲出——由于循環(huán)障礙，使組織缺氧，發(fā)生透明樣變，與一些類脂質(zhì)及變性的巨噬細(xì)胞混雜而成。大多為黃白色邊界清楚的蠟樣斑點，可數(shù)個或成堆出現(xiàn)。棉絮斑：為邊界不清的灰白色斑視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管新生血管引起玻璃體出血玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變

微血管瘤糖尿病視網(wǎng)膜病變

毛細(xì)血管無灌注糖尿病視網(wǎng)膜病變

血管滲漏糖尿病視網(wǎng)膜病變

新生血管及滲漏糖尿病視網(wǎng)膜病變囊樣水腫糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期分期單純型(非增殖期)Ⅰ期有微血管瘤，或并有小出血點Ⅱ期黃白色“硬性滲出”，或并有出血斑Ⅲ期有白色“棉絨斑”，或并有出血斑糖尿病視網(wǎng)膜病變-非增殖期增殖型（增殖期）Ⅳ期：眼底有新生血管或并有玻璃體出血Ⅴ期：眼底有新生血管和纖維增殖Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增殖，伴牽引性視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變-增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變–右眼非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變–左眼增殖期

糖尿病視網(wǎng)膜病變ＦＦＡ有微血管瘤DＲⅠ期，糖尿?。的?，后極部及顳下方靜脈旁有微血管瘤及小出血斑，視力０.８↘↘↖糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)Ⅰ期微血管瘤多不可數(shù)糖尿病視網(wǎng)膜病變DRⅡ期:視網(wǎng)膜上可見出血斑，微血管瘤，硬性滲出增多糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)Ⅲ期：有白色棉絮斑（少）及出血斑糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期，視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管。糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期新生血管大量熒光滲漏ＤＲIV期視乳頭和視網(wǎng)膜新生血管滲漏周邊部大量無灌注糖尿病視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)V期：視盤出現(xiàn)新生血管，下方纖維增殖，上方視、網(wǎng)膜前出血糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變V期，新生血管引起玻璃體出血，纖維增生↖ＤＲV期視乳頭新生血管并伸向顳上方大量滲漏↗糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變V期，新生血管引起玻璃體出血DRV期，新生血管纖維血管增生膜沿視網(wǎng)膜上血管延伸→↘→↖糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變VI期。玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離。

治療

1.控制血糖

2.

視網(wǎng)膜激光光凝格子樣光凝、全視網(wǎng)膜光凝光凝分3-4次完成。光凝后3個月內(nèi)，每2周復(fù)診1次，后3-6個月復(fù)診1次

3.

玻璃體切割術(shù)、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)：適用于玻璃體積血久未吸收、增殖性視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離

早期診斷、早期治療

糖尿病患者需定期眼科檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變一旦發(fā)生，即為伴隨糖尿病的終生并發(fā)癥，指導(dǎo)糖尿病患者系統(tǒng)觀察治療是防治DR重要環(huán)節(jié)建議眼科檢查時間：未出現(xiàn)DR的糖尿病患者1/2～1年

單純期患者1～3月增殖前期患者1/2～1月增殖期每周～1/2月四、腎性視網(wǎng)膜病變急性腎炎眼瞼水腫視網(wǎng)膜血管痙攣視網(wǎng)膜出血、滲出可逆性，隨疾病的痊愈而恢復(fù)正常慢性腎炎眼底視網(wǎng)膜器質(zhì)性改變：視網(wǎng)膜動脈呈銅絲狀或銀絲狀；視網(wǎng)膜動靜脈交叉壓跡，視網(wǎng)膜水腫、硬性滲出視網(wǎng)膜出血、棉絨斑黃斑部黃白色星網(wǎng)狀硬性滲出，伴視盤水腫：預(yù)后不良

腎炎與高血壓的眼底病變的發(fā)病機(jī)制、眼底表現(xiàn)均相似，單純從眼底表現(xiàn)不能鑒別這兩種疾病，必須結(jié)合全身檢查和實驗室檢查全面分析，作出正確的診斷。五、妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變1.眼瞼皮膚及結(jié)膜水腫2.球結(jié)膜小血管痙攣、彎曲、貧血：分娩1周內(nèi)仍存在，6周后恢復(fù)正常3.眼底改變：同急性高血壓性視網(wǎng)膜病變

特征

視網(wǎng)膜血管痙攣

視網(wǎng)膜動脈顯著狹窄

視網(wǎng)膜水腫

視網(wǎng)膜出血、棉絨斑上述視網(wǎng)膜及血管的改變在產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常以后，多自行恢復(fù)

臨床意義妊娠高血壓綜合征視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)的遲早、程度的輕重，與胎兒及孕婦的健康密切相關(guān)

出現(xiàn)早，病變廣泛，胎兒死亡率高，影響孕婦產(chǎn)后視力

出現(xiàn)晚，病變范圍小，胎兒死亡率低，孕婦視功能可無變化在發(fā)生嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變時，應(yīng)考慮終止妊娠，以保護(hù)孕婦視功能FFA照相高血壓妊娠中毒癥六、顱腦腫瘤的眼部表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高視盤水腫右側(cè)腦室腫瘤[解剖因素]

1視神經(jīng)外面的三層鞘膜分別與顱內(nèi)的三層鞘膜相連續(xù)2顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔與視神經(jīng)的蛛網(wǎng)膜下腔相通，顱內(nèi)壓力可經(jīng)腦脊液傳達(dá)到視盤處3視盤位于眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓兩個不同壓力的臨界面之間，眼內(nèi)壓高于顱內(nèi)壓，兩面壓力中任何一面有改變，出現(xiàn)視盤改變[發(fā)病機(jī)制]顱內(nèi)壓↑→視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力↑→視網(wǎng)膜中央靜脈回流受阻、視神經(jīng)纖維的軸漿運輸阻滯→軸漿、水分、蛋白質(zhì)→視盤的細(xì)胞外間隙→視盤水腫[臨床表現(xiàn)]1.頭痛、嘔吐視力一般不受影響色覺、瞳孔反射正常2.早期視盤水腫，充血色紅、邊界模糊、生理凹陷消失、視網(wǎng)膜靜脈輕度擴(kuò)張、靜脈搏動消失視盤水腫充血色紅邊界模糊生理凹陷消失視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張靜脈搏動消失顱內(nèi)壓增高視盤水腫

3眼科專項檢查熒光素眼底血管造影：視盤明顯熒光滲漏后期仍保持強(qiáng)熒光視野：生理盲點擴(kuò)大4.后期視盤顏色蒼白邊界模糊隆起度降低視網(wǎng)膜血管變細(xì)視力喪失臨床意義1.及時用高滲脫水劑2.治療原發(fā)病.視盤水腫預(yù)后良好3.長期視盤水腫可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力喪失

七、性傳播疾病的眼部表現(xiàn)

梅毒性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期梅毒

眼瞼、結(jié)膜有下疳發(fā)生

Ⅱ期梅毒急性虹膜睫狀體炎：虹膜表面結(jié)節(jié)、梅毒性薔薇疹、皮疹、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、單側(cè)角膜基質(zhì)炎、視網(wǎng)膜血管阻塞脈絡(luò)膜梅毒瘤

Ⅲ期梅毒ArgyllRobertson瞳孔：瞳孔縮小、光反射消失近反射正常眼球運動神經(jīng)麻痹視神經(jīng)炎繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎性葡萄膜炎梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎性葡萄膜炎八、鼻咽癌圖1、鼻竇CT示右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁、蝶骨體蟲蝕樣骨質(zhì)破壞圖2、患者初診眼眶MRI（2011.08.31）T1WI脂肪抑制，顯示視神經(jīng)圖3、患者初診眼眶MRI（2011.08.31）T1WI+C脂肪抑制，顯示雙側(cè)眶尖被明顯異常強(qiáng)化的腫瘤組織侵蝕圖4、HE染色放大倍數(shù)×10顯示：(鼻咽）鼻咽粘膜擠壓變形，其間可見腫瘤細(xì)胞呈彌散分布，瘤細(xì)胞核大、異型、胞漿豐富，呈乳頭狀，可見少量核分裂像圖5、免疫組化顯示：CK8(++),EMA(+)圖6、患者復(fù)查眼眶MRI（2012.12.22）T1WI+C脂肪抑制，顯示雙側(cè)眶尖無明顯異常強(qiáng)化病變鼻咽癌鼻咽癌九、甲狀腺相關(guān)眼病男，54歲，甲狀腺相關(guān)眼病，雙眼限制性斜視十、血液病的眼部表現(xiàn)1、貧血：視力下降、視力疲勞或視野缺損、結(jié)膜蒼白眼底改變：紅細(xì)胞低于正常的30%-50%時則可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、棉絨斑、視網(wǎng)膜水腫、缺血性視神經(jīng)病變或視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮，甚至失明

男，30歲患貧血多年貧血引起的視網(wǎng)膜前出血

2、白血?。嚎梢鹨暳ο陆祷蚴餮鄣赘淖儯壕W(wǎng)膜有深層點狀出血或淺層火焰狀出血，出血的中心常伴有中心白點(白血病視網(wǎng)膜病變的特征)、黃斑部有硬性滲出或棉絨斑，靜脈紆曲、擴(kuò)張、有白鞘眼眶浸潤：在眶緣可觸及堅硬的腫物，稱為“綠色瘤”，多發(fā)生于幼兒虹膜浸潤：類似急性虹膜睫狀體炎，多見于急淋偶見視野缺損、夜盲