臨床輸血管理手冊(cè)

第B版

編號(hào)：LZZY-LAB-SXGL-001-0061

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審核：

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2012年1月1日修訂

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC一

目錄版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

生效日期:2012-1-1

目錄

目錄..............................................................................2

修訂頁(yè)............................................................................5

臨床輸血管理總則..................................................................6

輸血管理三統(tǒng)一....................................................................7

臨床輸血管理委員會(huì)及職責(zé)..........................................................8

輸血科工作制度...................................................................10

輸血科供血工作制度..............................................................12

輸血科值班制度...................................................................13

輸血科交接班制度.................................................................14

差錯(cuò)事故管理制度.................................................................16

輸血科技術(shù)人員培訓(xùn)制度...........................................................19

實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理制度.............................................................20

儀器設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制度...........................................................21

輸血科信息管理制度..............................................................22

試劑與耗材管理制度..............................................................24

血液制品入庫(kù)制度................................................................25

配血管理制度.....................................................................26

臨床輸血管理制度................................................................27

輸血科監(jiān)督檢查管理制度...........................................................29

輸血科質(zhì)量管理制度..............................................................32

計(jì)量管理制度.....................................................................33

受血者血樣采集與送檢制度.........................................................34

輸血標(biāo)本采集流程................................................................35

血液標(biāo)本接收與保存制度...........................................................37

血液庫(kù)存管理制度................................................................38

血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度..............................................42

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)2/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC一

目錄版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

生效日期:2012-1-1

三查十對(duì)制度.....................................................................44

輸血前核對(duì)制度..................................................................45

血液成分血輸血指南..............................................................47

臨床輸血前告知制度..............................................................52

臨床輸血前檢測(cè)管理制度...........................................................53

輸血適應(yīng)證管理規(guī)定..............................................................55

臨床用血申請(qǐng)制度................................................................57

臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度.........................................................59

臨床輸血審核登記與報(bào)批制度.......................................................60

圍手術(shù)期血液保護(hù)管理制度.........................................................62

輸血科自身輸血管理制度...........................................................64

實(shí)施儲(chǔ)存式自身輸血的管理程序.....................................................65

手術(shù)中用血制度...................................................................68

滿(mǎn)足臨床24小時(shí)用血管理辦法......................................................69

臨床緊急用血預(yù)案................................................................70

輸血關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案.........................................................76

安全輸血措施及預(yù)防輸血感染制度...................................................80

臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度............................................82

常見(jiàn)輸血不良反應(yīng)的識(shí)別及處理措施.................................................84

輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和處理制度..................................87

輸血不良反應(yīng)調(diào)查登記制度.........................................................89

控制輸血嚴(yán)重危害方案.............................................................90

臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度............................................94

臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度..............................................96

回收血袋管理制度................................................................99

血液制品報(bào)廢管理制度............................................................100

儲(chǔ)血室、儲(chǔ)血冰箱消毒和空氣培養(yǎng)制度..............................................101

輸血科感染管理制度.............................................................102

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瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC一

目錄版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

生效日期:2012-1-1

職業(yè)暴露防護(hù)、報(bào)告及處理制度....................................................104

醫(yī)療廢物管理制度...............................................................107

輸血科資料管理制度.............................................................109

咨詢(xún)與投訴管理制度.............................................................111

輸血科工作人員職責(zé).............................................................114

臨床醫(yī)護(hù)人員用血職責(zé)............................................................117

輸血科和臨床、供血方聯(lián)系與反饋制度..............................................120

輸血質(zhì)量控制流程...............................................................122

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瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC一

修訂頁(yè)版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

生效日期:2012-1-1

修訂頁(yè)

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瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-001

臨床輸血管理總則版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

臨床輸血管理總則

總則：醫(yī)院輸血管理委員會(huì)、輸血科主任對(duì)輸血方針、政策、試

驗(yàn)技術(shù)實(shí)施的操作程序負(fù)責(zé)，它包括成份血液輸注的適應(yīng)癥的決策、

血液的儲(chǔ)存發(fā)放、實(shí)驗(yàn)試劑及方法的選擇。對(duì)輸血科操作規(guī)程進(jìn)行全

程監(jiān)控。做到“一切行為有依據(jù)，一切行為有記錄，一切行為可溯源。”

使每一個(gè)工作過(guò)程和方法都有章可循，使過(guò)程和方法質(zhì)量有可靠保證。

我院臨床輸供血管理依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)：

法律：《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

法規(guī)：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)［1999］第6號(hào)

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2000］184號(hào)

《輸血技術(shù)規(guī)范的附件內(nèi)容》

《血液制品管理?xiàng)l例》

《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》

《醫(yī)院感染管理規(guī)范》

《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》

四川省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

（試行）》的通知的通知：川衛(wèi)醫(yī)發(fā)口999］007號(hào)

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)6/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-002

輸血管理三統(tǒng)一版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血管理三統(tǒng)一

為了保證全院臨床科室的用血需要，保障病人的身體健康，輸血

科為了更好地執(zhí)行有關(guān)的規(guī)定，特制定以下措施。希望臨床科室自覺(jué)

配合好共同完成臨床輸血工作。

一、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，臨床用血

要實(shí)行“三統(tǒng)一”（統(tǒng)一血液管理、統(tǒng)一采血、統(tǒng)一供血），本院用血

一律由輸血科到市中心血站提取，臨床任何科室不能自行或委托患者

家屬向血站聯(lián)系拿血用血，輸血科和臨床科室也不得以任何理由自行

采血、供血（自身輸血除外）。如有親屬愿為病員互助獻(xiàn)血者，應(yīng)當(dāng)向

輸血科申請(qǐng)備案，通過(guò)市中心血站采血，對(duì)血液進(jìn)行初檢、復(fù)檢并負(fù)

責(zé)進(jìn)行血液調(diào)配。

二、認(rèn)真執(zhí)行用血申請(qǐng)和報(bào)批制度，臨床用血必須事先按規(guī)定對(duì)

用血時(shí)間，血液品種、數(shù)量等提出申請(qǐng)，辦理有關(guān)用血手續(xù)。否則輸

血科不保證及時(shí)供血（急診可先用，但三日內(nèi)要補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)）。

三、為了杜絕重大責(zé)任事故發(fā)生，送交叉配血標(biāo)本、取血均由本

院醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的專(zhuān)職取血人員承擔(dān)，輸血科工作人員要嚴(yán)格遵

守輸血科工作制度，并對(duì)此項(xiàng)要求做好解釋工作。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)7/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科臨床輸血管理委員會(huì)編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-003

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)及職責(zé)生效日期:2012-1-1

臨床輸血管理委員會(huì)及職責(zé)

一、臨床輸血管理委員會(huì)名單：

主任委員：院長(zhǎng)

副主任委員：業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)

委員：院感科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、輸血科主任、藥劑科主任、

臨床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)

二、臨床輸血管理委員會(huì)職責(zé)

臨床輸血管理委員會(huì)對(duì)輸血管理工作和臨床輸血治療具有權(quán)威性

和指導(dǎo)性，其主要職責(zé)是：

1、貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)臨床血液管理工作的法律法規(guī)，并制定院內(nèi)

臨床合理、安全輸血管理制度和臨床輸血標(biāo)準(zhǔn)操作程序，監(jiān)督實(shí)施輸

血管理制度的執(zhí)行落實(shí)情況和持續(xù)改進(jìn)措施。

2、積極推動(dòng)科學(xué)、合理、有效、安全的輸血理念，并提供咨詢(xún)和

實(shí)踐指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血。

3、監(jiān)測(cè)血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，

評(píng)估輸血治療的質(zhì)量和效果。

4、組織調(diào)查與輸血有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)和差錯(cuò)，提出預(yù)防或減少

其發(fā)生的措施和方案。組織分析、評(píng)估特殊輸血病例或不合理輸血病

例。

5、監(jiān)督和檢查輸血科的日常業(yè)務(wù)工作。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)8/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科臨床輸血管理委員會(huì)編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-003

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)及職責(zé)生效日期:2012-1-1

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度及合理用血

的教育和培訓(xùn)，推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。

7、組織并開(kāi)展臨床輸血科學(xué)研究工作，提高輸血整體水平。

8、向公眾宣傳臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。

9、每年度召開(kāi)工作會(huì)議兩次以上，向醫(yī)院提交年度臨床輸血工作

總結(jié)分析報(bào)告，并提出合理性建議，不斷提高輸血管理水平。

10、由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)9/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-004

輸血科工作制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血科工作制度

一、法規(guī)：臨床輸供血工作，必須嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)有關(guān)

法律法規(guī)。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《血液制品管理?xiàng)l例》、《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》等文件。

二、責(zé)任：輸血科工作人員是執(zhí)行輸供血工作國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)

的第一責(zé)任人，必須嚴(yán)格把關(guān)。

三、義務(wù)：輸血科工作人員有義務(wù)經(jīng)常向本院醫(yī)護(hù)人員宣傳輸供

血工作國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范輸供血診療工作。

四、制度：輸血科工作人員必須遵守輸血科內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，

樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，

為臨床診斷和治療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。積極做好成分輸血工作，不斷推廣

輸血新技術(shù)，逐步擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域。搞好室內(nèi)外衛(wèi)生，做好物品擺放及

原始記錄工作。

（一）從血站取回血后做好血液入庫(kù)登記并及時(shí)送入冰箱內(nèi)儲(chǔ)存。

定時(shí)觀(guān)察冰箱溫度并做記錄，每天4次，貯血冰箱發(fā)現(xiàn)故障時(shí)應(yīng)及時(shí)

修理或?qū)⒀拼鎮(zhèn)溆帽鋬?nèi)，冰箱內(nèi)放置溫度計(jì)。

（二）冰箱應(yīng)貼有明顯的血型標(biāo)識(shí)，冰箱內(nèi)血袋的排列應(yīng)按采血

日期先后由前向后排。

（三）儲(chǔ)血期間未交叉配血的血袋禁止拆袋，用時(shí)輕拿輕放。

（四）輸血經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師決定，由其填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單,

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)10/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-004

臨床科工作制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

連同病員的血液標(biāo)本送交輸血科作血型交叉配合試驗(yàn)。標(biāo)本試管上應(yīng)

貼有標(biāo)簽，寫(xiě)明病員姓名、性別、科室和床號(hào)，以防止錯(cuò)誤。

（五）交叉配血后的病員標(biāo)本與供血者標(biāo)本一定要妥善保存1周。

（六）發(fā)放血液時(shí)，取血者與發(fā)血者一起進(jìn)行查對(duì)，要作到血袋

無(wú)破損，包裝嚴(yán)密，血型無(wú)誤，血袋標(biāo)簽無(wú)破損，血液無(wú)溶血、凝塊

和污染情況并與受血者的血液作配合試驗(yàn)無(wú)配合禁忌。做好出庫(kù)登記。

（七）在病員輸血前，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)務(wù)人員必須再查對(duì)一遍后方

進(jìn)行輸血。輸完血后保留血袋送回輸血科處理。

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)11/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-005

輸血科供血工作制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血科供血工作制度

一、醫(yī)院應(yīng)與市中心血站簽訂供血協(xié)議，輸血科應(yīng)在中心血站指

定血制品范圍內(nèi)供血，特殊情況下與血站協(xié)商，方可對(duì)規(guī)定范圍外的

血制品供應(yīng)。除儲(chǔ)存式自體輸血外，輸血科嚴(yán)禁非法采供血。

二、供給臨床使用的血液，必須是按照國(guó)家《獻(xiàn)血員健康檢查標(biāo)

準(zhǔn)》檢測(cè)合格的血液。

三、向臨床供血時(shí)必須依據(jù)臨床科室的申請(qǐng)和患者的病情，提供

患者所須的血液及成分血。

四、嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨

床輸血技術(shù)規(guī)范》，做到臨床規(guī)范用血。

五、遵循科學(xué)合理用血的原則，積極開(kāi)展成分輸血、自身輸血，

提高臨床用血療效，嚴(yán)防血源性傳染病的發(fā)生與傳播。

六、交叉配血和發(fā)血，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須

做到雙查雙簽，無(wú)禁忌方可發(fā)出。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)12/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-006

輸血科值班制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血科值班制度

一、值班人員必須保證病區(qū)及急診配、發(fā)血，同時(shí)擔(dān)負(fù)輸血科的

安全保衛(wèi)工作。

二、值班人員必須按規(guī)定時(shí)間提前10分鐘接班。值班期間應(yīng)堅(jiān)守

崗位，不得擅離職守或干與本職工作無(wú)關(guān)的事，如遇特殊情況需下病

房時(shí)，應(yīng)向院總值班報(bào)告，講明去向、事由及時(shí)間并按時(shí)返回崗位。

三、值班人員應(yīng)有強(qiáng)烈的責(zé)任感和良好的服務(wù)態(tài)度。工作時(shí)精力

高度集中，認(rèn)真細(xì)致地做好血型鑒定、交叉配血及核對(duì)、記錄、發(fā)血

等工作。

四、如遇多個(gè)病人同時(shí)申請(qǐng)急診輸血，應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急、

危重程度決定先后供血，并向臨床用血科室做好解釋工作。若搶救病

人過(guò)多，確實(shí)無(wú)力應(yīng)付時(shí)，應(yīng)向二線(xiàn)值班人員或科主任及院總值班報(bào)

告，請(qǐng)求支援。

五、下班前應(yīng)做好室內(nèi)清潔及交班工作。特殊情況應(yīng)口頭和書(shū)面

詳盡地向接班人員交待清楚。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)13/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-007

輸血科交接班制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血科交接班制度

一、為杜絕臨床輸血質(zhì)量管理過(guò)程中差錯(cuò)事故的發(fā)生，確保臨床

安全、及時(shí)用血，特制定本制度。

二、嚴(yán)格執(zhí)行本制度并做好交接班記錄。

（一）、科室交班人員應(yīng)認(rèn)真做好交接班前的各項(xiàng)檢查工作，根據(jù)

工作檢查情況準(zhǔn)確、詳實(shí)地記錄在科室交接班本上。

（二）、科室交班人員應(yīng)進(jìn)行交班前檢查和交班的主要內(nèi)容：

①科室儀器、設(shè)備運(yùn)行狀況與溫度監(jiān)測(cè)情況；

②科室血液庫(kù)存量與血液貯存情況；

③血液預(yù)約、供血與接收、退血及臨床發(fā)放情況；

④特殊病人用血與大量用血患者；

⑤疑難血型鑒定和疑難配血；

⑥應(yīng)急事件大量用血的需求；

⑦科室電話(huà)通信是否暢通；

⑧科室信息系統(tǒng)運(yùn)行情況；

⑨其它注意事項(xiàng)。

三、科室工作人員應(yīng)根據(jù)科室排班表嚴(yán)格執(zhí)行每班交接程序，發(fā)

現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)向科主任及醫(yī)院總值班匯報(bào)，做好相應(yīng)記錄。

四、交班人員在下班時(shí)間仍在工作時(shí)，須完成工作后再向接班人

員做交接班工作，不得中途交班。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)14/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-007

輸血科交接班制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

五、科室接班人員應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取交班人員的口頭交班，并仔細(xì)閱讀

輸血科交接班記錄本的交班內(nèi)容，仔細(xì)核查交班內(nèi)容是否準(zhǔn)確、完整,

雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽全名交班。

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差錯(cuò)事故管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

差錯(cuò)事故管理制度

一、差錯(cuò)事故的類(lèi)型及界定

1、事故的認(rèn)定、性質(zhì)、等級(jí)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》執(zhí)行，差錯(cuò)

按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

2、一般差錯(cuò)：血型鑒定錯(cuò)誤、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、誤報(bào)檢測(cè)結(jié)果但在復(fù)

核時(shí)就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，未引起不良后果。

3、嚴(yán)重差錯(cuò)：

①錯(cuò)發(fā)血液并已給患者輸入，未發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)者。

②各種原因造成血液污染，或已將污染血液輸入患者體內(nèi)但未引

起嚴(yán)重反應(yīng)者。

4、事故：

①錯(cuò)發(fā)血液已輸入患者體內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)并導(dǎo)致患者臟器功能損

害或死亡者。

②各種原因造成血液污染，已輸入患者體內(nèi)導(dǎo)致患者臟器功能損

害或者死亡者。

二、差錯(cuò)事故預(yù)防措施

1、輸血科全體工作人員要牢固樹(shù)立憂(yōu)患意識(shí)、安全意識(shí)、責(zé)任意

識(shí)、及病人第一、臨床第一的服務(wù)意識(shí)，不斷提高職業(yè)道德修養(yǎng)，熱

愛(ài)本職工作，鉆研專(zhuān)業(yè)技術(shù)，不斷更新臨床輸血相關(guān)知識(shí)與輸血技術(shù)。

2、強(qiáng)化管理與技術(shù)崗位責(zé)任制，對(duì)工作必須具有高度的事業(yè)心和

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)16/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-008

差錯(cuò)事故管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

責(zé)任心。工作要實(shí)事求是，不弄虛作假，保證質(zhì)量。

3、嚴(yán)格各級(jí)工作人員的職責(zé)，有疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)技術(shù)人員，

上級(jí)工作人員不能借故推諉。做好實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的帶教工作，做到

放手不放眼，實(shí)行全方位全環(huán)節(jié)帶教。

4、完善各崗位、各班次的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)值班時(shí)間和人員的管

理。堅(jiān)決杜絕脫崗現(xiàn)象。

5、接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)標(biāo)本采集管上科別、姓名、住院號(hào)與申請(qǐng)單

上是否完全相符。血型檢驗(yàn)時(shí)再次查對(duì)申請(qǐng)單與標(biāo)本是否一致。

6、認(rèn)真執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，

熟練掌握技術(shù)要領(lǐng)，對(duì)一些特殊項(xiàng)目或與臨床不符合的結(jié)果，應(yīng)主動(dòng)

與臨床取得聯(lián)系，查找原因，必要時(shí)重做。

7、認(rèn)真抓好全科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育，結(jié)合本科實(shí)際

并根據(jù)醫(yī)院安排，注重“三基”學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，并定期進(jìn)行考試和考核。

三、差錯(cuò)事故的登記和報(bào)告管理

1、輸血科建立差錯(cuò)事故登記本，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)登記，如實(shí)填寫(xiě)，分

析發(fā)生差錯(cuò)的原因并予以及時(shí)糾正。

2、凡發(fā)生差錯(cuò)事故均應(yīng)立即報(bào)告科主任，屬?lài)?yán)重差錯(cuò)的，科室應(yīng)

于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管部門(mén)；差錯(cuò)發(fā)生后，若涉及相關(guān)科室，科室領(lǐng)導(dǎo)

及相關(guān)人員應(yīng)主動(dòng)與臨床科室聯(lián)系，及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室主任或護(hù)士長(zhǎng),

迅速處理，防止差錯(cuò)發(fā)展為事故；

3、發(fā)生輸血事故，輸血科應(yīng)立即通知臨床停止輸血，積極配合臨

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)17/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-008

差錯(cuò)事故管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

床搶救患者，重復(fù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，保留實(shí)驗(yàn)標(biāo)本。輸血科主任接到報(bào)告后

應(yīng)及時(shí)到場(chǎng)進(jìn)行事故處理，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4、差錯(cuò)事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，組織全科人員進(jìn)行討論，

必須時(shí)提交醫(yī)院事故鑒定小組進(jìn)行討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)可能發(fā)生差

錯(cuò)事故的因素。

5、為了查清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽(tīng)當(dāng)事人的意見(jiàn)，討論時(shí)可邀請(qǐng)

當(dāng)事人列席會(huì)議。

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)18/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科輸血科技術(shù)人員培訓(xùn)編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-009

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)制度生效日期:2012-1-1

輸血科技術(shù)人員培訓(xùn)制度

輸血工作責(zé)任重大，人命關(guān)天，要求輸血科工作人員必須具有高

度的工作責(zé)任心和良好的職業(yè)素質(zhì)，確保輸血安全。

一、人才培養(yǎng)：加強(qiáng)輸血科人才培養(yǎng)，加強(qiáng)輸血管理，每年至少

送出一名工作人員參加各種輸血培訓(xùn)班。學(xué)習(xí)掌握輸血科近年來(lái)的發(fā)

展動(dòng)態(tài)、管理經(jīng)驗(yàn)及各項(xiàng)輸血檢驗(yàn)新技術(shù)。新來(lái)的工作人員必須經(jīng)過(guò)

上崗培訓(xùn)方可簽發(fā)報(bào)告單，培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作

能力。

二、三基培訓(xùn)與業(yè)務(wù)教學(xué)：組織輸血科人員學(xué)習(xí)各種法律法規(guī)、

科內(nèi)的各種規(guī)章制度，強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，保證輸血安全。科室每年舉行

業(yè)務(wù)講座不少于4次，每年在全科組織至少一次理論考試及操作技術(shù)

考試。

三、技術(shù)項(xiàng)目：技術(shù)人員應(yīng)掌握ABO血型正、反定型、Rh血型

定型、鹽水介質(zhì)交叉配血試驗(yàn)、凝聚胺交叉配血試驗(yàn)、柱凝法交叉配

血試驗(yàn)、自身抗體檢測(cè)、不完全抗體篩查、免疫性溶血性輸血反應(yīng)、

自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血性貧血、熱放散試驗(yàn)、自身冷抗

體吸收試驗(yàn)、輸血前檢查（乙肝標(biāo)志物HBsAg、HIV抗體、HCV抗體、

TP抗體、ALT）等檢測(cè)技術(shù)。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)19/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理制編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-010

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

度生效日期:2012-1-1

實(shí)習(xí)進(jìn)修人員管理制度

一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由科主任指定人員具體協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)。

二、必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、醫(yī)院和科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，維護(hù)

社會(huì)公德，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)。

三、服從帶教老師指導(dǎo)，認(rèn)真完成各項(xiàng)工作任務(wù)。未經(jīng)老師同意,

不得私自簽發(fā)各種報(bào)告單，如遇問(wèn)題，須及時(shí)反映。

四、愛(ài)護(hù)單位財(cái)產(chǎn)，保持工作環(huán)境的清潔、安靜；大型高檔設(shè)備

未經(jīng)許可，不得擅自使用。

五、應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，刻苦鉆研，定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座和政治學(xué)習(xí)，

帶教老師應(yīng)認(rèn)真履行帶教職責(zé)。

六、請(qǐng)假半天，須經(jīng)組長(zhǎng)同意；一天以上須先寫(xiě)請(qǐng)假報(bào)告，經(jīng)科

主任同意后方可離開(kāi)；三天以上者請(qǐng)假報(bào)告須送醫(yī)務(wù)科登記備案。

七、認(rèn)真填寫(xiě)自我實(shí)習(xí)鑒定，實(shí)習(xí)結(jié)束后必須參加出科考試，成

績(jī)合格者方可同意結(jié)束實(shí)習(xí)。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)20/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科儀器設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-011

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

制度生效日期:2012-1-1

儀器設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)制度

一、為規(guī)范科室精密儀器的操作和使用，加強(qiáng)儀器的維護(hù)與保養(yǎng),

在科主任的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，科室對(duì)每臺(tái)儀器設(shè)立專(zhuān)人負(fù)責(zé)制。

二、負(fù)責(zé)人須充分了解儀器的性能和運(yùn)行情況，制定出完備的儀

器操作程序、維護(hù)保養(yǎng)程序及注意事項(xiàng)。

三、負(fù)責(zé)人須有切實(shí)有效的、定期的儀器維護(hù)保養(yǎng)措施，確保儀

器的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

四、負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真做好每日、每周、每月、季保養(yǎng)及年保養(yǎng)，并

在登記本上作詳細(xì)記錄。

五、負(fù)責(zé)人應(yīng)督促使用人員保持儀器室工作環(huán)境的衛(wèi)生清潔及恒

溫狀態(tài)，確保儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

六、如果出現(xiàn)儀器運(yùn)行異常而不能自己處理時(shí)，負(fù)責(zé)人應(yīng)該及時(shí)

交班并向科主任匯報(bào)，盡快與工程師取得聯(lián)系。若輸血關(guān)鍵設(shè)備運(yùn)行

故障，請(qǐng)參見(jiàn)科室制訂《輸血關(guān)鍵設(shè)備故障應(yīng)急管理預(yù)案》。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)21/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-012

輸血科信息管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

輸血科信息管理制度

為保證輸血科信息系統(tǒng)安全，特制定本制度：

一、全科人員均應(yīng)掌握輸血科信息管理系統(tǒng)和檢測(cè)LIS系統(tǒng)的正

確操作，重視網(wǎng)絡(luò)的安全，并自覺(jué)維護(hù)。對(duì)于病人檢驗(yàn)結(jié)果和電腦網(wǎng)

絡(luò)資料應(yīng)注意保密，防止泄漏。

二、全科人員均設(shè)置有各自工號(hào)，使用電腦網(wǎng)絡(luò)必須輸入本人工

號(hào)與密碼，不準(zhǔn)盜用別人的工號(hào)與密碼進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格按所屬權(quán)限操

作。

三、全科人員必須管理好自己的密碼，注意保密，定期修改，以

防別人冒名進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)。

四、網(wǎng)絡(luò)使用權(quán)限實(shí)行分級(jí)制度，要求每個(gè)工作人員在允許的權(quán)

限內(nèi)使用網(wǎng)絡(luò)，不能私自越權(quán)使用，不得擅自修改信息，若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

時(shí)主動(dòng)及時(shí)向管理員報(bào)告。

五、工作人員完成工作任務(wù)后，要及時(shí)退出網(wǎng)絡(luò)，凡由于本人原

因而未能退出網(wǎng)絡(luò)而造成差錯(cuò)或事故，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

六、所有內(nèi)線(xiàn)網(wǎng)電腦均不準(zhǔn)私自拔出電腦網(wǎng)絡(luò)電源、接口、數(shù)據(jù)

傳送線(xiàn)等，不得運(yùn)行外來(lái)程序、光盤(pán)、軟盤(pán)，任何一臺(tái)與儀器連接裝

有工作軟件的電腦不允許裝載其它軟件運(yùn)行光盤(pán)、軟盤(pán)和上網(wǎng)，上述

行為發(fā)現(xiàn)一次至少扣200元。

七、工作人員發(fā)現(xiàn)內(nèi)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)故障，可重新啟動(dòng)電腦一次，再次嘗

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)22/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-012

輸血科信息管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)

生效日期:20127-1

試進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)，如故障沒(méi)有排除，及時(shí)報(bào)告科主任或信息科，不準(zhǔn)私自

處理，如未經(jīng)授權(quán)個(gè)人擅自處理產(chǎn)生嚴(yán)重后果的扣除當(dāng)月全額獎(jiǎng)金并

上報(bào)醫(yī)院。

八、外線(xiàn)公用電腦，可用于安裝其它軟件、運(yùn)行光盤(pán)、軟盤(pán)，打

印各種文件、文章和上網(wǎng)查詢(xún)資料，但不得用于從事其它娛樂(lè)活動(dòng)，

不得將D盤(pán)中輸血科相關(guān)文件丟失，如遇故障及時(shí)報(bào)告科主任或信息

科，不準(zhǔn)私自處理。

九、外線(xiàn)公用電腦出現(xiàn)故障時(shí)，未經(jīng)報(bào)告而個(gè)人擅自處理產(chǎn)生嚴(yán)

重后果的，經(jīng)科務(wù)會(huì)討論決定給予相應(yīng)處罰。

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)23/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-013

試劑與耗材管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

試劑與耗材管理制度

一、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的工作需要，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)定期申報(bào)所購(gòu)商品化試

劑和耗材報(bào)送科主任審批后再送設(shè)備科。輸血試劑與耗材并應(yīng)做到及

時(shí)盤(pán)存清點(diǎn)，入庫(kù)做到心中有數(shù)。

二、組長(zhǎng)接收試劑時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)配送清單，及時(shí)錄入電腦并打

印入庫(kù)清單，再次核對(duì)配送清單與入庫(kù)清單的一致性。

三、所有試劑的申請(qǐng)，進(jìn)貨一律由醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)，科室統(tǒng)一管理,

做到來(lái)源渠道正規(guī)，貨物正宗，有批準(zhǔn)文號(hào)。

四、組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)試劑庫(kù)存定期檢查，不使用過(guò)期變質(zhì)的試劑。輸血

的關(guān)鍵試劑應(yīng)按室內(nèi)質(zhì)控制度進(jìn)行質(zhì)控和監(jiān)督，不合格試劑及時(shí)報(bào)廢。

五、自配試劑須嚴(yán)格校正后方可使用。

六、試劑的保存應(yīng)嚴(yán)格按照要求存放，以保證有效期內(nèi)能有效地

使用，杜絕浪費(fèi)現(xiàn)象。

七、試劑外借一律須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室組長(zhǎng)同意并履行手續(xù)（借條）方可

執(zhí)行。

八、劇毒試劑必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，放保險(xiǎn)箱內(nèi)；使用時(shí)應(yīng)有兩人在

場(chǎng)，并做好登記。

九、易燃，易爆試劑應(yīng)分開(kāi)存放遠(yuǎn)離火源和電源。

十、實(shí)驗(yàn)室組長(zhǎng)應(yīng)保管好試劑出庫(kù)單，每月匯總。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)24/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-014

血液制品入庫(kù)制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

血液制品入庫(kù)制度

一、根據(jù)全院用血情況，每月向采供血機(jī)構(gòu)申請(qǐng)用血計(jì)劃（上月

用血量的80%）,同時(shí)與采供血機(jī)構(gòu)、臨床科室協(xié)商，科室維持庫(kù)存血

制品和血量，確保及時(shí)供血。

二、輸血科工作人員應(yīng)配合采供血機(jī)構(gòu)送血人員認(rèn)真核對(duì)所送血

液的數(shù)量及質(zhì)量無(wú)誤后，共同在送血清單上簽字，并保留“送血清單”,

以備月底結(jié)算。

三、工作人員應(yīng)及時(shí)將采供血機(jī)構(gòu)送來(lái)的血液進(jìn)行詳細(xì)的分類(lèi)并

輸入電腦存檔。

四、及時(shí)將血液按血型、采血日期及批號(hào)分別依次排列存放于規(guī)

定的冰箱內(nèi)。

五、庫(kù)血冰箱溫度應(yīng)控制在最佳溫度環(huán)境中。

六、庫(kù)血冰箱內(nèi)不得存放其它物品。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)25/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-015

配血管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

配血管理制度

一、輸血科內(nèi)應(yīng)保持安靜、整潔。工作時(shí)間不閑談，非本室工作

人員謝絕入內(nèi)。

二、配血前認(rèn)檢查輸血申請(qǐng)單上的日期、血型(包括Rh(D)血型)、

申請(qǐng)數(shù)量、類(lèi)別及對(duì)血液的要求，并根據(jù)儲(chǔ)血情況、疾病結(jié)合《臨床

輸血技術(shù)規(guī)范》等酌情交叉配血，有特殊情況如庫(kù)存量不足、特殊血

型、不合理用血申請(qǐng)等，必須要和臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。

若意見(jiàn)不統(tǒng)一，須請(qǐng)求科主任。

三、依儲(chǔ)血日期的先后，根據(jù)病情選擇合適的血液。

四、做好血型鑒定(包括Rh(D)血型)、配血試劑的質(zhì)量控制工

作，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對(duì)制度。

五、對(duì)有輸血史或妊娠史者應(yīng)加做不完全抗體配血法配血，對(duì)有

輸血反應(yīng)者必須進(jìn)行抗體篩選鑒定，給予相容血液。

六、做好各項(xiàng)登記工作，書(shū)寫(xiě)字跡一定要清楚、整齊、無(wú)誤；輸

血管理系統(tǒng)錄入要準(zhǔn)確、及時(shí)打印配血報(bào)告。

七、清理已溶血的標(biāo)本并將當(dāng)天已發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在

規(guī)定的試管架上，置4c±2C冰箱保存7天。

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)26/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-016

臨床輸血管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

臨床輸血管理制度

1'輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)

容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。

2、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、

性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告

相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

3、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分

輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能

用靜脈注射生理鹽水。

4、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供

血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，

再接下一袋血繼續(xù)輸注。

5、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并

嚴(yán)密觀(guān)察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

②立即通知值班醫(yī)師和輸血科（輸血科）值班人員，及時(shí)檢查、

治療和搶救，并查找原因，認(rèn)真填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)單，做好記錄。

6、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈

注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的

同時(shí)一，當(dāng)面同患者或家屬一起封存血袋中血液，送回輸血科保存并做

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)27/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-017

臨床輸血管理制度版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)生效日期:2012-1-1

以下核對(duì)檢查：

①核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

②核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱

中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)

ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽

水相和非鹽水相試驗(yàn))；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀(guān)察血漿顏色,

測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋

白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體

效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；如懷疑細(xì)菌污染性輸血反

應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

⑤盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

⑥必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5?7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

7、輸血記錄必須完整(病案記錄、護(hù)理記錄等)。

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)28/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科輸血科監(jiān)督檢查管理編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-017

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)制度生效日期:2012-1-1

輸血科監(jiān)督檢查管理制度

為了保證輸血科質(zhì)量管理體系的有效運(yùn)行與持續(xù)改進(jìn)，特制訂本

管理制度。

一、成立監(jiān)督管理小組：

組長(zhǎng)：科主任

組員：副主任、管理組長(zhǎng)、質(zhì)量管理員、設(shè)備與試劑管理員、生

物安全管理員

二、定期和不定期對(duì)輸血科質(zhì)量管理體系的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督與

檢查，并根據(jù)規(guī)定提出獎(jiǎng)懲措施報(bào)科務(wù)會(huì)討論后執(zhí)行；若發(fā)現(xiàn)不符合

項(xiàng)，提出糾正、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)措施，經(jīng)討論報(bào)批后執(zhí)行并跟蹤效果。

三、具體主要監(jiān)督與檢查內(nèi)容：

1、監(jiān)督與檢查與輸血科質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行的情況；

2、監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各項(xiàng)管理制度的情況；

3、監(jiān)督與檢查輸血科各級(jí)技術(shù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程的情

況；

4、監(jiān)督與檢查輸血科所有人員執(zhí)行各崗位職責(zé)的情況；

5、監(jiān)督與檢查輸血科各級(jí)技術(shù)人員執(zhí)行儀器設(shè)備操作、保養(yǎng)與

消毒、維護(hù)與監(jiān)測(cè)的情況；

6、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行生物安全的情況，尤其是職

業(yè)防護(hù)、手衛(wèi)生、各項(xiàng)消毒與醫(yī)療垃圾處理、院感制度執(zhí)行與科室環(huán)

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郭永燦輸血科工作人員及臨床醫(yī)務(wù)人員臨床輸血委員會(huì)29/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科輸血科監(jiān)督檢查管理編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-017

版本/修訂號(hào)：1/0

臨床輸血管理手冊(cè)制度生效日期:2012-1-1

境監(jiān)測(cè)、貯血冰箱生物學(xué)監(jiān)測(cè)情況；

7、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行信息化操作與管理的情況；

8、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行血液預(yù)約、庫(kù)存、出入庫(kù)臺(tái)

帳管理及貯血設(shè)備監(jiān)測(cè)的情況；

9、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員執(zhí)行早晚兩次交接班的情況，所

需交接內(nèi)容是否完整、詳實(shí)；

10、監(jiān)督與檢查輸血科各級(jí)人員質(zhì)量與技術(shù)記錄及時(shí)登記情況;

11、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員勞動(dòng)紀(jì)律的情況；

12、監(jiān)督與檢查輸血科工作人員差錯(cuò)情況并及時(shí)登記；

13、監(jiān)督與檢查輸血科實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的情

況；

14、監(jiān)督與檢查輸血科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與輸血知識(shí)培訓(xùn)的情況；

15、監(jiān)督與檢查輸血科各項(xiàng)質(zhì)控本及時(shí)記錄情況；

16＞監(jiān)督與檢查輸血科每月質(zhì)量自查與科室安全及安全缺陷自

報(bào)的情況；

17、監(jiān)督與檢查輸血科臨床輸血反應(yīng)回報(bào)與不良反應(yīng)調(diào)查處理

的執(zhí)行情況；

18、監(jiān)督與檢查輸血科與臨床、供血方的有效溝通及投訴與反

饋執(zhí)行情況；

19、監(jiān)督與檢查親友互助獻(xiàn)血的執(zhí)行情況；

20、監(jiān)督與檢查臨床輸血全過(guò)程中臨床不符合項(xiàng)的登記與臨床

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郭永燦輸血科及全院臨床科室臨床輸血委員會(huì)30/123

瀘州市中醫(yī)醫(yī)院輸血科輸血科監(jiān)督檢查管理編號(hào)：LZZY-LAB-SXSC-017

版本/修訂號(hào)：1/0

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