第四十四章解毒藥劉春英

有機(jī)磷酸酯類中毒及其解救劉春英

1995年3月20日，邪教“奧姆真理教”成員在日本東京地鐵施放了一種毒氣，共使12人喪生，5000多人受傷，請(qǐng)問該毒氣名稱是什么？2011-4-27：廣州作坊用死豬拌劇毒農(nóng)藥腌制臘肉農(nóng)藥有很多種類，最常見的農(nóng)藥中毒有：1、有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥甲胺磷等2、氨基甲酸酯類克百威（呋喃丹）等3、擬除蟲菊酯類溴氰菊酯（敵殺死）氰戊菊酯（速滅殺?。┑?/p>

擬除蟲菊酯類農(nóng)藥蚊香、電蚊片、殺蟑螂藥中含有（國(guó)家允許）。毒性較低（中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性）。但無(wú)特效解毒藥（用復(fù)方丹參注射液及對(duì)癥治療如地西泮控制抽搐）。在2006年的3·15晚會(huì)上，第一個(gè)被曝光的就是一個(gè)10歲孩子剛出生時(shí)被氣霧殺蟲劑“熏”成腦癱的事件。1996年6月8日，出生當(dāng)晚即回到家中，因屋內(nèi)蚊蟲較多，孩子的父親使用了標(biāo)有“對(duì)人、畜、環(huán)境無(wú)害”的氣霧殺蟲劑驅(qū)蚊。思考題：

乙酰膽堿酯酶具有什么作用？其活性的改變會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生哪方面的影響？ACh合成：膽堿+AcCoA→ACh貯存：囊泡釋放：胞裂外排量子化釋放消除：AChE乙酰膽堿(Acetylcholine，ACh)

瞳孔（人）瞳孔（兔）：已明顯縮小，正常者基本達(dá)邊緣思考題：能抑制膽堿酯酶活性的物質(zhì)（即抗膽堿酯酶藥）有哪些？

抗膽堿酯酶藥分為兩大類：易逆性：如新斯的明，毒扁豆堿，美斯的明難逆性：又有兩類1、有機(jī)磷酸酯類2、氨基甲酸酯類有機(jī)磷酸酯類1、醫(yī)用：乙硫磷，丙硫磷（用于治療青光眼）2、殺蟲劑：對(duì)硫磷，樂果，敵敵畏，敵百蟲、甲胺磷等3、戰(zhàn)爭(zhēng)用：沙林（1995年日本地鐵中毒事件）、塔崩等。（桂林七星巖：日本使用毒瓦斯）難逆性膽堿酯酶藥的中毒機(jī)制

有機(jī)磷酸酯類藥+乙酰膽堿酯酶→磷酰化膽堿酯酶→乙酰膽堿酯酶活性↓→乙酰膽堿在突觸間隙濃度↑→乙酰膽堿過(guò)度興奮突觸后膜M，N受體→中毒癥狀解救中毒的用藥M膽堿受體阻斷藥：阿托品等(課中思考題：為何臨床不用N膽堿受體阻斷藥，如琥珀膽堿、筒箭毒堿等呢？）膽堿酯酶復(fù)活藥：氯解磷定、碘解磷定等課中思考題：為何臨床不用N膽堿受體阻斷藥，如琥珀膽堿、筒箭毒堿等呢？原因：1、氯解磷定能迅速解除N樣癥狀，機(jī)制可能是氯解磷定本身具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，使肌肉不收縮。2、琥珀膽堿、筒箭毒堿安全范圍小，易發(fā)生過(guò)量中毒死亡。

小結(jié)輕度中毒：M樣癥狀，表現(xiàn)瞳孔縮小，流涎、呼吸加快、大小便失禁（家兔汗腺少，觀察不到：大汗淋漓）中度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀都有重度中毒：三者都有（M、N、CNS)（結(jié)論：使用M樣癥狀、N樣癥狀、CNS癥狀，不用再描述具體癥狀）

ACh增多的特異性體征是：1、瞳孔縮小2、腺體分泌增多：大汗淋漓、流涎等3、肌束震顫（即有機(jī)磷脂類等中毒的特異性體征）（毛果蕓香堿：僅有前兩點(diǎn)）（其他嚴(yán)重疾?。浩つw干燥）（氨甲酰膽堿也能激動(dòng)M、N受體）

解救方法1、脫離中毒環(huán)境2、清除毒物減少吸收：（洗、吐、瀉）洗：①皮膚吸收者：用清水或肥皂水或生理鹽水清洗。②口服吸收的反復(fù)洗胃口服者反復(fù)洗胃，常用SB溶液、高錳酸鉀（PP)溶液、生理鹽水、清水洗胃注意：敵百蟲中毒不能用肥皂水清洗也不能用碳酸氫鈉（SB）洗胃，因會(huì)變?yōu)槎拘愿鼜?qiáng)（大10倍）的敵敵畏（可用SB、PP液洗胃）（敵百蟲轉(zhuǎn)變?yōu)閿硵澄沸?0min左右）敵百蟲：PP洗胃注意：中毒物質(zhì)不明，無(wú)洗胃禁忌者均可用涼開水洗胃，絕大多數(shù)情況下亦可選用生理鹽水，待毒物性質(zhì)明確后，再用對(duì)抗劑洗胃。但汞中毒（包括有機(jī)汞農(nóng)藥）禁用生理鹽水洗胃，因可生成氯化汞，增加汞的吸收，中毒加深?？诜卸菊?，以吸附毒物誤服汞鹽患者應(yīng)立即用雞蛋清、牛奶或豆?jié){等灌胃，也可用0.2%～0.5%活性炭、溫水洗胃洗胃。同時(shí)可給50%硫酸鎂40ml導(dǎo)瀉。茶葉水：含有豐富鞣酸，具有沉淀重金屬及生物堿等毒物的作用注意：不是所有口服中毒者均能催吐、洗胃?。。?！

強(qiáng)酸及強(qiáng)堿口服中毒者，均禁催吐、洗胃。

1、口服強(qiáng)酸中毒：禁催吐、洗胃，禁用碳酸氫鈉，以免引起穿孔。盡快服生蛋清、牛奶、豆?jié){及植物油，以保護(hù)食道、胃粘膜。

2、服強(qiáng)堿者可用食醋中和。如一時(shí)沒有，則牛奶、生雞蛋、植物油等口服。

即牛奶、生雞蛋、植物油等口服，可用于不論哪一種腐蝕劑口服中毒（如強(qiáng)酸及強(qiáng)堿口服中毒）。1、強(qiáng)酸類藥物：濃鹽酸、濃硫酸等2、強(qiáng)堿類藥物：氫氧化鈉，氫氧化鉀，氧化鈉，氧化鉀等催吐導(dǎo)瀉：甘露醇/硫酸鎂。

注意：昏迷者禁用硫酸鎂3、對(duì)癥處理4、給解救藥：①M(fèi)膽堿受體阻斷藥：如阿托品、山莨菪堿等。（機(jī)理：阻斷M膽堿受體）②膽堿酯酶復(fù)活藥：常用碘解磷定（PAM-I），氯磷定(PAM-Cl)有機(jī)磷+AchE→磷?；疉chE

失活

↓+PAM

磷酰化PAM+AchE

復(fù)活+PAM一、M膽堿受體阻斷藥：如阿托品等，能迅速緩解M樣癥狀，對(duì)N樣癥狀無(wú)效。二、氯解磷定：能迅速緩解N樣癥狀，機(jī)制可能是神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用。通過(guò)降低乙酰膽堿濃度緩解M樣癥狀，但起效較慢。三、兩類藥合用能迅速緩解M、N樣癥狀注意：在臨床工作中，接診后一旦確診為有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒，首先給予解救藥，才能提高搶救成功率，然后在應(yīng)用解救藥的前提下，擇機(jī)進(jìn)行毒物的清除（洗胃等）。解救藥用藥原則：

早期，足量，反復(fù)（兩類藥均需），聯(lián)合用藥早期：避免老化足量：嚴(yán)格按劑量給藥反復(fù)：應(yīng)達(dá)到阿托品化：瞳孔擴(kuò)大，皮膚干燥，顏面潮紅，唾液分泌減少，肺濕啰音減少。阿托品化后尚需反復(fù)應(yīng)用阿托品，輕度中毒：5天左右，中度中毒：7天左右。重度中毒：10天左右聯(lián)合：阿托品和膽堿酯酶復(fù)活藥合用

哪種植物中含有阿托品、東莨菪堿？可暫時(shí)用于有機(jī)磷酸酯類農(nóng)藥中毒（尤其在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村）？洋金花曼陀羅（左）及洋金花（右）曼陀羅（洋金花）氯解磷定(PAM–Cl)：可肌注、靜注、靜滴（碘解磷定：可靜注、靜滴，不能肌注）不良反應(yīng)較碘解磷定少，偶有嗜睡、眩暈、惡心、視物模糊，但和碘解磷定一樣如用量過(guò)大或注射過(guò)快可致呼吸抑制、抽搐。（故目前氯磷定較碘解磷定常用）碘解磷定(PAM）

劑量過(guò)大或注射過(guò)速可引起視力模糊、復(fù)視、眩暈、乏力、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可發(fā)生陣攣性抽搐，甚至引起呼吸衰竭。忌與堿性藥物配伍。對(duì)碘過(guò)敏者及氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒者禁用。思考題

在其他情況下發(fā)生阿托品過(guò)量中毒，任選新斯的明、毒扁豆堿、毛果蕓香堿其中之一來(lái)對(duì)抗阿托品中毒，但在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基礎(chǔ)上發(fā)生阿托品嚴(yán)重過(guò)量中毒為什么禁用新斯的明和毒扁豆堿來(lái)對(duì)抗阿托品過(guò)量中毒？為什么可應(yīng)用毛果蕓香堿？阿托品用量過(guò)大可致中毒：表現(xiàn)為欣快、好動(dòng)、譫妄、皮膚干燥、體溫升高、抽搐甚至昏迷，死亡等。發(fā)生阿托品嚴(yán)重中毒時(shí)，可應(yīng)用毛果蕓香堿拮抗至阿托品化（即阿托品輕度中毒），即停用毛果蕓香堿，隔一段時(shí)間后繼續(xù)用阿托品對(duì)農(nóng)藥中毒治療。

在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒基礎(chǔ)上發(fā)生阿托品過(guò)量中毒，這種特殊情況下，不能用新斯的明和毒扁豆堿來(lái)對(duì)抗阿托品中毒，因?yàn)閮烧吆陀袡C(jī)磷農(nóng)藥均可抑制膽堿酯酶，病人很易從阿托品過(guò)量中毒重新轉(zhuǎn)入農(nóng)藥中毒（兩種中毒的表現(xiàn)完全相反），治療變得困難。這時(shí)可用毛果蕓香堿，因其對(duì)膽堿酯酶無(wú)抑制作用。補(bǔ)充:復(fù)方氯解磷定注射液（軍轉(zhuǎn)民用產(chǎn)品）組成：阿托品＋氯解磷定＋貝那替秦

對(duì)有機(jī)磷酸酯類中毒引起的M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有較好的對(duì)抗作用。特點(diǎn)：起效快，療效較顯著。療效較顯著的原因：

貝那替秦（苯那辛）與阿托品一樣，均為M受體阻斷藥，但其較阿托品易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，迅速緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，故療效較顯著。故貝那替秦稱為中樞抗膽堿藥，阿托品稱為外周抗膽堿藥。復(fù)方氯解磷定注射液亦稱解磷(復(fù)方)注射液

有機(jī)磷酯類農(nóng)藥及氨基甲酸酯類農(nóng)藥:均能抑制AChE的活性。兩者的中毒表現(xiàn)、解救措施有何異同？1、有機(jī)磷農(nóng)藥：與AChE的羥基結(jié)合，從而抑制AChE的活性。2、氨基甲酸酯類農(nóng)藥:與AChE的羧基結(jié)合，從而抑制AChE的活性。故AChE復(fù)活藥不能恢復(fù)AChE的活性，反而抑制AChE的活性，故禁用。兩者急救共同點(diǎn)：均可應(yīng)用阿托品