顱腦外傷的診療常規(guī)流行病學美國：僅次于心臟病、惡性腫瘤、腦血管病，屆第四位死因。15-34歲死亡率居首位。國內：22個交通事故醫(yī)療單位統(tǒng)計：顱腦損傷居第1或第2，男女之比為3:1，年齡15-45最多，死亡率為首位。已成為當今社會的一大公害。

格拉斯哥昏迷計分睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無1只能發(fā)音2刺痛肢體屈曲3無1刺痛肢體過伸2無1顱腦損傷分類顱腦損傷頭皮損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱骨損傷顱蓋骨折顱底骨折腦損傷原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性：硬腦膜外、下血腫、腦內血腫

頭皮解剖示意圖頭皮血腫多因鈍器傷所致皮下血腫（subcutaneoushematoma)帽狀腱膜下血腫（subgalealhematoma)骨膜下血腫（subperiostealhematoma)血腫類型頭皮血腫臨床表現(xiàn)

血腫類型臨床特點皮下血腫產(chǎn)傷、碰傷。因皮下組織連接緊密，血腫體積小，張力高，壓痛明顯。位于損傷中央，中心軟，周圍硬，無波動感。帽狀腱膜下血腫斜向暴力撕裂導血管，因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴散蔓延全頭，血腫范圍廣，張力低，波動感明顯（波動帽子）。易休克，小二貧血。骨膜下血腫血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感，常伴有顱骨骨折。頭皮血腫的處理小血腫→1-2周自行吸收較大血腫→穿刺抽血加壓迫包扎穿刺無效，血腫不消或增大→切開清除血腫并止血兒童巨大頭皮血腫可引起貧血，需輸血對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內血腫的可能凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流頭皮裂傷多由銳器傷所致，裂口大小、深淺不一（與帽狀腱膜層是否破裂有關）頭皮血功豐富，初學較多，容易休克按裂傷形態(tài)分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷頭皮裂傷處理頭皮裂傷→剪發(fā)→清創(chuàng)消毒→全層縫合頭皮處理：急救止血：加壓包扎清創(chuàng)縫合：可延24小時內頭皮缺損可減張縫合、皮下松解或轉移皮瓣術中注意有無顱骨骨折寄腦膜損傷抗感染、注射TAT頭皮撕脫傷多因發(fā)辮卷入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克頭皮撕脫傷處理急救：無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、抗休克、保留撕脫頭皮爭取6-8小時內清創(chuàng)縫合，整塊撕脫可行頭皮再植，小塊撕脫可轉移皮瓣或自體植皮骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長后再植皮抗感染、TAT顱骨損傷顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結構改變臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā)腦膜、血管、腦和神經(jīng)損傷部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折顱蓋骨折線性骨折發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)局部壓痛、腫脹。X線片可確診應警惕腦損傷或顱內血腫，特別是顱頂骨折易形成硬膜外血腫無需特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛、鎮(zhèn)靜凹陷骨折可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等定位病征確診常須X線片或CT顱底骨折多間接暴力所致，常為線性骨折，個別凹陷硬腦膜與顱骨貼附緊密，易撕裂產(chǎn)生腦脊液漏而成開放性骨折，可確診。分類：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱前窩骨折骨折累及眶頂及篩骨腦脊液鼻漏（顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或篩竇）眶周皮下及球結膜下淤血引起“熊貓眼”征顱神經(jīng)損傷（嗅神經(jīng)、視神經(jīng)）顱前窩骨折顱中窩骨折腦脊液耳漏（累及顳骨巖部）鼻出血或腦脊液鼻漏（骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶竇）頸內動脈海綿竇漏：頸內動脈破裂發(fā)生致命鼻出血或耳出血顱神經(jīng)損傷（Ⅲ-Ⅷ）顱后窩骨折頸部肌肉腫脹或咽后壁、枕部皮下淤血耳后（Battle征）淤血枕骨大孔骨折可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷（少見，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）顱骨骨折診斷、治療臨床表現(xiàn)確診，X線、CT協(xié)助診斷。顱底骨折本身無須特殊治療，著重處理合并的腦損傷、CSF漏。CSF漏1-2周自愈，≥4周應手術修補硬腦膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、沖洗，以免逆行感染。伴CSF漏的顱底骨折屬于開放傷，均需給予抗生素、TAT。碎骨片壓迫視神經(jīng)或面神經(jīng)，應手術去除骨片。

腦損傷包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷腦損傷原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖擊傷原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷。主要有：腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現(xiàn)的腦受損病變。主要有：腦水腫顱內水腫閉合性腦損傷原因：多為交通事故，跌倒，墜落等意外傷及產(chǎn)傷所致。戰(zhàn)時見于工事倒壓或爆炸沖擊傷。方式：直接損傷：①加速損傷②減速損傷③擠壓傷間接損傷：①傳遞性損傷：如墜落時以臀部或雙足著地，外力沿脊柱傳遞到顱底致傷；②甩鞭式損傷③胸部擠壓傷時并發(fā)的腦損傷。機理：由于顱骨變形、骨折造成腦損傷；由于腦組織在顱腔內呈直線或旋轉運動造成的腦損傷。開放性腦損傷分火器傷與非火器傷火器傷道形狀分類1.切線傷2.盲管傷3.顱內反跳傷4.顱外反跳傷5.貫通傷腦損傷機制顱骨變形，骨折致腦損傷：外力引起凹陷骨折直接刺傷腦組織。顱骨變形使顱內壓急驟升高和降低，造成腦損傷。腦組織在顱腔內運動：直線和旋轉運動。直線運動：加速或減速運動，使腦組織受到壓迫、牽張、滑動或負壓吸附而損傷。腦損傷發(fā)生在暴力著力點處為沖擊傷，減速性損傷中在暴力著力點對側發(fā)生的腦損傷為對沖傷。旋轉運動：頭部旋轉時，高低不平的顱底、具有銳利游離緣的大腦鐮和小腦幕，使腦組織受摩擦、牽扯、扭曲、碰撞、切割而損傷，同時腦組織內不同結構間也會產(chǎn)生剪切應力而損傷。胸部擠壓傷→胸內壓↑，上腔靜脈血流逆流入顱，腦淤血水腫、點狀出血、小血管破裂。受傷機制直接暴力：加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷間接暴力：揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷胸部擠壓傷加速性損傷運動著的物體撞擊于靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷。如棍棒或石塊擊傷減速性損傷運動著的頭部碰到靜止的物體而致傷。除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對側形成對沖傷，如墜落和跌倒。減速運動腦損傷粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷揮鞭性損傷當外力作用于軀體某部使之急驟加速運動而頭部商處于相對靜止狀態(tài)。如揮鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸邊界處。胸內壓增高所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。腦損傷的好發(fā)部位前額受力所致的額顳葉傷灶顳部受力所致的對側顳葉傷灶枕部受力所致的額顳葉傷灶枕部受力所致的額顳葉傷灶頂蓋部受力所致的顳枕部葉內側傷灶腦震蕩（cerebralconcussion)腦震蕩為外傷引起的短暫的腦功能障礙。外傷史。無肉眼可見的病理改變。短暫意識障礙，傷后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遺忘retroadeamnesia。可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。NS無陽性體征。CSF無紅細胞、CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。臥床休息、對癥止痛，禁用嗎啡、杜冷丁。腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration)軟腦膜保持完整為腦挫傷。軟腦膜、血管、腦組織同時破裂為腦裂傷。同時存在為腦挫裂傷。病理：可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。肉眼可見點片狀出血，伴外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷→血管源性腦水腫→細胞毒性腦水腫。傷后3-7天出現(xiàn)外傷性腦水腫，3-4天為高峰→顱內壓增高或腦疝。后期星形細胞增生形成疤痕或囊腫，與腦膜粘連，成為外傷性癲癇灶。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連，形成外傷性腦積水。較重的腦挫裂傷后數(shù)周，多有外傷性腦萎縮。腦挫裂傷病理腦組織有實質性損傷表現(xiàn)點片狀出血、水腫和壞死腦皮質和軟腦膜仍保持連續(xù)為腦挫傷腦實質和軟腦膜斷裂即為腦裂傷臨床表現(xiàn)意識障礙＞30min，嚴重者持續(xù)長期昏迷。顱高壓癥狀：如頭痛、噴射性嘔吐。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦膜刺激征。局灶癥狀體征：如失語、錐體束征、機體抽搐、偏癱。腦疝：意識障啊、偏癱、瞳孔散大、錐體束征陽性。腦干損傷：持久昏迷、生命體征極度紊亂。兩側瞳孔時大時小，眼球斜外、凝視，兩側錐體束征陽性，四肢肌張力增高呈去大腦強直。延髓損傷：嚴重的呼吸，循環(huán)障礙。下丘腦損傷：昏迷。高熱或低溫，可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質紊亂。彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury)外力使腦扭曲變形，腦內產(chǎn)生剪刀力或牽引作用，造成腦白質廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼骶體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結構該變。主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長時間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質與髓質交界處、胼骶體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率。原發(fā)性腦干損傷與彌漫性腦損傷難區(qū)別彌漫性軸索損傷腦挫裂傷輔助檢查腦脊液：壓力增高，有紅細胞。乳酸、蛋白和乙酰膽堿等增高。CT、MRI是主要診斷手段，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍、腦水腫程度。有無腦室受壓和中線結構移位。腦挫裂傷治療非手術為主一般治療：靜臥、休息，頭高15-30°側臥。保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。營養(yǎng)支持?？垢腥尽ΠY。嚴密觀察病情：意識、瞳孔、生命體征。防止腦水腫：脫水、激素、過度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。促進腦功能恢復：神經(jīng)營養(yǎng)藥。手術治療：腦減壓術、顱內血腫清除術。繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內水腫腦水腫過多的液體積聚在腦細胞內、外，引起腦容積的增大傷后24-72h為高峰，持續(xù)3-4周腦水腫原因水腫類型有血管源性水腫、細胞毒性水腫、滲透壓性水腫和間質性水腫各型多混合存在，以前兩種多見診斷病史臨床表現(xiàn)：顱內壓增高輔助檢查：CT和MRI治療輕型局灶性腦挫裂傷，治療同腦震蕩。嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化。注意及時糾正休克和治療其他合并性多發(fā)損傷顱內壓增高治療手術治療：重型腦挫裂傷繼發(fā)腦水腫出現(xiàn)腦疝者，應盡早行開顱手術清除破碎腦組織，注意兼行腦內外減壓術。顱內水腫（intracranialhematoma)最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷血腫直接壓迫腦組織血腫→顱高壓→腦疝早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后顱內血腫按解剖部位分：硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫多發(fā)性血腫按血腫形成時間分：特急性血腫＜3h急性血腫＜3d亞急性血腫＜3w慢性血腫＞3w硬腦膜外血腫（epiduralhematoma,EDH)硬腦膜外血腫暴力作用部位，顱蓋骨折（90%）所致。出血來源：腦膜中動脈、靜脈竇，板障靜脈或導血管。多見于顳部。表現(xiàn)與診斷：受傷當時有短暫的意識障礙，隨即清醒或好轉，繼之因顱內出血而急性顱內壓增高并進行性加重，出現(xiàn)再次昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為”中間清醒期“，3-12h。幕上血腫＞20ml、幕下＞10ml→顱高壓→腦疝。CT檢查有雙凸鏡或弓形密度增高影。硬腦膜外血腫出血來源腦膜中動脈主干及其附近腦膜中動脈前支腦膜中動脈后支上矢狀竇橫竇腦膜中靜脈板障靜脈腦膜前動脈硬膜外血腫

硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間分類急性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫硬腦膜下血腫顱內血腫中最常見急性硬腦膜下血腫血腫多位于額顳部，多為對沖傷引起，出血來源為腦皮層血管出血，橋V及V竇損傷出血。意識障礙嚴重，原發(fā)昏迷時間長，中間清醒期不明顯，一般表現(xiàn)為持續(xù)性昏迷或意識障啊程度進行性加重。CT見新月形或半月形高密度影。多需手術治療。死亡率高（20-30%），預后較差。硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫好發(fā)于50歲以上老人，有或無輕微外傷。出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關。出血緩慢→慢性顱內壓增高癥狀。智力下降、記憶力減退、精神失常。CT是主要診斷方法顱骨鉆孔沖洗術，術后引流48-72小時。慢性硬腦膜下血腫腦內血腫（intracerebralhematoma,ICH)淺部血腫：出血來自腦挫裂傷灶，伴顱骨凹陷性骨折。好發(fā)于額葉和顳葉。深部血腫：老年人，白質深部血腫，腦表面無明顯挫傷。腦室內出血與血腫：出血者遠較血腫形成者多見。出血來源：腦室鄰近的腦內血腫破入腦室內；外傷時腦室瞬間擴張造成室管膜下靜脈撕裂出血。急性腦內血腫腦室內出血開放性顱腦損傷致傷原因非火器性傷火器性傷臨床特點傷道復雜、病情危重顱內血腫發(fā)生率高40%-50%出血性休克多8-18%合并傷多50%感染率、傷殘率高20%清創(chuàng)原則盡早進行，爭取6h內清創(chuàng)傷后3日內，無明顯感染，仍可徹底清創(chuàng)開放性顱腦損傷顱腦外傷并發(fā)癥及后遺癥外傷性頸內動脈海綿竇瘺外傷性動脈性鼻出血腦膨出腦膿腫外傷性癲癇顱骨骨髓炎顱骨缺損顱腦傷后綜合征外傷后顱內低壓綜合征顱腦損傷患者的現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢：病人側臥、頭后仰托下頜：手法或吸引器清除口鼻咽嘔吐物或血塊；吸氧；放置口咽通氣管、氣管插管、氣管切開；禁用嗎啡。妥善處理傷口：頭皮損傷加壓包扎；開放性顱腦損傷應剪短頭發(fā)，消毒時酒精勿入傷口；傷口不沖洗、不用藥；外露腦組織周圍消毒紗布卷保護，外加干紗布包扎，避免受壓。保護插入爐腔內的致傷物不可拔出，應手術清創(chuàng)取出?？垢腥?、TAT。防治休克：一旦休克應查明有無顱外合并傷，如多發(fā)骨折、內臟破裂。病人應平臥、保暖、吸氧、擴容。心肺復蘇顱內壓監(jiān)