疑難病例討論

科室：心血管科討論時(shí)間：2013年10月30號(hào)主持人：伍丹責(zé)任護(hù)士：劉蓉參加人員：護(hù)理部、各科護(hù)士長、護(hù)士長助理、主管護(hù)師、心血管科心血管科疑難病例討論病歷匯報(bào)：基本資料：患者殷惠如，女，90歲，住院號(hào)：17507，因“心累、心慌、胸悶1+月?！庇?013年10月24日17時(shí)由門診以“冠心病”收入我科。其病史特點(diǎn)如下：患者于入院前1+月無明顯誘因開始出現(xiàn)心累、心慌、胸悶，心前區(qū)壓榨感，動(dòng)輒加重，雙下肢明顯水腫，稍感頭昏，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰等，未予重視，未就醫(yī)及服藥，上訴癥狀無自行緩解，并逐漸加重，今日為求治療到我院就診。心血管科疑難病例討論病歷匯報(bào)：既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高20+年，最高血壓150/？mmHg，一直服用“羅布麻片”控制血壓，未監(jiān)測(cè)血壓，平素時(shí)有頭昏。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。心血管科疑難病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查肝功：總蛋白58.2g/l，球蛋白19.40g/l。肝功：膽堿酯酶2946U/L。腎功：尿素氮16.00mmol/l，肌酐116umol/l，尿酸440umol/l，胱抑素C1.81mg/l，內(nèi)生肌酐清除率42.5ml/min。心肌酶譜：乳酸脫氫酶286U/L，羥丁酸脫氫酶216U/L。BNP1152.8。血常規(guī)：GPR％88.8％、LYM％8.9％、PLT83×1012/L。心血管科疑難病例討論實(shí)驗(yàn)室檢查心臟彩超：雙房、右室增大，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈內(nèi)徑稍增寬、室間隔增厚；左室壁心尖部圓鈍、運(yùn)動(dòng)減弱；二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣中量返流，三尖瓣中-大量返流，左室收縮、舒張功能均減低。血脂、甲功、大便常規(guī)、小便常規(guī)未見明顯異常。心血管科疑難病例討論病歷匯報(bào)：中醫(yī)診斷：胸痹

心血瘀阻西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟長大心房纖顫

3級(jí)心功

2、高血壓病3級(jí)極高危心血管科疑難病例討論病情介紹入院查體：體溫：36.4℃脈搏：126次/分呼吸：20次/分血壓：142/110mmHg患者入院時(shí)神志清楚，精神欠佳，輪椅推入病房，呼吸均勻，語音清晰，口腔無異味，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈象結(jié)、代。心血管科疑難病例討論病情介紹隨機(jī)指尖血糖：82.mmol/l。心電圖：快速型心房纖顫。心血管科疑難病例討論病情介紹1、入院后立即給予持續(xù)氧氣吸入，遵醫(yī)囑下病重，監(jiān)測(cè)血壓Bid，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)。2、完善血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、肝功、血脂、心肌酶、腦鈉肽等檢查。心血管科疑難病例討論病情介紹3、中醫(yī)治療以血府逐瘀湯加減以活血化瘀、通絡(luò)止痛，

一日一劑，水煎500ml，分三次口服4、中成藥靜滴血栓通活血化瘀，改善循環(huán)。5、西藥以環(huán)磷腺苷葡胺針靜滴營養(yǎng)心肌細(xì)胞，口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成，瑞舒伐他汀穩(wěn)定斑塊，坎地沙坦酯膠囊控制血壓等對(duì)癥治療。中醫(yī)調(diào)護(hù)：慎調(diào)攝、調(diào)情志、御風(fēng)寒。心血管科疑難病例討論

護(hù)理診斷、護(hù)理措施1、水腫：與長期臥床及冠心病引起的心理衰竭有關(guān)。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持環(huán)境安靜，按摩雙下肢。2、活動(dòng)無耐力：與心絞痛的發(fā)作影響活動(dòng)有關(guān)。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持環(huán)境安靜。3心血管科疑難病例討論護(hù)理診斷、護(hù)理措施3、偶有心絞痛發(fā)作：與心肌缺血相關(guān)。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，舌下含服硝酸甘油，觀察藥物的不良反應(yīng)。消除不良情緒，避免各種誘因，加強(qiáng)生活及飲食護(hù)理，加強(qiáng)巡視。4、心律失常：與心肌病變相關(guān)。護(hù)理措施：加強(qiáng)巡視，給予相關(guān)健康指導(dǎo)，加強(qiáng)飲食及生活護(hù)理，藥物治療，觀察藥物不良反應(yīng)。心血管科疑難病例討論護(hù)理診斷、護(hù)理措施5、失眠：與對(duì)此病相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，講解冠心病的易患因素及控制方法。心血管科疑難病例討論護(hù)理計(jì)劃1、協(xié)助完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。2、嚴(yán)密觀察病情：密切觀察病情變化，觀察下肢水腫及血液循環(huán)等。定時(shí)測(cè)量生命體征，注意觀察心率、心律、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及用藥后是否好轉(zhuǎn)。如有加重，立即報(bào)告醫(yī)生。3、相應(yīng)健康指導(dǎo)：疼痛發(fā)作時(shí)絕對(duì)臥床休息，給予藥物治療并觀察用藥反應(yīng)（頭痛、頭脹、面紅、頭昏等血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，對(duì)藥物敏感者易發(fā)生直立性低血壓）飲食指導(dǎo)、功能鍛煉等。心血管科疑難病例討論護(hù)理評(píng)價(jià)經(jīng)以上護(hù)理措施后患者病情較前好轉(zhuǎn)，能平臥休息，訴稍活動(dòng)無心累、心慌，無咳嗽、咯痰，精神較前好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，食納仍較差，進(jìn)食后自覺上腹脹滿不適，大小便正常，雙下肢