室性心律失常中國(guó)專家共識(shí)解讀室性心律失常的臨床分類室性心律失常的心電圖分類室性早搏的流行病學(xué)無(wú)論是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病,室早均非常常見(jiàn)。在普通人群中,其發(fā)病率約為1%~4%。一項(xiàng)針對(duì)普通人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn),通過(guò)24h或48h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)則高40%~75%。室早的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐步增加,在<11歲的兒童中,其發(fā)病率<1%,而在>75歲的人群中,其發(fā)病率高達(dá)69%。室早發(fā)生有晝夜節(jié)律變化,大部分人在日間交感神經(jīng)興奮性較高的時(shí)間增多,亦有部分人群在夜間多發(fā)。室早病因和機(jī)制室早的本質(zhì)是心室肌的提前除極,任何可導(dǎo)致心室肌提前除極的因素均可成為室早的病因室早發(fā)生機(jī)制包括自律性異常、觸發(fā)活動(dòng)和折返三大類。各種原因?qū)е滦氖壹‘惓５淖月尚栽龈?早期(動(dòng)作電位3相末)或晚期(動(dòng)作電位4相)后除極引起的觸發(fā)活動(dòng),以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的癥狀包括心悸、胸悶、心跳停搏感。部分室早可導(dǎo)致心輸出量下降及重要臟器血流灌注不足,由此引發(fā)乏力、氣促、出汗、頭暈、黑矇,甚至誘發(fā)心絞痛發(fā)作。診斷、預(yù)后評(píng)估和危險(xiǎn)分層主要依賴12導(dǎo)聯(lián)普通心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖形態(tài)對(duì)于判斷室早起源部位是不可缺少動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于判斷室早的總數(shù)、不同時(shí)間的分布情況、與自主神經(jīng)張力變化的關(guān)聯(lián)以及是否有多種形態(tài)具有重要價(jià)值。盡管一項(xiàng)meta分析顯示頻發(fā)室早增加無(wú)明顯結(jié)構(gòu)性心臟病患者的不良事件風(fēng)險(xiǎn),但在其納入的研究中僅有一項(xiàng)使用了超聲心動(dòng)圖來(lái)排除結(jié)構(gòu)性心臟病對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.35的充血性心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)患者,頻發(fā)室早不僅無(wú)法預(yù)測(cè)猝死,而且對(duì)預(yù)后判斷也沒(méi)有價(jià)值室早性心肌病診斷：由持續(xù)、頻發(fā)室早引起患者心臟擴(kuò)大及心功能下降,室早根除后心功能改善,心臟擴(kuò)大逆轉(zhuǎn),排除其他原因與其它類型的心肌病,可診斷為室早性心肌病對(duì)于此類患者推薦應(yīng)用導(dǎo)管消融根除室早主流觀點(diǎn)認(rèn)為室早負(fù)荷占總心搏數(shù)的15%~25%以上與左室收縮功能受損有關(guān),但也有觀點(diǎn)認(rèn)為室早負(fù)荷>10%即可導(dǎo)致左室收縮功能不全。然而,室早也有可能是隱匿的心肌病引起的診斷評(píng)估方法確定是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)影像學(xué)檢查結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者的治療指征對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者,癥狀成為是否考慮治療的主要根據(jù)。對(duì)于左心功能受損的患者,即使存在明顯的心肌瘢痕,消除高負(fù)荷室早(>10%)后左室功能也會(huì)明顯改善。對(duì)于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者,導(dǎo)管消融有助于提高療效。藥物治療對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病且癥狀輕微的室早患者,可考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑,但療效有限,僅有10%~15%的患者室早抑制>90%,與安慰劑相比并無(wú)差異。值得注意的是,鈣拮抗劑的應(yīng)用證據(jù)少于β受體阻滯劑,并且這些藥物本身有可能會(huì)引起明顯的癥狀。膜活性抗心律失常藥可能更有效,但在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者中應(yīng)用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比并不清楚。盡管這些藥物可以顯著改善癥狀明顯患者的不適感,但除胺碘酮外,這類藥物可能會(huì)增加合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者的死亡率,治療前應(yīng)當(dāng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的評(píng)估。近年來(lái),中藥治療室性心律失常取得了一定進(jìn)展。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示,參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合常規(guī)抗心律失常藥物可以更為有效的減少室早發(fā)作。相關(guān)的隨機(jī)、雙盲的多中心臨床研究結(jié)果表明,無(wú)論是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病,與美心律或安慰劑相比,參松養(yǎng)心膠囊都可以顯著降低室早數(shù)室早的導(dǎo)管消融治療經(jīng)保守治療癥狀仍然明顯或高負(fù)荷室早伴左室收縮功能下降的高選擇患者,建議導(dǎo)管消融。值得指出的是,在我國(guó),存在著部分無(wú)癥狀患者,出于升學(xué)、就業(yè)或妊娠等原因而要求導(dǎo)管消融的情況。理想的消融目標(biāo)是徹底消除室早,但即使部分消除室早也可能顯著改善左室收縮功能消融成功率與室早的起源部位高度相關(guān),冠狀靜脈和心外膜起源室早的消融成功率低于其他部位。多形性室早或術(shù)中不能誘發(fā)的臨床室早可能會(huì)降低導(dǎo)管消融的成功率室早的診治流程室早的專家建議和推薦非持續(xù)性室速(NSVT)流行病學(xué)特征：NSVT是臨床上常見(jiàn)的無(wú)癥狀性心律失常。與室早類似,NSVT是結(jié)構(gòu)性心臟病與無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的常見(jiàn)表現(xiàn),也可見(jiàn)于表面上健康的人群。在伴有心悸癥狀的所有患者中,約有6%為NSVT在結(jié)構(gòu)性心臟病患者中,NSVT是持續(xù)性室速或心臟性猝死危險(xiǎn)性增加的信號(hào)。NSVT的臨床意義取決于潛在的心臟病或所患的結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT的臨床診治NSVT預(yù)后評(píng)估NSVT危險(xiǎn)分層心臟結(jié)構(gòu)正常的NSVT運(yùn)動(dòng)相關(guān)的NSVT十分常見(jiàn),如果發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期則提示預(yù)后較差。對(duì)于多形性NSVT,無(wú)論患者有或無(wú)癥狀均需要全面評(píng)估,并應(yīng)仔細(xì)檢測(cè)是否伴有冠脈缺血存在。CPVT是以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)NSVT為表現(xiàn)的遺傳性心律失常,典型特征為交感神經(jīng)興奮和運(yùn)動(dòng)觸發(fā)的多形性或雙向性室速(通常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)心率為120~130次/分水平時(shí)),這種心律失?？蓪?dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVTNSVT在缺血性心臟病患者中十分常見(jiàn),30%~80%的患者長(zhǎng)時(shí)程心電圖監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性NSVT。發(fā)生在心梗后48h或更長(zhǎng)時(shí)間的NSVT，即使為無(wú)癥狀性NSVT，也會(huì)增加死亡率和致殘率。對(duì)于非缺血性DCM患者,NSVT對(duì)于預(yù)后的影響尚不明確,目前尚無(wú)相關(guān)研究提供針對(duì)這類人群的明確治療意見(jiàn)。有研究結(jié)果表明,在植入ICD的患者中,NSVT與電擊頻率和全因死亡率的增加有關(guān)。對(duì)于這部分患者,延長(zhǎng)室速的診斷時(shí)間和提高室顫?rùn)z測(cè)頻率十分重要。NSVT診治的專家建議和推薦無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT評(píng)價(jià)與治療策略結(jié)構(gòu)性心臟病NSVT評(píng)價(jià)與治療策略持續(xù)性單形性室速(SMVT)SMVT大多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者,但也可見(jiàn)于目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)的心臟病患者(約有10%的SMVT)，后者稱之為特發(fā)性室速(IVT)。IVT包括多種類型如腺苷敏感性室速和分支性室速等，約60%-80%的IVT起源于右室，其中大多數(shù)為右室流出道起源，右室流出道室速占所有室速的10%左右。分支型室速主要見(jiàn)于15~40歲的男性患者(60%~80%),占臨床IVT的10%~15%。IVT分類①分支型或維拉帕米敏感性室速;②流出道室速;③流入道(二尖瓣環(huán)、三尖瓣起源)室速;④乳頭肌起源室速;⑤冠狀靜脈系統(tǒng)起源室速(包括起源于心大靜脈遠(yuǎn)端及前室間溝靜脈室速)。結(jié)構(gòu)性心臟病SMVTSMVT通常為某種結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床表現(xiàn)之一多數(shù)為穩(wěn)定折返環(huán)路引起,心肌纖維化或脂肪纖維化后形成的疤痕區(qū)域?yàn)橹滦穆墒С；|(zhì)。持續(xù)性單形性室速診斷病史和體格檢查詳細(xì)的病史詢問(wèn)，特別在以下幾個(gè)方面:①是否有提示室性心律失常發(fā)作的三大常見(jiàn)癥狀,即心悸、近似暈厥或暈厥;②是否有提示合并結(jié)構(gòu)性心臟病的某些癥狀,特別是胸痛、呼吸困難等;③詳盡的用藥史(包括藥物劑量);④有無(wú)SCD家族史。提供室性心律失常的診斷線索心電圖心臟成像信號(hào)平均心電圖檢查結(jié)果呈陰性與較好的預(yù)后相關(guān),但是其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值不大。陽(yáng)性檢查結(jié)果可以作為診斷ARVC的一個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn),因此信號(hào)平均心電圖可能最適用于識(shí)別此類疾病有創(chuàng)心臟電生理檢查心肌缺血檢查SMVT預(yù)后評(píng)估及危險(xiǎn)分層特發(fā)性SMVT對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者,SMVT通常預(yù)后較好。IVT患者的臨床病程也可以是惡性的,通常與伴有極快的頻率或短聯(lián)律間期有關(guān),但較為罕見(jiàn)。結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT絕大多數(shù)接受治療的SMVT患者伴有明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病,以缺血性心臟病最為常見(jiàn),在接受ICD或?qū)Ч芟谥委煹牟∪酥姓?4%~59%。SMVT與心功能不全患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)但對(duì)心功能正?；颊叩乃劳鲲L(fēng)險(xiǎn)有何影響尚未明確SMVT診治流程圖SMVT的專家建議和推薦持續(xù)性多形性室速和室顫多形性室速或室顫的電生理機(jī)制主要為折返室顫的發(fā)生需要觸發(fā)因素和維持基質(zhì)。無(wú)論是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病,室顫易被反復(fù)出現(xiàn)、聯(lián)律間期較短、形態(tài)固定的室早誘發(fā)。觸發(fā)室顫的室早最常見(jiàn)于浦肯野纖維和右室流出道,與觸發(fā)活動(dòng)尤其是早后除極有關(guān)持續(xù)性多形性室速/室顫診治流程圖ACLS=高級(jí)心血管生命支持;ACS=急性冠脈綜合征;WCD=可穿戴式心臟除顫器;SHD=結(jié)構(gòu)性心臟病無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者可能發(fā)生多形性室速/室顫的原因與治療措施結(jié)構(gòu)性心臟病患者多形性室速/室顫的治療措施多形性室速/室顫的導(dǎo)管消融治療反復(fù)