故意傷害派出所調(diào)解協(xié)議書(shū)合同編號(hào)：__________甲方（傷者）：【完整姓名】性別：【男】/【女】年齡：【】歲身份證號(hào)：【】住址：【】乙方（加害者）：【完整姓名】性別：【男】/【女】年齡：【】歲身份證號(hào)：【】住址：【】鑒于甲方與乙方因瑣事發(fā)生糾紛，致甲方受傷，為避免糾紛擴(kuò)大，經(jīng)雙方自愿，共同向貴派出所申請(qǐng)調(diào)解，特訂立本調(diào)解協(xié)議書(shū)。一、甲乙雙方確認(rèn)，甲方的傷害是由乙方造成的，乙方應(yīng)對(duì)甲方的傷害承擔(dān)全部責(zé)任。二、乙方應(yīng)于【】年【】月【】日前，一次性向甲方支付賠償金人民幣【】元整（大寫(xiě)：【】元整），用于甲方治療傷害及彌補(bǔ)相關(guān)損失。三、乙方支付賠償金后，甲乙雙方互不追究對(duì)方任何法律責(zé)任，自愿放棄就此事向人民法院提起訴訟的權(quán)利。四、甲乙雙方應(yīng)自覺(jué)履行本調(diào)解協(xié)議書(shū)的約定，如一方違約，另一方有權(quán)向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決。五、本調(diào)解協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。甲方（傷者）：乙方（加害者）：【簽訂日期：【】年【】月【】日】附件：1.甲方受傷治療的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)2.乙方身份證明文件3.其他與本案有關(guān)的證據(jù)材料一、附件列表：1.甲方受傷治療的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)2.乙方身份證明文件3.甲方完整身份證明文件4.乙方賠償金支付憑證5.雙方簽字或蓋章的調(diào)解協(xié)議書(shū)正本6.與本案有關(guān)的其它證據(jù)材料二、違約行為及認(rèn)定：1.乙方未按約定的期限和金額支付賠償金：乙方未在協(xié)議規(guī)定的期限內(nèi)支付賠償金，或支付的賠償金金額不足。2.乙方未履行協(xié)議約定的其他義務(wù)：乙方未按照協(xié)議約定履行其應(yīng)承擔(dān)的其他義務(wù)。3.甲方未放棄向法院提起訴訟的權(quán)利：甲方在簽訂協(xié)議后，又向法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決。三、法律名詞及解釋：1.故意傷害：指故意實(shí)施傷害他人身體的行為。2.賠償金：指因乙方故意傷害行為給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失，乙方應(yīng)支付給甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。3.調(diào)解協(xié)議書(shū)：指甲乙雙方在派出所調(diào)解下，自愿達(dá)成的關(guān)于解決糾紛的書(shū)面協(xié)議。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：1.乙方拖延支付賠償金：解決方案：甲方可以依據(jù)協(xié)議條款，向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決乙方支付賠償金。2.乙方支付的賠償金不足：解決方案：甲方可以依據(jù)協(xié)議條款，向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決乙方補(bǔ)足賠償金。3.甲方未放棄向法院提起訴訟的權(quán)利：解決方案：乙方可依據(jù)協(xié)議條款，向人民法院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判決甲方履行協(xié)議約定的義務(wù)。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲乙雙方因瑣事發(fā)生糾紛，致甲方受傷。2.甲乙雙方自愿共同向派出所申請(qǐng)調(diào)解。3.甲