PAGEPAGE1護(hù)理部院感控制監(jiān)督檢查制度第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院感染（以下簡(jiǎn)稱院感）控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。第二條護(hù)理部院感控制監(jiān)督檢查制度適用于全院各護(hù)理單元、護(hù)理人員和與護(hù)理工作相關(guān)的醫(yī)技、后勤等部門。第三條護(hù)理部負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)全院院感控制工作，確保院感控制各項(xiàng)措施落實(shí)到位。第二章監(jiān)督檢查內(nèi)容第四條院感控制宣傳教育（一）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)院感控制相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和知識(shí)技能，提高院感控制意識(shí)。（二）各護(hù)理單元應(yīng)定期開(kāi)展院感控制知識(shí)培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握院感控制的基本知識(shí)和技能。第五條院感控制組織管理（一）護(hù)理部應(yīng)建立健全院感控制組織架構(gòu)，明確各級(jí)職責(zé)，制定院感控制工作計(jì)劃。（二）各護(hù)理單元應(yīng)設(shè)立院感控制兼職人員，負(fù)責(zé)本單元院感控制工作的具體實(shí)施。第六條院感控制監(jiān)測(cè)與報(bào)告（一）護(hù)理部應(yīng)建立健全院感監(jiān)測(cè)制度，對(duì)院感發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、分析、反饋和改進(jìn)。（二）各護(hù)理單元應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院感監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)院感病例及時(shí)報(bào)告，確保信息暢通。第七條院感控制措施落實(shí)（一）護(hù)理部應(yīng)制定院感控制措施，包括手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等。（二）各護(hù)理單元應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施，確?；颊甙踩?。第八條院感控制質(zhì)量管理（一）護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)各護(hù)理單元院感控制工作進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）各護(hù)理單元應(yīng)開(kāi)展院感控制質(zhì)量自查，持續(xù)改進(jìn)院感控制工作。第三章監(jiān)督檢查方式與頻次第九條護(hù)理部采取定期與不定期相結(jié)合的方式，對(duì)各護(hù)理單元院感控制工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十條定期檢查包括每月至少一次的全院性院感控制質(zhì)量檢查，每季度至少一次的院感控制工作總結(jié)會(huì)議。第十一條不定期檢查包括院感控制專項(xiàng)檢查、院感病例調(diào)查、院感控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。第十二條護(hù)理部可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整監(jiān)督檢查頻次，確保院感控制工作落實(shí)到位。第四章考核與獎(jiǎng)懲第十三條護(hù)理部應(yīng)建立健全院感控制考核制度，對(duì)各護(hù)理單元院感控制工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。第十四條護(hù)理部對(duì)院感控制工作表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)理單元和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。第十五條對(duì)院感控制工作不力，導(dǎo)致院感事件發(fā)生的護(hù)理單元和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予處理。第五章附則第十六條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。第十七條本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。通過(guò)以上護(hù)理部院感控制監(jiān)督檢查制度，可以確保醫(yī)院院感控制工作的規(guī)范化、制度化，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。各護(hù)理單元應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行本制度，共同為醫(yī)院院感控制工作貢獻(xiàn)力量。重點(diǎn)關(guān)注的細(xì)節(jié)：院感控制措施落實(shí)院感控制措施是防止醫(yī)院感染發(fā)生和傳播的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要重點(diǎn)關(guān)注。以下對(duì)院感控制措施的落實(shí)進(jìn)行詳細(xì)補(bǔ)充和說(shuō)明。一、手衛(wèi)生手衛(wèi)生是院感控制的基礎(chǔ)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，包括以下內(nèi)容：1.洗手指征：接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后、接觸患者周圍環(huán)境及物品后等。2.洗手方法：使用流動(dòng)水、肥皂徹底清洗雙手，遵循六步洗手法，洗手時(shí)間不少于15秒。3.手消毒劑：在沒(méi)有流動(dòng)水的情況下，可以使用含酒精的手消毒劑進(jìn)行手消毒。4.手衛(wèi)生設(shè)施：醫(yī)院應(yīng)配備充足的手衛(wèi)生設(shè)施，如洗手池、肥皂、干手紙、手消毒劑等。二、無(wú)菌操作無(wú)菌操作是防止病原微生物傳播的重要手段，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，包括以下內(nèi)容：1.無(wú)菌觀念：樹立無(wú)菌觀念，明確無(wú)菌區(qū)域，避免無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品接觸。2.無(wú)菌物品管理：無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清晰，過(guò)期或受潮的無(wú)菌物品不得使用。3.無(wú)菌操作技術(shù)：進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，如靜脈穿刺、導(dǎo)尿、換藥等。4.無(wú)菌器械處理：使用后的無(wú)菌器械應(yīng)進(jìn)行徹底清洗、消毒或滅菌處理，確保下一次使用時(shí)的安全性。三、消毒隔離消毒隔離是切斷病原微生物傳播途徑的重要措施，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，包括以下內(nèi)容：1.環(huán)境消毒：定期對(duì)病室、治療室、處置室等環(huán)境進(jìn)行清潔消毒，如地面、床欄、桌椅等。2.物品消毒：對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械、器具、物品進(jìn)行徹底清洗、消毒或滅菌處理。3.空氣消毒：定期進(jìn)行空氣消毒，如通風(fēng)換氣、紫外線照射等。4.隔離措施：對(duì)傳染病患者實(shí)施隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。四、醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物管理是防止病原微生物傳播的重要環(huán)節(jié)，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，包括以下內(nèi)容：1.分類收集：按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療廢物分類收集，如感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物等。2.存儲(chǔ)運(yùn)輸：醫(yī)療廢物應(yīng)存放于專用容器內(nèi)，標(biāo)識(shí)清晰，確保容器密閉、完好，防止泄露、散發(fā)異味。3.處理方式：醫(yī)療廢物應(yīng)交由有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中處理，確保無(wú)害化處理。五、培訓(xùn)與考核1.護(hù)理部應(yīng)定期組織院感控制知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員院感控制意識(shí)和能力。2.各護(hù)理單元應(yīng)開(kāi)展院感控制知識(shí)培訓(xùn)，確保護(hù)理人員掌握院感控制的基本知識(shí)和技能。3.護(hù)理部應(yīng)對(duì)護(hù)理人員院感控制知識(shí)進(jìn)行考核，確保培訓(xùn)效果。通過(guò)以上對(duì)院感控制措施的詳細(xì)補(bǔ)充和說(shuō)明，可以看出，院感控制措施的落實(shí)是確保醫(yī)院感染得到有效預(yù)防和控制的關(guān)鍵。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)院感控制措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。同時(shí)，護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)院感控制措施的監(jiān)督檢查，確保措施落實(shí)到位。在實(shí)際工作中，還需根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和院感控制要求，不斷調(diào)整和完善院感控制措施，以應(yīng)對(duì)不斷變化的院感防控形勢(shì)。六、個(gè)人防護(hù)個(gè)人防護(hù)是保護(hù)護(hù)理人員不受感染的重要措施，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)不同暴露風(fēng)險(xiǎn)選擇適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)用品，包括：1.手套：在進(jìn)行接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等操作時(shí)，應(yīng)佩戴手套。手套使用后應(yīng)立即脫掉，并進(jìn)行手衛(wèi)生。2.口罩：在執(zhí)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰、氣管插管等）或在流感季節(jié)等呼吸道傳染病高發(fā)期間，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩。3.護(hù)目鏡或面屏：在進(jìn)行可能發(fā)生飛濺的操作（如口腔科操作、氣管切開(kāi)等）時(shí)，應(yīng)佩戴護(hù)目鏡或面屏，以保護(hù)眼睛和面部。4.隔離衣：在接觸患者時(shí)，如果可能接觸到大量的血液、體液、分泌物、排泄物等，應(yīng)穿隔離衣。5.防護(hù)服：在處理高度感染性的患者（如埃博拉病毒感染患者）時(shí)，應(yīng)穿防護(hù)服。七、患者教育患者及其家屬的院感控制知識(shí)教育也是院感控制的重要組成部分，護(hù)理人員應(yīng)：1.向患者及其家屬解釋院感控制的重要性，提高他們的認(rèn)知和依從性。2.指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行手衛(wèi)生，特別是在接觸患者前后。3.教育患者及其家屬正確使用個(gè)人防護(hù)用品，如口罩、手套等。4.解釋隔離措施的原因和必要性，確保患者及其家屬理解和配合。八、持續(xù)改進(jìn)院感控制是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，護(hù)理部應(yīng)：1.定期收集和分析院感控制相關(guān)的數(shù)據(jù)和反饋，識(shí)別問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果和反饋，及時(shí)調(diào)整院感控制策略和措施。3.開(kāi)展院感控制質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，如降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率等。4.鼓勵(lì)護(hù)理人員參與院感控制改進(jìn)活動(dòng)，提出建議和改進(jìn)措施。九、應(yīng)急處理院感控制應(yīng)急預(yù)案的制定和執(zhí)行是應(yīng)對(duì)突發(fā)院感事件的關(guān)鍵，護(hù)理部應(yīng)：1.制定院感控制應(yīng)急預(yù)案，包括疑似或確診院感病例的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、隔離、治療和轉(zhuǎn)診流程。2.定期培訓(xùn)和演練應(yīng)急預(yù)案，確保護(hù)理人員熟悉應(yīng)急處理流程。3.在發(fā)生院感事件時(shí)，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行有效處置。4.